神经科昏迷的诊断、鉴别与处理PPT课件.ppt

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1、昏迷的诊断思路昏迷的诊断思路浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院中华危重症医学杂志（电子版）中华危重症医学杂志（电子版）黄卫东黄卫东 执行总编辑执行总编辑主任医师主任医师 博士生导师博士生导师一、昏迷的概念一、昏迷的概念coma 是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）受损，所引起的 严重意识障碍。机制机制/解说解说意识是机体对自身和周围环境的感知及理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括：l觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。l意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、

2、思维、定向、情感、言语、行为反应等。机制机制/解说解说影响意识最重要结构是影响意识最重要结构是脑干网状激活系统网状激活系统。其次是中枢整合机构（其次是中枢整合机构（双侧大脑皮层双侧大脑皮层）l这是意识“内容”产生的部位。机制机制/解说解说昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态态。脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害均可引起意识障碍层损害均可引起意识障碍。二、意识障碍的基本分类二、意识障碍的基本分类1、觉醒状态障碍2、意识内容障碍嗜睡昏睡昏迷谵妄状态意识模糊3、特殊类型的意识障碍（醒状昏迷）1 1、觉醒状态障碍、觉醒状态障碍嗜

3、睡 是最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡眠状态。可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。昏睡 指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态。仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒。对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。昏迷严重的意识障碍。患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，无自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。浅昏迷浅昏迷l意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应l较少的无意识自发动作l角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等存在l生命体征

4、稳定中昏迷中昏迷 较浅昏迷重。表现为对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。深昏迷深昏迷l对外界任何刺激无反应l自发动作完全消失l角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或消失l生命体征不稳定 脑死亡（brain death）l近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷的范畴，称之为过度昏迷。l是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失，神经系统已不再能维持机体环境的稳定性。l国内诊断标准（草案）：深度昏迷，对任何刺激无反应；自主呼吸停止；脑干反射全部或大部分消失；阿托

5、品试验阴性；EEG呈等电位；其它：TCD示颅内血流停滞等。谵妄状态（精神错乱）l注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。l最常见于急性弥漫性脑损害或脑的中毒性病变，如酒精中毒或巴比妥类药物依赖者的突然停药后，也可见脑炎、脑膜炎。意识模糊（意识混沌、朦胧状态）l意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。2 2、意识内容障碍、意识内容障碍3 3、特殊类型的意识障碍、特殊类型的意识障碍（醒状昏迷）（醒状昏迷）去皮质状态去皮质状态l能睁眼或出现无目的眼球游动l对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的 肢体活动l脑干反射及自主

6、神经功能存在，可出现原始反射l睡眠觉醒周期混乱l缺乏情感反应l肢体屈曲或下肢伸直无动性缄默症无动性缄默症l病变在脑干上部和丘脑的网状激动系统，大脑半球及其传出通路则无病变，病人能无目的地注视周围，似觉醒状态，但缄默不语，肢体不能活动植物状态植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）l认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令l保存自主呼吸和血压l存在睡眠-觉醒周期l不能理解或表达语言l能自动睁眼或在刺激下睁眼l可有无目的性眼球跟随活动l丘脑下部及脑干功能基本保存持续性植物状态：1月昏迷的临床诊断要点昏迷的临床诊断要点诊断中需要解决的诊断中需要解决的主题主题 是否昏迷是否昏迷 昏迷的类型昏迷的类型

7、昏迷的原因昏迷的原因清晰的诊断思维程序清晰的诊断思维程序慎密全面的体格检查 及时合理的辅助检查丰富的临床经验病因诊断病史诊断症状诊断物理学诊断定位诊断一一.昏迷的病因诊断昏迷的病因诊断结构性损害结构性损害l通常是由于颅内压升高或弥漫性血管损伤导致双侧大脑半球弥漫性损伤，或者是脑干网状激活系统处病变或者该结构移位造成代谢性或理化性因素代谢性或理化性因素l内源性或外源性毒素侵及双侧大脑半球，造成大脑功能紊乱结构性昏迷（局灶性神经定位体征及脑膜结构性昏迷（局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阳性）刺激征阳性）l脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑血栓形成、高血压脑病等l颅脑外伤：颅内血肿、脑挫伤

8、、弥漫性轴索损伤、脑震荡、穿通性颅脑损伤等l炎症性病变：脑实质及脑膜的病毒、细菌、真菌和寄生虫感染等l占位性病变：颅内肿瘤、脑脓肿等理化因素或代谢性昏迷（局灶性神经定位体征理化因素或代谢性昏迷（局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阴性）及脑膜刺激征阴性）l急性感染性疾病：如大叶性肺炎、急性中毒性痢疾、伤寒、脑型疟疾等l内分泌及代谢异常性疾病：如低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、低镁性假性昏迷、胰性脑病等l外源性中毒：如CO中毒、酒精中毒、有机磷中毒、药物中毒、食物中毒等l心血管疾病：如严重休克、阵发性心动过速、病态窦房结综合征、室颤、心脏停搏等引起的急性心源性脑缺

9、血综合征l物理性损害：中暑、过低温、淹溺、高山病等二二.昏迷的病史诊断昏迷的病史诊断了解昏迷发生的原因、了解昏迷发生的原因、诱因诱因确定昏迷前患者的状态确定昏迷前患者的状态划定该患者昏迷的原发划定该患者昏迷的原发疾病范围疾病范围排除功能性疾病排除功能性疾病1.现病史现病史在检查及救治昏迷患者的同时，较快地在检查及救治昏迷患者的同时，较快地进行问诊，进行问诊，重点了解重点了解：l昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间l伴随症状伴随症状：发热、偏瘫、抽搐、精神异常等发热、偏瘫、抽搐、精神异常等l昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐昏迷是首发症状还是某些疾病发展过

10、程中逐渐发生的渐发生的l有否损伤或其他意外事故有否损伤或其他意外事故l有否服用或接触毒物，或特殊服药史有否服用或接触毒物，或特殊服药史l既往病史既往病史.病前状态病前状态外伤后昏迷外伤后昏迷：严重颅脑损伤；大出血、多发伤引起的创伤性休克；长骨骨折后发生的脂肪性栓塞。服毒后昏迷服毒后昏迷：可确诊为中毒，常见的如有机磷 中毒、氰化物中毒。饮酒后昏迷饮酒后昏迷：多为酒精中毒。用药后昏迷用药后昏迷：中枢抑制性药物中毒；肌注胰岛素或口服降糖药所致低血糖；药物过敏性休克等。动态下发病动态下发病：劳累或过度兴奋后突然昏迷者，常因高血压脑出血所致。静态下发病静态下发病：常是丘脑或脑干的梗塞。生活或工作环境下发

11、病生活或工作环境下发病：常见CO中毒，氯化物中毒，多由于通风不良所致。饭后突然昏迷饭后突然昏迷：应考虑食物中毒，仔细检查食物中的细菌、毒素或毒物。.症状变化过程症状变化过程先有发热：常见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾。要问及发热的时间程度伴随症状。先有剧烈头痛：见于高血压脑病、脑出血、脑膜炎、蛛网膜下腔出血。要问及疼痛的部位、性质、发作和持续的时间、规律、先兆症状、缓解方法等。先有心前区绞痛：大汗淋漓后出现昏迷的，可能是急性心肌梗死所致的脑缺血。.伴发症状伴发症状伴有抽搐：伴有抽搐：见于癫痫、脑肿瘤、脑血管畸形、脑脓肿、脑寄生虫。要问及首次抽搐发生的详细经过，包括时间、原因、先兆部位、有无咬

12、舌、呕吐、尿失禁等伴随症状等，再问及以后发作的间隔时间、先兆、规律、伴随症状。伴有呕吐：伴有呕吐：见于脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、酒精过量。要问清呕吐是否史喷射性的，呕吐的次数，呕吐物的性质、颜色、气味。伴有偏瘫的昏迷：伴有偏瘫的昏迷：大部分是脑出血。伴有尿便失禁：伴有尿便失禁：见于脑出血、颅脑损伤、癫痫。伴有右上腹疼痛、黄疸、腹水：伴有右上腹疼痛、黄疸、腹水：见于急性重症病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。伴有眼睑浮肿：伴有眼睑浮肿：见于肾功能衰竭、尿毒症。伴有哮喘发绀：伴有哮喘发绀：应考虑肺性脑病、呼吸衰竭。极度消瘦后昏迷：极度消瘦后昏迷：是多种疾病的晚期。2.2.过去史过去史外伤：外伤：如

13、在一周或较长时间前的外伤，出现昏迷，应想到亚急性或慢性硬膜下血肿。既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等症状症状，可能是脑肿瘤。既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻木木，如果是成年人大多因脑肿瘤引起颅内高压，如果是儿童则可能是癫痫。原有高血压病史原有高血压病史，应考虑昏迷的原发病是高血压脑病脑出血或脑梗塞。原有肝病史原有肝病史，可出现肝性昏迷。原有糖尿病史原有糖尿病史，可出现糖尿病性昏迷（包括非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒性昏迷）或用药后的低血糖昏迷。原有肾病史原有肾病史，可能是尿毒症或利用利尿剂后的低钠综合症。原有心脏病史原有心脏病

14、史，若是风湿性心脏病，可能是附壁血栓脱落引起的脑栓塞；若是冠心病，则可能是心源性脑缺氧综合症（AdamsStokes syndrome）。原有肺部病史原有肺部病史，可能是肺性脑病、二氧化碳储潴留引起的昏迷。原有颈椎病史原有颈椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底动脉供血不足，导致跌倒昏迷。原有感染病史原有感染病史，可因感染播散形成脑脓肿，也可因毒素作用造成脑组织的弥漫性损伤。原有内分泌疾病史原有内分泌疾病史，因内分泌功能异常引起昏迷。如肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、垂体性昏迷等。原有肿瘤或癌症原有肿瘤或癌症，可能嗜脑转移瘤或多灶性癌性白质脑病。3.3.个人史个人史详细问及与疾病相关的个人

15、生活史，生活习惯，疫区居住和有毒物质，放射性物质接触史，提供地区性，职业性疾病的诊断线索。4.4.家族史家族史问及家族成员中有无先天性疾病遗传性疾病类似疾病者。三三.昏迷的症状诊断昏迷的症状诊断昏迷诊断的量化指标昏迷诊断的量化指标 格拉斯格昏迷指数（GCS）根据睁眼（E）、语言（V）、运动（M)三项反应的积分之和判断意识状态、昏迷程度。最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。GCS的分值愈低，脑损害程度愈重，预后愈差。GCS的动态评估，对病情变化的评估意义更大。睁眼 自动睁眼 4 刺痛后睁眼 2 闻声睁眼 3 不能睁眼 1 语言能对答，切题 5 答非所问 3能对答，不切题 4

16、仅能发生，无语言 2 不能发声 1 运动能完成遵嘱动作 6刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5 刺痛时肢体能回缩 4刺痛时双上肢呈过度屈曲 3刺痛时四肢过度伸展 2刺痛时肢体松弛，无动作 1四.昏迷的物理诊断昏迷的物理诊断生命体征检查全身体检实验室检查辅助检查（一）生命体征检查 接诊昏迷病人必须首先测量血压、脉搏、呼吸和体温。1.1.呼呼 吸吸呼吸频率呼吸频率正常人为1420次/min，是脉搏的1/4l若30次min为呼吸急促，常见于急性感染，在休克性肺炎患者还伴有紫绀和鼻煽动。呼吸方式呼吸方式 正常时呈节律性，气道畅通，方式自然 异常呼吸方式：潮式呼吸(Cheyne-Stokes respira

17、tion)浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢暂停暂停 见于广泛性或深部脑病变代谢障碍等。比奥呼吸（Biots respiration）规律呼吸规律呼吸呼吸暂停呼吸暂停规律呼吸规律呼吸 见于脑膜炎、尿毒症、脑循环障碍，往往是临终呼吸。长吸气式（叹气样）呼吸 吸气时间过长，后有短暂停止。见于桥脑中下部病变。辜司模呼吸（Kussmal breathing)深而慢的过度通气样呼吸。见于代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症）三凹症：吸气时锁骨上窝、胸骨上窝和肋间凹陷。见于窒息和多发性肋骨骨折的连枷胸。呼吸深度呼吸深度 呼吸均匀变浅见于低血糖；鼾声呼吸伴有一侧面瘫见于脑出血；吸气相呼气相（喘鸣样呼吸 stridulous

18、breathing)，见于气管内异物、重症喉炎；吸气相呼气相，见于慢性阻塞性肺病；呼吸深快而均匀，见于糖尿病性酮中毒、尿毒症、败血症以及甲醇、副醛、乙烯乙醇和水杨酸盐类中毒，常导致呼吸性碱中毒。呼吸气味呼吸气味 氨味见于尿毒症；果味见于糖尿病；苦杏仁味见于氢氰酸中毒；大蒜味见于有机磷中毒；肝臭味见于肝昏迷；酒臭味加呕吐见于饮酒过量；2.体温体温发热见于颅内感染、脑出血、蛛网膜下腔出血。发热颈强直脑膜炎、脑炎、颅内出血体温过低见于休克、低血糖、中毒、内分泌功能障碍。3.脉搏脉搏加快见于颠茄类中毒细速见于脑膜炎慢而洪大见于脑出血，酒精中毒慢而弱可能是吗啡类中毒4.血压血压偏低见于心梗、肺梗塞、动脉

19、瘤破裂、外伤后内出血、严重颅内压增高的后期偏高见于高血压性脑出血。（二）全身检查（二）全身检查包括一般检查、神经系统检查、包括一般检查、神经系统检查、感觉检查、运动检查、反射检查感觉检查、运动检查、反射检查1.1.一般情况一般情况皮肤皮肤 灼热干燥见于热射病 湿润见于低血糖、吗啡中毒、心梗、中暑 苍白见于低血糖、尿毒症 潮红见于脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒 黄疸见于肝昏迷 出血点见于流行性脑脊髓膜炎 蔷薇疹见于伤寒口唇口唇 樱红色见于一氧化碳中毒 发绀见于心衰肺功能不全等缺氧性疾病 疱疹见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟并发的病毒性感染头面部头面部 若双侧眶周青紫、鼻出血或血迹、枕部或乳

20、突后的淤斑等熊猫眼征象都提示颅底骨折。胸腹、脊柱、四肢检查胸腹、脊柱、四肢检查 血气胸、腹部内出血引起的失血性休克，长骨骨折引起的脂肪栓塞等均会导致昏迷2 2.神经系统检查神经系统检查颅脑检查颅脑检查 眼睛是心灵的窗户，更是颅脑的窗户 重点检查眼球及其运动（1）.眼裂及眼睑眼裂及眼睑 昏迷患者一般是眼裂闭合，眼睑张力松弛。若翻开眼睑，闭合较快者昏迷较浅，闭合较慢且不完全者较深。（2）.瞬目动作瞬目动作 昏迷患者瞬目动作消失，对强烈的光线及声音刺激均无瞬目反应。（3）.眼球位置及运动眼球的位置眼球位置及运动眼球的位置眼球分离：左右分离示昏迷较深，上下分离示颅后窝病变双眼向内下凝视：病变定位在丘脑

21、底部或中脑首端病损。双眼向一侧凝视：侧视中枢病损。突眼：见于海绵窦血栓性静脉炎及颈内动脉海绵窦瘘破裂出血。眼球浮动：浅昏迷时有自发性水平或垂直浮动，表明脑干功能尚存。眼球震颤：双眼较快的来回运动，见于双侧大脑半球损害、脑炎、肝昏迷。（4 4）.瞳瞳 孔孔 正常人瞳孔位于眼球环形 虹膜的中央，正常为圆形，双侧等大，直径25mm。瞳孔形状瞳孔形状 瞳孔变为椭圆或卵圆形、边缘不整或呈锯齿状，多见于脑干病变。瞳孔的大小及对光反射瞳孔的大小及对光反射一侧散大，光反射消失：钩回疝双侧散大，光反射消失：中脑病变，中毒（抗胆碱能类、Atropine类、拟交感类、三环类）双侧散大，光反射存在：中毒（可待因、氰化

22、物、肉毒杆菌、CO）一侧缩小：Horners征，钩回疝早期双侧缩小针尖样（1mm）：桥脑被盖部出血，神经梅毒，中毒（吗啡类、巴比妥类、有机磷、冬眠灵、水合氯醛）3.3.感觉检查感觉检查 昏迷程度较轻时，痛觉等浅感觉减退，对疼痛刺激有皱眉、躲避等防御性反应；深昏迷时各种感觉完全消失。4.4.运动检查运动检查检查患者的体位、肢体的姿势和运动情况（1）面部肌肉松弛，口角下垂、歪斜，鼻 唇沟变浅。（2）肢体坠落试验：确定是否瘫痪。（3）肌力：大多数患者不能配合，故常用压迫眶上神经来观察口角和肢体活动。（4）肌张力：角弓反张或强直的患者肌张力高，深昏迷则张力低。（5 5）肢体肢体异常活动异常活动扑翼样震

23、颤见于肝昏迷、肺性脑病强直性抽搐见于CO、有机磷、氰化物、毒鼠强、番木碱等中毒癫痫发作见于脑出血、颅脑损伤舞蹈样动作见于风湿性脑病5.5.反射检查反射检查（1 1）.生理反射生理反射 由神经系统疾病或创伤引起的昏迷，深浅生理反射对称性减弱，有时随昏迷程度的加重深反射亢进。其它系统疾病引起的昏迷，生理反射可能存在。（2).2).病理反射病理反射 原发或继发脑部病变引起的昏迷，病理反射阳性。(3).(3).脑膜刺激征脑膜刺激征 见于颅内感染、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等疾病，常见于脑出血和脑膜炎。（三）实验室检查三）实验室检查（1 1）血常规）血常规 HB 见于高度贫血、出血性休克 WBC见于重症

24、感染、脑出血、外伤后 应激状态 WBC见于病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、伤寒（2 2）尿常规）尿常规尿糖阳性且酮体阳性：考虑糖尿病酮症酸中毒昏迷尿糖阳性而酮体阴性：考虑糖尿病乳酸酸中毒性昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、脑出血等。尿蛋白阳性：见于尿毒症、子痫合并肾损害、高血压脑病、脑出血等尿胆红素、尿胆素阳性：见于肝昏迷、急性感染合并肝损害（3 3）血电解质）血电解质对电解质紊乱的诊断和治疗有指导意义。（4 4）血糖）血糖高血糖：首先应想到应激反应，若去除反应因素外则考虑糖尿病性昏迷，并进一步查酮体，以确诊糖尿病昏迷的原因。低血糖：见于重症肝损伤、胰岛素休克、胰岛细胞瘤。（5 5）肾功能）肾功能 BU

25、N高度确诊为尿毒症，轻度见于休克、感染、低钠血症、消化道出血和糖尿病（6 6）肝功能）肝功能检查对肝昏迷有确诊意义（7 7）血氨）血氨升高见于各种原因引起的肝性脑病（8）血碳氧血红蛋白试验阳性，应确诊为co中毒（四）（四）辅助检查辅助检查1.1.心电图心电图 应结合症状、体征对心梗、心律失常等做出判断，另外波形正常者不能排除疾病的可能2.2.脑电图脑电图：昏迷者为持续S波3.CT3.CT、MRIMRI：对颅内占位性昏迷包括颅脑损伤、脑出血的定位定性均有确诊意义4.4.腰椎穿刺腰椎穿刺 对各种原因所致的颅内压增高有确诊意义 脑脊液血性见于各种类型的颅内出血 中型白细胞增高见于颅内细菌性化脓 性感染 淋巴细胞增高见于病毒性感染 糖含量增高建议糖尿病，降低见于颅内感染、低血糖