产科麻醉安全 .ppt

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1、产科麻醉与安全问题产科麻醉与安全问题武汉大学中南医院 王焱林产妇是病人吗？n n血容量血容量 +35%+35%n n氧耗量氧耗量 +20 to+50%+20 to+50%n n分钟通气量分钟通气量 +50%+50%n n胃内容物返流误吸危险性增加胃内容物返流误吸危险性增加n n硬膜外或蛛网膜下腔麻醉局麻硬膜外或蛛网膜下腔麻醉局麻药剂量减少药剂量减少30 to 50%30 to 50%n n子宫收缩减少血流子宫收缩减少血流产科麻醉的历史产科麻醉的历史uu自自从从18471847年年1 1月月1919日日，James James Y.Y.Simpson Simpson 医医生生成成功功地地为为一一

2、名名有有骨骨盆盆畸畸形形的的产产妇妇进进行行了了分分娩娩镇镇痛痛以以来来，产科麻醉已走过了产科麻醉已走过了160160多年的历史多年的历史uu产产科科麻麻醉醉虽虽然然可可以以缓缓解解伴伴随随着着分分娩娩而而产产生生的的疼疼痛痛，但但同同时时也也带带来来了了与与产产科科麻麻醉醉相相关关的的并并发发症症，不不仅仅给给患患者者带带来来短短期期或或长长期期的的痛痛苦苦，还还可可造造成成孕孕产产妇妇和和新新生儿的死亡生儿的死亡 u产科麻醉在美国被认为是一个高高风风险险和和高高法法律律诉诉讼讼的专业 Ross BK.ASA closed claims in obstetrics:lessons to le

3、arn.Anesthesiology Clin N Am 2003;21:183-197.uu在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉和分娩镇痛和分娩镇痛和分娩镇痛和分娩镇痛uu麻醉医生任务：每年麻醉医生任务：每年麻醉医生任务：每年麻醉医生任务：每年1640164016401640万孕产妇万孕产妇万孕产

4、妇万孕产妇/10/10/10/10万麻醉医师万麻醉医师万麻醉医师万麻醉医师n n 产妇分娩麻醉和镇痛产妇分娩麻醉和镇痛产妇分娩麻醉和镇痛产妇分娩麻醉和镇痛n n 新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉n n 高危产妇围产期医疗中的重要力量高危产妇围产期医疗中的重要力量高危产妇围产期医疗中的重要力量高危产妇围产期医疗中的重要力量我国产科麻醉现状uu产科麻醉相关并发症的发生率较高产科麻醉相关并发症的发生率较高uu即使在美国医疗行业即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位产科麻醉也位居高

5、位uu各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低平较低我国产科麻醉现状WHO孕产妇死亡率实况报道孕产妇死亡率实况报道 第第第第348348号号号号20142014年年年年5 5月月月月 uu20132013年，年，28.928.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡,每每每每天约有天约有天约有天约有800800800800名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防名妇女死于与妊娠和分娩有关的可

6、预防疾病疾病疾病疾病uu所有孕产妇死亡有所有孕产妇死亡有9999发生在发生在发展中国家发展中国家uu生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率较高较高uu少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大大uu在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿的的生命生命 uu19901990年至年至2013 2013 年，年，世界各地的孕产妇死亡率下降了近世界各地的孕产妇死亡率下降了近5050%孕产妇死亡原因孕产妇死亡原因uu80的主要并发症有：大出血（大都是产

7、后出血）感染（通常是在分娩后）妊娠高血压（子痫前兆和子痫）不安全的人工流产uu其余并发症由妊娠期间的疟疾和艾滋病等疾病引发或与之相关WHO孕产妇死亡率实况报道 第348号2014年5月 产科麻醉死亡产科麻醉死亡u美国1987-1990年间孕产妇死亡孕产妇死亡统计中，产产科麻醉科麻醉排在大出血、血栓栓塞、妊娠高血压疾病、感染、和心肌病之后占据第六位u产科麻醉死亡（孕产妇死亡数/百万活产）n1979-1981：4.3n1982-1984：3.3n1988-1990：1.7 n1994-1996：1.1 Deneux-TharauxD,ObstetGynecol2005;106:684-692.u

8、硬膜外腔麻醉 起效较慢？阻滞不全？硬膜外血肿，术后头痛u 腰-硬联合麻醉 起效快，血压波动大 神经并发症多u 全身麻醉 插管困难，胃内容物误吸 全麻药物对新生儿影响产科麻醉的方式和风险产科麻醉的方式和风险uu麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危险因素、以及麻醉医师的判断险因素、以及麻醉医师的判断险因素、以及麻醉医师的判断险因素、以及麻醉医师的判断uu对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法对于大多数剖宫产的产妇来说，神经

9、阻滞的方法对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法优于全麻优于全麻优于全麻优于全麻uu在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严重的胎盘

10、滞留、或其他一些严重的并发症时，则重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则全麻或局麻是比较好的选择全麻或局麻是比较好的选择全麻或局麻是比较好的选择全麻或局麻是比较好的选择麻醉选择：可以选择全麻吗？uu全身麻醉的适应症：uu孕妇合并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍、心衰、产科急症等uu全身麻醉的优点：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制uu全身麻醉的问题：气管插管失败和反流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防麻醉选择：可以选择全麻吗？胎盘屏障胎盘屏障胎盘膜脂质屏障磷

11、脂蛋白质易通过胎盘 脂溶性高分子量小电离度小绝大多数麻醉药物都可以被绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘动扩散的方式通过胎盘影响因素药物因素非药物因素胎盘两侧的药物浓度差膜的厚度扩散面积子宫、脐静脉的血流速度神经肌肉阻滞药神经肌肉阻滞药uu药物分子量药物分子量药物分子量药物分子量：分子量小于分子量小于分子量小于分子量小于500 500 500 500 的物质是非常容易通过胎盘的物质是非常容易通过胎盘的物质是非常容易通过胎盘的物质是非常容易通过胎盘 500-1000 500-1000 500-1000 500-1000 的分子量是不太容易透过胎盘的分子量是不太容易透过胎盘的分子量是不太容

12、易透过胎盘的分子量是不太容易透过胎盘 1000 1000 1000 1000 以上的分子量是很难于透过胎盘的以上的分子量是很难于透过胎盘的以上的分子量是很难于透过胎盘的以上的分子量是很难于透过胎盘的 uu药物性质药物性质药物性质药物性质：脂溶性越高，越容易透过胎盘脂溶性越高，越容易透过胎盘脂溶性越高，越容易透过胎盘脂溶性越高，越容易透过胎盘 离子化程度越高，越不容易透过胎盘离子化程度越高，越不容易透过胎盘离子化程度越高，越不容易透过胎盘离子化程度越高，越不容易透过胎盘 胎盘屏障麻醉药物对胎儿及新生儿的影响uu吸入麻醉药、麻醉诱导药、阿片类药物和肌松药均无吸入麻醉药、麻醉诱导药、阿片类药物和肌松

13、药均无致畸致畸作用，但用药需谨慎作用，但用药需谨慎uu全身麻醉在对正在发育的胎儿大脑有全身麻醉在对正在发育的胎儿大脑有潜在的毒性作用潜在的毒性作用潜在的毒性作用潜在的毒性作用uu新生儿在分娩前如在子宫内新生儿在分娩前如在子宫内接触大量的麻醉药接触大量的麻醉药可能会可能会出现短暂的呼吸抑制出现短暂的呼吸抑制uuSprung:497Sprung:497例全麻下剖宫产分娩的儿童学习缺陷的风例全麻下剖宫产分娩的儿童学习缺陷的风险与直接阴道分娩的儿童无差异，因为接触麻醉药物险与直接阴道分娩的儿童无差异，因为接触麻醉药物时间有限时间有限uu丹麦一丹麦一组大样组大样本本量研究表明，在婴儿时期接受疝修补术的儿

14、量研究表明，在婴儿时期接受疝修补术的儿童与正常儿童相比，在九年级考试中表现没有差异童与正常儿童相比，在九年级考试中表现没有差异Segal.2013 ASA 年会，年会，Refresher Course Lecturesuu氯胺酮 分子量分子量是是274.19274.19，可迅速通过胎盘，可迅速通过胎盘静静注注1-1.5mg/kg 1-1.5mg/kg 对胎儿没有明显影响对胎儿没有明显影响，不超过，不超过2mg/kg2mg/kg氯胺酮氯胺酮增强子宫肌张力和收缩力，对有精神病史、增强子宫肌张力和收缩力，对有精神病史、妊高症或先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用妊高症或先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用氯胺酮氯胺

15、酮增加母体肌张力，增加手术难度增加母体肌张力，增加手术难度uu咪达唑仑 咪唑安定半衰期较长，可能会影响新生儿的咪唑安定半衰期较长，可能会影响新生儿的呼吸甚呼吸甚至导致至导致“睡婴睡婴”现象出现现象出现 全麻药对胎儿的影响uu异丙酚异丙酚丙泊酚是美国丙泊酚是美国 FDA FDA 确认对孕妇和胎儿不良影响比确认对孕妇和胎儿不良影响比较小的一个麻醉药物较小的一个麻醉药物迅速从新生儿循环清除迅速从新生儿循环清除，母乳中的浓度很低，母乳中的浓度很低丙丙泊酚的脐静脉和母体之比是泊酚的脐静脉和母体之比是 0.7 0.7，也就是说是，也就是说是比较容易透过胎盘的比较容易透过胎盘的大剂量使用大剂量使用(用量超过

16、用量超过2.5mg/kg)2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸可抑制新生儿呼吸易发生低血压，影响胎儿血供，故应慎重易发生低血压，影响胎儿血供，故应慎重全麻药对胎儿的影响uu依托咪酯依托咪酯 0.3mg/kg 用于孕妇的麻醉诱导，但插管 反应较强。依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇全麻药对胎儿的影响肌松剂肌松剂uu血浆假性胆碱脂酶缺乏者，可致新生儿窒息uu孕妇血浆胆碱脂酶的活性下降30%uu无论选择何种肌松药，达到足够肌松后才能放置咽喉镜和气管插管uu仅有很少的肌松药透过胎盘很少的肌松药透过胎盘，新生儿不受影响uu临床研究证实：母体注射肌松药不影响Apgar评分和神经行为评分n n卤族类吸入

17、药高浓度会抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩高浓度会抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，在胎儿娩出之不良，增加手术出血量。因此，在胎儿娩出之前，或者以后，尽快的先把吸入药减浅，以免前，或者以后，尽快的先把吸入药减浅，以免影响子宫收缩影响子宫收缩 卤族类全麻药，可快速通过胎盘，但胎儿体内卤族类全麻药，可快速通过胎盘，但胎儿体内的浓度在相当长的时间内比母体中的浓度低的浓度在相当长的时间内比母体中的浓度低全麻药对胎儿的影响 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 芬太尼芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿或静脉），新生

18、儿纳络酮纳络酮纳络酮纳络酮的的使用率使用率使用率使用率明显升高明显升高 吗啡吗啡吗啡吗啡 胎儿胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿明显的明显的呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制 瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼 短短时效时效阿片受体激动剂阿片受体激动剂阿片受体激动剂阿片受体激动剂，血液中被非特异性酯酶代谢，血液中被非特异性酯酶代谢，血浆中半衰期血浆中半衰期1.3min1.3min，持续使用，持续使用无蓄积效应，无蓄积效应，无蓄积效应，无蓄积效应，瑞芬太尼在瑞芬太尼在胎儿和新生儿体内也快速的代谢，胎儿和新生儿体内也快速的代谢，可以应用于可

19、以应用于产科麻醉，产科麻醉，但是也需要注意新生儿呼吸抑制但是也需要注意新生儿呼吸抑制全麻药对胎儿的影响uu剖宫产全身麻醉的剖宫产全身麻醉的关键点关键点，就是，就是给药到胎给药到胎儿娩出的时间小于儿娩出的时间小于 10min10minuu切子宫到胎儿娩出的时间小于切子宫到胎儿娩出的时间小于 3min3minuu如果这两个时间点能够很好的把握的话，如果这两个时间点能够很好的把握的话，全麻对新生儿影响小全麻对新生儿影响小全麻的产科手术配合产妇产妇全身麻醉全身麻醉管理的措施管理的措施uu术前给予抗酸药制剂术前给予抗酸药制剂术前给予抗酸药制剂术前给予抗酸药制剂uu产妇采用子宫左倾位（左侧产妇采用子宫左倾

20、位（左侧产妇采用子宫左倾位（左侧产妇采用子宫左倾位（左侧15-3015-3015-3015-30度倾斜），诱导前充分供氧度倾斜），诱导前充分供氧度倾斜），诱导前充分供氧度倾斜），诱导前充分供氧uu准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械uu尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导

21、uu诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代谢快的药物，减少药物对胎儿的影响谢快的药物，减少药物对胎儿的影响谢快的药物，减少药物对胎儿的影响谢快的药物，减少药物对胎儿的影响uu助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉uu麻醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气麻醉维持主

22、要采用吸入麻醉为主，避免过度通气麻醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气麻醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气uu胎儿取出后，立即加深麻醉胎儿取出后，立即加深麻醉胎儿取出后，立即加深麻醉胎儿取出后，立即加深麻醉uu病人完全清醒后拔管病人完全清醒后拔管病人完全清醒后拔管病人完全清醒后拔管全麻所致麻醉死亡在孕产妇死亡中占据明显的地位 u全麻和区域麻醉引起的死亡的相对比例明显不一样u大多数健康产妇选择区域麻醉区域麻醉u使用全麻的患者往往是那些伴有各种合并症的（包括区域麻醉的禁忌症）或病情紧急的高危孕产妇u1979-1984年间的全麻和区域麻醉引起死亡的危险系数为2.3:1，而在1991-199

23、6期间是6.7:1 Hawkins JL Anesthesiology 1997;86:27784全麻容易引起孕产妇死亡的可能原因 u妊娠生理的变化导致孕妇在全麻下的面罩通气和气管插管困难，而困难气道在全麻引起的死亡原因中是最常见的u全麻多使用于急症手术，患者的术前病史检查和手术的准备往往不够充分u区域麻醉失败后（譬如肥胖患者）或有区域麻醉的禁忌症的患者，可能是困难气道的高危人群 HawkinsJL.Clin Obstet Gynecol 2003;46:67987剖宫产手术的麻醉剖宫产手术的麻醉-椎管内麻醉椎管内麻醉uuASA产科麻醉操作指南更新：椎管内麻醉可改善产妇和新生儿的预后uu腰硬联

24、合麻醉 VS 硬膜外麻醉uu两种麻醉方式在第二产程中没有明显差异两种麻醉方式在第二产程中没有明显差异uu腰硬联合麻醉在第一产程中能取得更好的镇腰硬联合麻醉在第一产程中能取得更好的镇痛作用痛作用uu腰硬联合麻醉所需药量更少腰硬联合麻醉所需药量更少 局麻药的选择uu硬膜外罗哌卡因和左旋布比卡因：在缩短阻滞恢硬膜外罗哌卡因和左旋布比卡因：在缩短阻滞恢复时间和降低局麻药毒性的安全性已得到认可，复时间和降低局麻药毒性的安全性已得到认可，但仍应避免误注入血管内但仍应避免误注入血管内uu硬膜外硬膜外2%2%利多卡因和利多卡因和3%3%氯普鲁卡因：遵循合理给氯普鲁卡因：遵循合理给药原则药原则（如追加给药、控制

25、总量、预防局麻药中毒）可安全使用（如追加给药、控制总量、预防局麻药中毒）可安全使用uu鞘内布比卡因鞘内布比卡因：15mg15mg，运动平面恢复至，运动平面恢复至T10:162minT10:162min 12mg,12mg,140min140min 6.6mg+6.6mg+舒芬太尼舒芬太尼3.33.3g g 110min110minLawrence Tsen.Hail Caesar:Anesthesia for Cesarean Delivery2013 ASA 年会，年会，Refresher Course Lectures硬膜外麻醉硬膜外麻醉起效快不快？是个问题起效快不快？是个问题硬膜外腔麻醉

26、u硬膜外是一个潜在的腔隙，通过硬脊膜和脊髓相隔u硬膜外阻滞主要靠药物的渗硬膜外阻滞主要靠药物的渗透和浸润透和浸润，因此起效的速度取决于硬膜外的结构，药物渗透的速度等u腰麻是麻醉药物直接进入蛛腰麻是麻醉药物直接进入蛛网膜下腔，直接作用于脊髓，网膜下腔，直接作用于脊髓，起效快起效快硬膜外麻醉硬膜外麻醉效果好不好？是个问题效果好不好？是个问题硬膜外腔麻醉uT10L1支配：主要来源于子宫收缩和宫颈扩张的疼痛uS2S4支配：主要来源于会阴部压迫u硬膜外阻滞平面较广，有时难以阻滞全面硬膜外腔麻醉硬膜外麻醉做还是不做？是个问题1、孕妇凝血功能处于矛盾状态：血小板数量下降（血液稀 释和孕期血小板消耗）+高凝状

27、况（凝血因子、和等因子均有增加，血浆纤维蛋白原也增 加，血小板功能增强）2、孕妇硬膜外血管处于怒张状态，容易被硬膜外穿刺针和 硬膜外导管损伤3、妊娠期血小板减少症，特发性血小板减少症（ITP），HELLP 综合征等 因此：全面评估孕妇术前凝血功能是关键！腰腰腰腰-硬联合麻醉：起效快，血压波动大，神经并发症多硬联合麻醉：起效快，血压波动大，神经并发症多硬联合麻醉：起效快，血压波动大，神经并发症多硬联合麻醉：起效快，血压波动大，神经并发症多uu起效快：起效快：起效快：起效快：加快手术运转加快手术运转uu血压波动大：血压波动大：血压波动大：血压波动大：母体循环抑制、恶心、呕吐、眩晕母体循环抑制、恶心

28、、呕吐、眩晕等新等新生儿生儿低氧血症、酸血症、低氧血症、酸血症、ApgarApgar评分降低等评分降低等 1.1.胎儿及子宫直接压迫下腔静脉，静脉回心血量急剧减少，胎儿及子宫直接压迫下腔静脉，静脉回心血量急剧减少，心排量下降（仰卧位综合症）心排量下降（仰卧位综合症）2.2.交感神经阻滞，动、静脉扩张，肌肉松弛较快，机体代交感神经阻滞，动、静脉扩张，肌肉松弛较快，机体代 偿不及，导致静脉容量血管扩张，回心血量减少，血压偿不及，导致静脉容量血管扩张，回心血量减少，血压 下降下降 3.3.阻滞平面过高，如达心交感神经支配平面，则心率减阻滞平面过高，如达心交感神经支配平面，则心率减 慢，加重血压下降程

29、度慢，加重血压下降程度腰-硬联合麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉低血压能预防吗？uu椎管内麻醉引起的严重而持久的低血压可影响子宫和绒毛间的血流，可导致胎儿缺氧、酸中毒甚至新生儿窒息uu处理n n向左推移子宫向左推移子宫n n补充血容量补充血容量n n及早使用缩血管药物：及早使用缩血管药物：甲氧明、苯肾上腺素甲氧明、苯肾上腺素Lawrence Tsen.Hail Caesar:Anesthesia for Cesarean Delivery2013 ASA 年会，年会，Refresher Course Lectures产科麻醉低血压产科麻醉低血压1Mercier FJ.Anesth Analg 2011

30、;113:67780.2.Littleford J.Can J Anaesth,2004;51(6):586-609.3.Laudenbach V,et al.Int J Obstet Anesth 2009;18:1429.4.Hartmann B,Junger A,Klasen J,et al.Anesth Analg,2002;94(6):1521-9.剖宫产麻醉中低血压发生率高达15%46.8%4，危及产妇、胎儿、新生儿安危，亟需关注！低血压的发生，提示循环平衡已被打破！目前临床保障循环稳定策略目前临床保障循环稳定策略u容量u术前预负荷：晶体、胶体、晶胶联合u术中临时补充：晶体、胶体、

31、晶胶联合u血管活性药u术中临时补救性使用：麻黄碱、甲氧明u摆放手术体位纵观目前的防治策略，单用改变体位、补充容量纵观目前的防治策略，单用改变体位、补充容量不能完全解决循环不稳不能完全解决循环不稳(尤其是低血压尤其是低血压)问题，同时孕妇自身容量负荷重，可能加重肺水肿、心衰等问题，同时孕妇自身容量负荷重，可能加重肺水肿、心衰等容量预注+容量补充+血管活性药补充n常用血管活性药，但其安全性需要更多关注n毒麻管制药品n胎儿酸血症：国内、外指南及大量研究证实麻黄碱可引起胎儿酸血症1-3n国外研究证实，麻黄碱在改善胎盘血流方面比1激动剂没有额外优势4-5n增加心肌氧耗，存在急性耐受性6等1.Cooper

32、 DW,et al.Anesthesiology 2002;97:158290.2.Ngan Kee WD,et al.Anesthesiology 2009;111:50612.3.Landau R,et al.Anesth Analg 2011;112:14327.4.Allen TK,George RB,et al.Anesth Analg 2010;111:12219.5.Magness RR,Rosenfeld CR.Am J Obstet Gynecol 1986;155:897904.6.Persky AM,et al.Br J Pharmacol 2004;57:552-62.

33、麻黄碱能否作为首选药物？uASA2007年产科麻醉指南中已明确高选择性1激动剂在产科麻醉中升压首选1u国内产科麻醉临床指南（2008）明确提出高选择性1激动剂可以改善胎儿酸-碱平衡状态2u1激动剂被推荐为围产期孕产妇低血压的一线用药31.Anesthesiology 2007;106:843-632.Thiele RH,et al.Anesth Analg.2011;113(2):284-963.Thiele RH,et al.Anesth Analg 2011;113(2):297-3041激动剂临床指南推荐甲氧明药理学特点甲氧明药理学特点uu高选择性1受体激动剂，主要收缩除冠脉外血管，稳固

34、循环1uu不会由于代谢兴奋而引起胎儿不会由于代谢兴奋而引起胎儿酸血症酸血症uu升高主动脉舒张压，增加冠脉血流，并维持心内升高主动脉舒张压，增加冠脉血流，并维持心内膜和心外膜血流比膜和心外膜血流比22，且有利于心脏保护，且有利于心脏保护33uu血压升高，反射性心率减慢血压升高，反射性心率减慢（经颈动脉窦压力感受（经颈动脉窦压力感受器），器），降低心肌氧耗降低心肌氧耗uu可纠正心律失常可纠正心律失常（主要是终止室上性心动过速的发作）（主要是终止室上性心动过速的发作）uu剂量调整方便剂量调整方便Flamm SD,et al.Circulation 1990;81:15509.Ann Emerg Me

35、d1984;13(9 Pt 2):835-9.J Mol Cell Cardiol.2011;51(4):518-28.姚尚龙.中华麻醉学杂志,2011;31(5):636-7注射甲氧明预防剖宫产术患者腰硬联合麻醉并发低血压的效果n n预防性应用甲氧明，低血压发生率显著低于对照组，循环平稳可控n n应用于剖宫产腰硬联合麻醉产妇，安全有效研究结论:产科椎管内麻醉的严重并发症产妇死亡n1979年报道年报道bupivacaine的心脏毒性反应的心脏毒性反应（6例病人局麻药误注入血管引起心搏停止死亡例病人局麻药误注入血管引起心搏停止死亡）n1983年年10月月Albright向美国向美国FDA和和LS

36、AC(life support advisory committee)递交递交49份有关份有关bupivacine 过去过去10年使用中年使用中21死亡报告死亡报告n其中主要是剖腹产硬膜外使其中主要是剖腹产硬膜外使0.75%bupivacainenFDA禁止0.75%bupivacaine用于硬膜外剖腹产 Albright GA.Anesthesiology 1979;15 285-287脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停u高位高位和和全脊髓麻醉全脊髓麻醉导致导致交感神经严重阻滞，大量交感神经严重阻滞，大量小血管扩张，回心血量下降，前负荷骤降，周围小血管扩

37、张，回心血量下降，前负荷骤降，周围阻力降低，后负荷降低，严重低血压，母婴缺血阻力降低，后负荷降低，严重低血压，母婴缺血缺氧缺氧uu椎管内阻滞引起的椎管内阻滞引起的高位腰麻、低血压和围术期呼高位腰麻、低血压和围术期呼吸抑制吸抑制可能是引起心脏停搏和孕产妇死亡可能是引起心脏停搏和孕产妇死亡u研究提示：椎管内麻醉期间心搏骤停复苏时尽早使用肾上腺素或血管紧张素恢复外周血管张力是复苏成败的关键Int J Obstet Anesth2008;17:103-105.产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症2013 ASA Refresher Course LecturesNeurologic Complicati

38、ons of Neuraxial Anesthesia in Obstetrics David Wlody,M.D.警惕：腰-硬联合的神经损伤！警惕腰-硬联合的神经损伤！u高浓度局麻醉直接接触神经纤维导致：神经缺血、水肿u目前认为低浓度局麻药 可能会减少CSEA毒性损伤u高浓度局麻药可致神经 损伤硬膜外麻醉神经并发症硬膜外麻醉神经并发症n n美美国国400400万万例例孕孕产产妇妇硬硬膜膜外外麻麻醉醉比比例例为为5959，其其中中1313例例硬硬膜膜外外血血肿肿，2222例例硬膜外感染、硬膜外感染、9 9例持久性神经损伤、例持久性神经损伤、603603例暂时性神经损伤例暂时性神经损伤n n英国

39、硬膜外麻醉比例为英国硬膜外麻醉比例为3535，法国为，法国为5151，加拿大为，加拿大为4545，瑞士，瑞士4040RuppenW,etal.Anesthesiology2006;105(2):394-9感染并发症的预防uu严格无菌操作规范uu佩戴口罩显著减少邻近上呼吸道表面的细菌污染佩戴口罩显著减少邻近上呼吸道表面的细菌污染n nASA:ASA:接受同一位麻醉医师实施腰硬联合麻醉的三位女性接受同一位麻醉医师实施腰硬联合麻醉的三位女性都发现了同一菌株的唾液链球菌，尽管在操作过程中，都发现了同一菌株的唾液链球菌，尽管在操作过程中，麻醉医师带着口罩，但医院却允许麻醉医师带着口罩，但医院却允许没带口

40、罩的访客在椎没带口罩的访客在椎没带口罩的访客在椎没带口罩的访客在椎管穿刺期间自由进出待产室管穿刺期间自由进出待产室管穿刺期间自由进出待产室管穿刺期间自由进出待产室n n俄亥俄州俄亥俄州：两位女性接受同一位麻醉医师实施腰麻，其两位女性接受同一位麻醉医师实施腰麻，其按照常规椎管内麻醉程序但未带口罩，其中有一位女性按照常规椎管内麻醉程序但未带口罩，其中有一位女性患者死亡。案例中的致病微生物是患者死亡。案例中的致病微生物是同同一个菌株的唾液链一个菌株的唾液链球菌，其与麻醉医师鼻咽部的细菌培养的结果是一致的球菌，其与麻醉医师鼻咽部的细菌培养的结果是一致的uu硬膜外输注系统随时都应保持其完整性硬膜外输注系

41、统随时都应保持其完整性ASA task force on infectious complications associated with neuraxial techniques.Anesthesiology 2010;112:530-545.硬膜外麻醉的术后头痛u 硬膜穿破是硬膜外麻醉常见的并发症，可能导致阻滞平 面过高甚至全脊麻。但是硬膜穿破后最常见的并发症是 头痛，称为硬膜穿破后头痛(postdural puncture headache，PDPHA)u 2004年ASA知识更新文献中发表了一项有关产科麻醉 索赔终审案例的报道。头痛列产科常见索赔原因的第2 位(新生儿脑损伤相关的产科索

42、赔占14)u 头痛的发生率显著高于孕产妇死亡、背痛、麻醉中疼痛 以及母亲脑损伤产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症为什么产妇头痛的发生率比一般人高？为什么产妇头痛的发生率比一般人高？uu产妇分娩时腹部压力增大导致脑脊液压力升产妇分娩时腹部压力增大导致脑脊液压力升高可能会增加脑脊液的丢失高可能会增加脑脊液的丢失uu产妇术后迫切希望照顾和喂养婴儿，无法平产妇术后迫切希望照顾和喂养婴儿，无法平静地卧床休息，从而增加术后头痛的发生静地卧床休息，从而增加术后头痛的发生硬膜外麻醉的术后头痛硬膜外麻醉的术后头痛头痛原因？u 一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处持续 渗

43、漏，如果泄漏的速度大于产生的速度，脑脊液压 力的下降会导致颅腔内缺乏缓冲，颅腔内的敏感组 织脑膜受牵拉而引起u 另一种理论是头痛由于脑静脉扩张引起。脑脊液的 丢失导致脑脊液压力降低，但是颅内静脉压力不会 降低，这种压力差可引起静脉扩张，颅内静脉扩张 引起脑组织位置下移，而后脑膜出现张力PDPHA预防uu推荐：当硬膜被误穿后在硬膜外间隙注入生理盐水uuAyad 等的研究观察误穿硬膜的产妇PDPHA 的发生率，22例注入盐水的患者中有7例发生PDPHA，没接受盐水注入的21例中有13例发生PDPHAuu注入盐水组的22例中只有1例需要行硬膜外血补片(epidural blood patch,EBP

44、)治疗，而无盐水组中有9例需要EBP怎样让医生也不头痛？怎样让医生也不头痛？uu卧床休息来预防PDPHA uu用更细的硬膜外针（22 G）uu硬脊膜被误穿后在鞘内注入生理盐水uu充分补液uu药物镇痛uu硬膜外血补片疗法（硬膜外血补片疗法（EBP)EBP)：硬膜外腔注入：硬膜外腔注入血液血液151520ml20ml，压缩了硬膜外空间，增加，压缩了硬膜外空间，增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步阻止了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步阻止了脑脊液的了脑脊液的泄漏，泄漏，但有争议但有争议硬膜外麻醉的术后头痛产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症硬膜外血肿uu病例病例:择期剖

45、宫产择期剖宫产:78kg:78kg，PLT90PLT90 10109 9/L/L，L L3434常规腰硬联合常规腰硬联合uu硬膜外置管时不通畅，置管后导管可见血液，退管注硬膜外置管时不通畅，置管后导管可见血液，退管注NSNS回回抽无异常抽无异常uu麻醉效果满意，术毕常规麻醉效果满意，术毕常规PCEAPCEA uu术后术后2h2h双下肢运动功能恢复双下肢运动功能恢复,镇痛满意镇痛满意uu镇痛镇痛48h48h拔出硬膜外导管，拔出硬膜外导管，30min30min后诉下肢发麻，后诉下肢发麻，1h1h后出现后出现肌无力肌无力uuMRMR：硬膜外血肿：硬膜外血肿uu可能可能:穿刺或置管明显出血穿刺或置管明

46、显出血导管留置后可能与血管或组织导管留置后可能与血管或组织 “粘连粘连”拔管过程中拔管过程中“撕裂出血撕裂出血”产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症硬膜外血肿硬膜外血肿uu椎管内麻醉后发生硬膜外血肿的最常见原因是凝血功能障碍uu原因：uu与凝血功能障碍相关的疾病与凝血功能障碍相关的疾病uu应用抗凝治疗后引起的医源性干扰因素应用抗凝治疗后引起的医源性干扰因素uu怀孕期间最常见凝血功能障碍是血小板减少，这可能是由怀孕期间最常见凝血功能障碍是血小板减少，这可能是由于妊娠期血小板减少症，先兆子痫或者免疫系统疾病于妊娠期血小板减少症，先兆子痫或者免疫系统疾病uu血小板计数

47、不低于血小板计数不低于100100109/L109/L，可以接受椎管内麻醉，可以接受椎管内麻醉Kadir RA et al.Semin Thromb Hemost 2011;37:640-652产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症硬膜外血肿发生率：单次法发生率约为1/22万,硬膜外置管法约为 1/15万，近一半发生在拔除硬膜外导管后临床特征：麻醉平面消失后再次出现 出现腰骶部剧痛 特别是硬膜外导管拔除后 特别是凝血功能异常的患者以上症状应高度怀疑有硬膜外血肿的可能，并且积极采取相应的措施（麻醉科会诊+影像学检查）凝血功能障碍:血小板减少uu血小板计数迅速下降的先兆子痫产妇的风险血小板计数迅速下降

48、的先兆子痫产妇的风险高于高于血血小板计数长期稳定小板计数长期稳定ITPITP（特发性血小板减少性紫癜）（特发性血小板减少性紫癜）产妇产妇uu凝血功能障碍的临床指标凝血功能障碍的临床指标：广泛瘀斑形成广泛瘀斑形成表明是椎表明是椎管内麻醉的禁忌管内麻醉的禁忌uu血小板功能异常，其他影响凝血功能的疾病（如肝血小板功能异常，其他影响凝血功能的疾病（如肝功能不全），或随之进行的抗血小板治疗，这些确功能不全），或随之进行的抗血小板治疗，这些确定的额外风险因素都可能会影响选用椎管内麻醉的定的额外风险因素都可能会影响选用椎管内麻醉的决定决定Fujita A et al.Int J Hematol 2010;9

49、2:463-467摘自摘自摘自摘自米勒米勒米勒米勒麻醉学麻醉学麻醉学麻醉学-第七版第七版第七版第七版uu血小板血小板血小板血小板5 5 5 5101010109 9 9 9L L L L需紧急输注需紧急输注需紧急输注需紧急输注(易发生颅内出血易发生颅内出血易发生颅内出血易发生颅内出血)uu妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态uu妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强妊娠晚期血小板可能轻度减少而

50、在体内活性增强uu健康产妇发生低血小板计数的机率接近健康产妇发生低血小板计数的机率接近健康产妇发生低血小板计数的机率接近健康产妇发生低血小板计数的机率接近8 8 8 8，这种妊娠后，这种妊娠后，这种妊娠后，这种妊娠后期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症 uu血小板计数稳定维持在血小板计数稳定维持在血小板计数稳定维持在血小板计数稳定维持在5 5 5 5101010109 9 9 9L L L L以上的此类产妇的产科以上的此类产妇的产科以上的此类产妇的产科以上