分叉病变的介入治疗术式选择 .ppt

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1、分叉病变的介入治疗术式选择PCI of Bifurcation Lesions李淑梅吉林大学第二医院心血管诊疗中心分叉病变治疗存在问题n n分叉病变占介入病例的分叉病变占介入病例的8%-15%8%-15%n n斑块的移位和病变的弹性回缩斑块的移位和病变的弹性回缩n n主支和边支的直径不一致，边支和主支的成角主支和边支的直径不一致，边支和主支的成角（T/Y)T/Y)n n目前术式操作过程复杂且并发症的发生率高目前术式操作过程复杂且并发症的发生率高n n分叉病变支架植入术后再狭窄率高分叉病变支架植入术后再狭窄率高n n分叉病变的支架内再狭窄病变治疗困难分叉病变的支架内再狭窄病变治疗困难一个好还是两

2、个好？一个好还是两个好？一个好还是两个好？一个好还是两个好？如果选个，应该采取何种策略如果选个，应该采取何种策略如果选个，应该采取何种策略如果选个，应该采取何种策略?策略选择的根据策略选择的根据策略选择的根据策略选择的根据uu简单化简单化简单化简单化 vsvsvsvs 复杂化复杂化复杂化复杂化uu循证结果循证结果循证结果循证结果 vsvsvsvs 个人喜好个人喜好个人喜好个人喜好uu并发症率并发症率并发症率并发症率 (MI/thrombosis)(MI/thrombosis)(MI/thrombosis)(MI/thrombosis)分叉病变介入治疗-关注热点 分叉病变的类型Lefevre 分

3、类方法分类方法0，0，01，1，1。MEDIAN 分型分型uu存在病变定义为存在病变定义为存在病变定义为存在病变定义为“1”1”，uu无病变定义为无病变定义为无病变定义为无病变定义为“0”0”。分叉病变的类型-MEDIAN 分型分型LefevreLefevre、MEDIANMEDIAN的分型的分型 LEPU MEDICAL1,1,11,1,11,1,11,1,11,1,01,1,01,0,01,0,01,0,01,0,00,1,10,1,10,1,10,1,10,1,00,1,00,1,00,1,00,0,10,0,10,0,10,0,1 分叉病变分叉病变 边支闭塞风险评估边支闭塞风险评估低低

4、高高边支无严重狭窄边支无严重狭窄 供血范围小供血范围小 Provisional 策略策略 真分叉病变真分叉病变 边支严重狭窄边支严重狭窄 供血范围大供血范围大双支架技术双支架技术 挤压支架挤压支架 裙裤支架裙裤支架 对吻扩张对吻扩张 结束结束 主支支架主支支架边支狭窄边支狭窄 75%或或FFR75%边支球囊扩张或支架边支球囊扩张或支架否否 对吻扩张对吻扩张 分叉病变治疗策略分叉病变治疗策略单个支架单个支架或或二二个支架个支架?A)A)如果分支血管的开口部位或其附近有明显的病变，其如果分支血管的开口部位或其附近有明显的病变，其血管直径足够大，从安全性和血管直径足够大，从安全性和PCIPCI的疗效

5、来考虑应该的疗效来考虑应该置入两个支架。置入两个支架。B)B)在其他情况下，应置入一个支架在其他情况下，应置入一个支架 后评价后评价当前，大家公认和使用的分叉病变治疗策略是分支血当前，大家公认和使用的分叉病变治疗策略是分支血管管 PrProvisionalovisional支架术。然而仍有许多分支血管其解剖支架术。然而仍有许多分支血管其解剖结构（直径较大，病变较为弥漫）需要置入两个支架。结构（直径较大，病变较为弥漫）需要置入两个支架。如果分支血管达到最佳结果比较重要，在真性分如果分支血管达到最佳结果比较重要，在真性分叉病变中至少有叉病变中至少有5050的患者需要置入两个支架的患者需要置入两个支

6、架 绝大多数分叉病变在介入治疗结束时需要保持分绝大多数分叉病变在介入治疗结束时需要保持分支血管通畅，残余狭窄似乎意义不大支血管通畅，残余狭窄似乎意义不大单个支架或二个支架?分叉病变分叉病变 PCI操作技术操作技术手术方式 一个支架技术或Provisional支架技术 主支血管支架分支球囊扩张 二个支架技术 T型支架技术、Crush技术、V型支架技 术、同步对吻支架技术（SKS）、裤裙 （Culotte）支架技术等 分支血管的保护与放置支架分支血管的保护与放置支架n n 并非所有分支血管同等重要并非所有分支血管同等重要!n n 根据以下情况实施分支血管保护和支架植入根据以下情况实施分支血管保护和

7、支架植入n n 分支血管大小与分布区域分支血管大小与分布区域n n 分支血管开口病变与病变程度分支血管开口病变与病变程度n n 分支与主支成角程度分支与主支成角程度分支血管闭塞率分支血管闭塞率T支架及改良T支架优点：技术容易完成。优点：技术容易完成。缺点缺点:大多数情况下，分大多数情况下，分支开口不能完全覆盖。支开口不能完全覆盖。必要时必要时T型支架植入术型支架植入术当分支血管病变程度极轻或者病变仅位于分支血管开口处并且分支血管解剖结构适合置入支架者l l主支和分支血管放入导引钢丝主支和分支血管放入导引钢丝l l扩张主支血管，必要时扩张分支血管扩张主支血管，必要时扩张分支血管l l将支架送入主

8、支血管病变远端，先不打开将支架送入主支血管病变远端，先不打开l l分支血管病变处送入支架并打开，撤出支架球囊和分支血管病变处送入支架并打开，撤出支架球囊和导丝导丝l l再将主支血管内的支架撤回到病变处并打开再将主支血管内的支架撤回到病变处并打开l l球囊对吻球囊对吻 先在主干植入支架，仅在必需时通过该支架的网眼植入分支血管支架先在主干植入支架，仅在必需时通过该支架的网眼植入分支血管支架必要时必要时T T型支架植入术型支架植入术改良T支架kissing 扩张后扩张后主支支架边支扩张边支支架裤裙支架术裤裙支架术(culotte stenting)定义：主支和边支全部支架，两支架近端重叠，定义：主支

9、和边支全部支架，两支架近端重叠，又称为裤裙法（又称为裤裙法（Trousers-stentTrousers-stent）。主支置入支架、）。主支置入支架、边支球囊扩张后有闭塞危险者采用该方法，通过边支球囊扩张后有闭塞危险者采用该方法，通过主支支架置入支架于边支，主支支架置入支架于边支，CulotteCulotte方法是其中之方法是其中之一种法，近端支架环型重叠。一种法，近端支架环型重叠。适用范围：（适用范围：（1 1）分叉角度）分叉角度30-9030-90、甚至大于、甚至大于9090的分叉病变；（的分叉病变；（2 2）分叉病变只计划置入一个支架，）分叉病变只计划置入一个支架，但边支严重夹层、闭塞

10、。但边支严重夹层、闭塞。裤裙支架术裤裙支架术(culotte stenting)裙裤支架（culottes stent）优点优点:适合于任何角度的适合于任何角度的分叉病变，并提供完美分叉病变，并提供完美的分支开口覆盖。的分支开口覆盖。缺点缺点:分叉病变近段双层分叉病变近段双层支架重叠，金属密度高。支架重叠，金属密度高。挤压支架（挤压支架（crush stent)crush stent)优点优点优点优点:可以保证分支的立刻开通，可以完全覆可以保证分支的立刻开通，可以完全覆可以保证分支的立刻开通，可以完全覆可以保证分支的立刻开通，可以完全覆盖分支开口。盖分支开口。盖分支开口。盖分支开口。缺点缺点缺

11、点缺点:由于有由于有由于有由于有2 2 2 2层支架金层支架金层支架金层支架金 属，导丝和球囊再次通属，导丝和球囊再次通属，导丝和球囊再次通属，导丝和球囊再次通 过较困难，操作复杂，过较困难，操作复杂，过较困难，操作复杂，过较困难，操作复杂，支架贴壁不良。支架贴壁不良。支架贴壁不良。支架贴壁不良。挤压支架术挤压支架术(Crashing stent):标准挤压支架术标准挤压支架术V V型支架植入术型支架植入术n n适合于分叉病适合于分叉病变变位于接近开口的血管近端，位于接近开口的血管近端，例如位于左主干的分叉病例如位于左主干的分叉病变变，并且左主干，并且左主干短或无病短或无病变变。理想。理想夹夹

12、角角90。n nV支架也适合于其他部位的分叉病支架也适合于其他部位的分叉病变变，近，近段无病段无病变变或无或无须须支架。支架。Y Y、V V型支架植入术型支架植入术对吻支架术对吻支架术(kissing stents)概念：每一分支置入一个支架，两支架近端平行并同时释概念：每一分支置入一个支架，两支架近端平行并同时释放，中间形成一金属脊，必须同时置入两个支架。放，中间形成一金属脊，必须同时置入两个支架。适用范围：两支大分支的分叉病变，并且分叉近端血管较适用范围：两支大分支的分叉病变，并且分叉近端血管较大，分叉角度小于大，分叉角度小于7070。评价：具备安全快速、边支导丝保持不动、两个支架同时评价

13、：具备安全快速、边支导丝保持不动、两个支架同时释放等特点。释放等特点。V V支架往往要求近端血管粗大，主支和边支支架往往要求近端血管粗大，主支和边支管腔直径最好比较接近。但往往存在支架扩张不充分、再管腔直径最好比较接近。但往往存在支架扩张不充分、再进入较为困难（左主干除外）、再狭窄处理棘手和必须使进入较为困难（左主干除外）、再狭窄处理棘手和必须使用两个支架等缺点。此外，支架隆突有可能向近端移位。用两个支架等缺点。此外，支架隆突有可能向近端移位。对对吻吻支支架架植植入入术术 分支血管存在病变？分支血管存在病变？分支血管存在病变？分支血管存在病变？双导丝（主支、分支）双导丝（主支、分支）双导丝（主

14、支、分支）双导丝（主支、分支）分支血管病变？分支血管病变？分支血管病变？分支血管病变？分支血管直径分支血管直径分支血管直径分支血管直径 主支支架主支支架主支支架主支支架 对吻球囊对吻球囊对吻球囊对吻球囊 主支支架主支支架主支支架主支支架 对吻球囊对吻球囊对吻球囊对吻球囊?分支夹层分支夹层分支夹层分支夹层血流差血流差血流差血流差斑块移位斑块移位斑块移位斑块移位 分支分支分支分支DESDES 2 2个个个个DESDEST T、V VCrushCrush、CulotteCulotte 最终球囊对吻最终球囊对吻最终球囊对吻最终球囊对吻 仅仅仅仅1 1个个个个DESDES分支局限病变分支局限病变分支局限

15、病变分支局限病变分支直径分支直径分支直径分支直径 2.5mm2.5mm分支局限病变分支局限病变分支局限病变分支局限病变分支直径分支直径分支直径分支直径2.5mm2.5mm分支无病变分支无病变分支无病变分支无病变 手术好手术好手术好手术好 手术好效果不佳手术好效果不佳手术好效果不佳手术好效果不佳 是是是是 是是是是u 分叉病变分叉病变PCIPCI时要依据分叉病变的特征选择相应的治时要依据分叉病变的特征选择相应的治 疗决策，无论是一个支架或疗决策，无论是一个支架或Provisional Provisional 支架技术支架技术 和二个支架技术都必须保证主支血管治疗的最大满和二个支架技术都必须保证主

16、支血管治疗的最大满 意疗效，而分支血管的损伤为最小程度。意疗效，而分支血管的损伤为最小程度。u 尽量采用能完全覆盖病变的改良尽量采用能完全覆盖病变的改良尽量采用能完全覆盖病变的改良尽量采用能完全覆盖病变的改良provisional T provisional T provisional T provisional T 支支支支 架，架，架，架，CulotteCulotteCulotteCulotte 支架，支架，支架，支架，V V V V支架及挤压技术等方法。最好支架及挤压技术等方法。最好支架及挤压技术等方法。最好支架及挤压技术等方法。最好 在支架术后行双球囊对吻扩张，以降低再狭窄率。在支架术

17、后行双球囊对吻扩张，以降低再狭窄率。在支架术后行双球囊对吻扩张，以降低再狭窄率。在支架术后行双球囊对吻扩张，以降低再狭窄率。u 撤出置入主支支架时保留的导丝和撤出对吻扩张球撤出置入主支支架时保留的导丝和撤出对吻扩张球撤出置入主支支架时保留的导丝和撤出对吻扩张球撤出置入主支支架时保留的导丝和撤出对吻扩张球 囊时可能导致左主干或右冠开口夹层。囊时可能导致左主干或右冠开口夹层。囊时可能导致左主干或右冠开口夹层。囊时可能导致左主干或右冠开口夹层。总 结病例病例1(Case 1)男性，75岁。不稳定心绞痛病史6个月，加重1周，既往有高血压病、糖尿病病史。降压治疗未达标。病例病例1(Case 1)8F E

18、BU 4.0 8F EBU 4.0 指引导管指引导管指引导管指引导管 0.014BMW0.014BMW导丝、导丝、导丝、导丝、0.014ATW0.014ATW导丝导丝导丝导丝Maverick 2.520mm Maverick 2.520mm 球囊球囊球囊球囊2 2，10atm 15s10atm 15s扩张扩张扩张扩张左主干、前降支开口左主干、前降支开口左主干、前降支开口左主干、前降支开口 3.028mm 3.028mm CypherCypher 支架支架支架支架回旋支开口回旋支开口回旋支开口回旋支开口 2.7513 mm 2.7513 mm CypherCypher 支架支架支架支架病例病例1

19、(Case 1)病例病例1(Case 1)病例病例1(Case 1)病例病例1(Case 1)病例病例1(Case 1)病例病例1(Case 1)病例病例2(Case 2)女性，68岁。不稳定心绞痛病史1个月。既往高血压、糖尿病病史。7F JL 4.0 7F JL 4.0 指引导管指引导管指引导管指引导管 0.014BMW0.014BMW导丝导丝导丝导丝Maverick 2.520mm Maverick 2.520mm 球囊球囊球囊球囊 2 2，10atm 15s10atm 15s扩张扩张扩张扩张前降支前降支前降支前降支 2.7528mm 2.7528mm CypherCypher 支架支架支

20、架支架对角支对角支对角支对角支 2.7528 mm 2.7528 mm CypherCypher 支架支架支架支架病例病例2(Case 2)病例病例2(Case 2)病例病例2(Case 2)病例病例2(Case 2)病例病例2(Case 2)病例病例2(Case 2)病例病例2(Case 2)病例病例2(Case 2)病例病例2(Case 2)对于此例患者，你选择如何治疗对于此例患者，你选择如何治疗A 主支血管置入支架，分支血管球囊扩张B 主支血管置入支架，分支血管同时置入支架C 在药物涂层支架时代，裸支架是否可用于分叉病变D 裙裤式支架置入是否增加再狭窄率 病例采取策略病例采取策略 病例1、2为kissing stent技术：适用于两支大分支的分叉病变，而且分叉近端血管较大，分叉角度小于70度。