呼吸系统脱落细胞学.docx

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1、第一部分 呼吸系统脱落细胞学第一节 呼吸系统脱落细胞学呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官。从鼻腔到肺内的终末细支气管为传导气体的部分,称为导气部:肺内余下的管道和肺泡是气体交换的场所,称为呼吸部。呼吸系统脱落细胞来自于气管、 支气管及肺泡上皮等,检验标本为痰、纤维支气管镜毛刷采取物、肺穿刺物涂片等。呼吸道常见的良性细胞主要包括:复层鳞状上皮细胞、假复层纤毛柱状上皮细胞(假复层纤毛柱状上皮其组成为:纤毛柱状上皮细胞、杯状细胞、基细胞、刷细胞和弥散的神经内分泌细胞构成)、终末支气管和肺泡上皮细胞(肺泡上皮由型肺泡细胞和型上皮细胞组成)。另外,痰中易见尘细胞、心力衰竭细胞、多核巨噬细胞等

2、。其他易见红细胞、粒细胞、淋巴细胞及浆细胞等。一、呼吸道炎性病变细胞学1.假复层纤毛柱状上皮细胞(1)细胞轻度变形:肺部慢性炎症刺激下,纤毛柱状上皮细胞可发生细胞轻度变形。细胞胞体可呈现多边形、不规则形等改变,细胞核的大小、形态和结构均无改变。(2)多核纤毛柱状上皮细胞:在肺部结核、感染、肺癌等疾病时,纤毛柱状上皮细胞可发生多核纤毛柱状上皮细胞改变。该类细胞胞体巨大、多边形或不规则形;核呈圆形或椭圆形，大小一致,数个至数十个,排列紧密或重叠;胞质量丰富,具紫蓝色,胞质周围可见纤毛。多核纤毛柱状上皮细胞与癌细胞的根本区别,在于前者核大小、形态、染色均无明显改变。(3)基细胞:支气管慢性炎症时，基

3、细胞可高度增生,纤维支气管镜毛刷采取涂片标本中,有大量的基底层细胞。该细胞胞体小，成堆出现,排列紧密,极性无紊乱;核形规则呈圆形或椭圆形;胞质量较少,嗜多色或嗜碱性,胞质发生融合,形成多核巨细胞多核巨细胞胞体巨大,呈多边形或不规则形,大小一致,数个至数十个排列紧密或重叠;核形规则,呈圆形或椭圆形,核可轻度增大、深染;胞质量丰富染紫蓝色。基底层细胞、多核巨细胞与癌细胞的根本区别,在于前者核形大小大致正常。该细胞在炎症等条件下,发生轻、中度核异质,要注意与小细胞未分化癌癌细胞区分。(4)鳞状上皮化生:长期慢性炎症等因素刺激下，纤毛柱状上皮细胞可发生鳞状上皮化,即鳞状上皮化生，幼稚形的鳞状上皮化生细

4、胞,较基底细胞大，大小不一致,常伴一定程度的核畸形,胞质量较多,嗜多色或嗜碱性。鳞状上皮化生细胞常见于慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘、肺结核及其他微生物感染等患者的标本中。(5)结核细胞:在肺结核患者的痰及纤支镜涂片中，可见成群的带纤毛的上皮细胞，细胞排列紧密,核形规则,大小一致,浆界不清,胞质边缘可见纤毛。该类细胞有助于不典型肺结核病灶与肺癌的鉴别。结核病灶可见到多少不等的干酪样坏死物,伴结核结节及上皮样细胞,成梭形、椭圆形胡萝卜样,成片或散在分布。(6)非典型的黏液上皮细胞:在支气管扩张患者的痰及纤支镜涂片中，可见非典型的黏液上皮细胞。该类细胞排列紧密,胞体中等大小,核规则，浆嗜酸性,空泡

5、多见。2.复层鳞状上皮细胞(1)炎性变异:在长期慢性炎症刺激下,复层鳞状上皮细胞形态可发生明显的变化。表现为核偏大,轻度畸形,染色稍深;胞体大小不一致,常伴一定程度的核畸形,胞质量较多,常嗜多色。(2)巴氏细胞:这是一种小鳞状上皮细胞,胞体小,椭圆形或多边形,核固缩、深染,浆染红色或嗜多色。(3)角化的鳞状上皮:在慢性呼吸道炎症的患者痰中,常见到角化的鳞状上皮。其特征为胞体呈圆形或多边形,核固缩、深染。应与分化好的鳞瘤细胞鉴别。(4)非典型上皮细胞团:细胞团中见部分为鳞状上皮细胞,外周为柱状上皮细胞。该现象代表鳞状上皮化生。3.核异质细胞鳞状上皮细胞核异质细胞，常分为轻度、中度、重度核异质。(

6、1)轻度核异质:鳞状上皮细胞胞体增大,核胞质比例正常;核轻度增大不超过0.5倍,无明显畸形,染色质无浓集、深染;胞质量较多。(2)中度核异质:鳞状上皮细胞胞体增大,核胞质比例正常或偏大;核增大0.51倍,可伴畸形,染色质有浓集、深染;胞质量较多,常嗜碱性。(3)重度核异质:鳞状上皮细胞胞体增大,不规则。核胞质比例明显增大;核增大12倍,可伴明显畸形,染色质有浓集、增多、深染、分布不均;核仁易见,较小,无明显畸形;胞质量较少,多嗜碱性。二、肺非肿瘤性病变和良性肿瘤1.肺纤维化(1)细胞学特征为涂片中可以看到成堆的扁平状排列小柱状上皮细胞,核圆形,大小较一致,胞质量少,染灰蓝色。(2)背景伴炎性细

7、胞和组织细胞。2.结节病(1)肉芽肿性炎性假瘤,见柱状细胞、纤维细胞增生,可见数量不等的纤维丝,并见单核样细胞、多核巨细胞及中性粒细胞。(2)背景中常伴有大量的成熟淋巴细胞,以小成熟淋巴细胞为主。3.错构瘤(1)细胞学特征为涂片中见到较多成片或散在排列无序的细胞,细胞胞体小,多呈圆形、椭圆形;核胞质比例大,核圆形、椭圆形,染色质深染,部分细胞核有撕破拉长纤维状突出;胞质少、深染、界限不清。(2)背景中很少出现炎性细胞和坏死物。3.支气管乳头状瘤(1)瘤细胞为增生柱状上皮细胞胞体大小较一致,圆形、椭圆形;核圆形、椭圆形,染色质均匀细致,可见双核,核仁较少;胞质丰富,染蓝粉双色性。（2）可见核分裂

8、及胞质断裂现象。三、鼻、咽部细胞学检查1. 鼻息肉鼻息肉较常见,细胞多呈轻中度核异质,有少数发生恶性变。2.鼻恶性肿瘤细胞鼻恶性肿瘤以鳞癌为主，多为分化好的鳞癌,细胞形态具有一般鳞癌的细胞特征,胞体大,核畸形、固缩、深染,染色质呈块状,易见角化珠形成等。还可以是分化差的移行上皮癌、分化好的腺癌等。前者胞体畸形明显,大小不一;核多形性,染色质浓集、深染,呈粗粒块状,多见裸核样改变;胞质量较多、染淡蓝色。后者多胞体大,呈团样或腺腔样排列;核圆形、规则,染色质浓集、致密、分布不均;胞质量较多,染色淡,浆内易见大空泡。3.咽部恶性肿瘤细胞咽部恶性肿瘤细胞多为分化好的鳞癌细胞、分化好的腺癌细胞和分化差的

9、腺癌细胞及未分化癌细胞。(1)分化好的鳞癌细胞:胞体较大,呈多形性,散在或成团出现;核多形性、固缩、深染;胞质易见角化。裸核癌细胞多见。(2)分化差的鳞癌细胞:胞体较小,高度畸形;核呈多形性,染色质增多、浓集、深染、分布不均,呈粗粒状或小块状,核仁不清楚;胞质量较少,着色淡。(3)分化好的腺癌细胞:在鼻咽部少见,主要细胞学特点是分化好的腺癌细胞,胞体较大,圆形或卵圆形,散在、成团或腺腔样排列;核圆形或卵圆形、偏心位,染色质深染,核膜清楚,核仁大而清楚、着色浅;胞质量丰富,嗜碱性,胞质内可见大小不等的分泌空泡,核被挤压形成印戒细胞。(4)分化差的腺癌细胞:癌细胞胞体较小，呈高柱状、梭形或不规则形

10、多成群、重叠,极性紊乱;核大,圆形卵圆形或不规则形,核染色质增多深染核膜增厚,可见核仁大而清楚;胞质量较少,嗜碱性,浆界不清。(5)未分化癌细胞:癌细胞散在排列,胞体较小,大小不等,畸形明显;核畸形明显，染色质高度浓集、深染,呈粗块状,核仁不清楚;胞质量较少，似裸核样。另可见泡状核细胞及巨大裸核癌细胞。裸核癌细胞边界不清,其胞质极少，胞核明显，大小不等且畸形深染,常无核仁,染色质为粗细不等的颗粒状,分布不均,染色质呈浅灰色。四、肺部肿瘤细胞学肺部原发性肿瘤95%以上来自于支气管黏膜上皮,主要组织学类型有四类:鳞癌、腺癌、小细胞未分化癌及大细胞未分化癌。常用检测标本为痰、纤维支气管镜毛刷采取物及

11、肺穿刺物涂片标本。1. 鳞癌鳞癌占肺部原发肿瘤的30%50%,眼观大多数为中央型,以老年男性为多见。鳞癌细胞学分为分化好的鳞癌细胞和分化差的鳞癌细胞。主要细胞学特点:分化好的鳞癌细胞核固缩、深染、染色质呈不规则块状,浆染粉红色、橘黄色、深黄色,出现癌珠;胞体呈多边形、纤维形、蝌蚪形。分化差的鳞癌细胞胞体中等大小,呈圆形,核染色质浓集深染,多边形,核较大而圆居中,胞浆着色淡。2.腺癌腺癌占肺部原发肿瘤的20%30%,女性多见。腺癌细胞细胞学分为分化好的腺癌细胞和分化差的腺癌细胞。主要细胞学特点:分化好的腺癌细胞,胞体较大,圆形或卵圆形,散在、成团或腺腔样排列;核圆形或卵圆形、偏心位,染色质浓集、

12、深染,分布不均,核膜增厚、清楚,核仁大而清楚、着色浅;胞质量丰富、嗜碱性,空泡多,核被挤压形成印戒细胞。分化差的腺癌细胞体较小,多成群分布,重叠、极性紊乱;核大、圆形卵圆形、或不规则形:核染色质增多、深染,核膜增厚,核仁大而清楚;胞质量较少,嗜碱性,有小空泡,浆界不清。3.腺鳞癌腺鳞癌在光学显微镜下有腺癌和鳞癌细胞并存,可见散在界限清晰的癌细胞,蝌蚪形,角化珠,同时还看到成堆腺腔样排列、胞质有空泡,核仁明显的腺癌细胞。国外文献报道该类癌占肺癌的60%左右。4.小细胞未分化癌小细胞未分化癌占肺部原发肿瘤的20%25%,吸烟人群发病率高,易发生在气管、支气管。癌早期易沿淋巴道、血道转移,预后较差。

13、主要细胞学特点:小细胞未分化癌细胞胞体小,大小较为一致,多成团或镶嵌样排列;核呈圆形或瓜子形,核染色质浓集、分布不均、高度深染;胞质量极少,嗜碱性。5.肺泡癌肺泡癌主要包括细支气管肺泡癌和肺泡I型上皮细胞癌。细支气管肺泡瘤体积较小,多呈圆形、不规则形,核偏位染色质浓集,胞质丰富,着色不均,边缘不齐,有不规则毛絮状。肺泡I型上皮细胞癌,癌细胞成堆排列,排列紊乱,体积较大,多不规则,核大,畸形,染色质浓集,粗块状,核仁可见,胞质量少。6.类癌类癌常发生在支气管内,呈息肉状部分可浸润管壁达周围肺组织。少数患者出现内分泌异常,常伴腺或鳞化生细胞成团分布,大小较一致,圆形、椭圆形或多角形,核位中,染色质

14、粗粒状,胞质偏碱。涂片背景清晰,坏死物少见。肺部肿瘤组织学少见类型还有黏液表皮癌等。五、转移性肺恶性肿瘤细胞学人体其他部位的恶性肿瘤、特别是晚期恶性肿瘤,均可经血液转移至肺部。某些恶性肿瘤早期即发生转移,如骨肉瘤、未分化癌等。痰液恶性肿瘤细胞学对转移性肺恶性肿瘤细胞的检出率较低,检出间较晚。因为转移性肺恶性肿瘤细脱落较肺原发癌少,只有当转移性性肿瘤细胞破坏肺泡、支气管等组红时,痰液涂片才可能出现恶性肿瘤细胞。该类病人更适合肺穿刺细胞检查,以提高阳性率和早期诊断转移性肺恶性肿瘤。转移的恶性肿瘤类型多为肉瘤、未分化癌、鳞癌及腺癌等。六、临床应用评价鼻咽部恶性肿瘤发病率高,大多恶性程度高、早期常有淋

15、巴道转移,期有颅神经损害和远处转移。因此早期诊断显得更为重要。鼻咽部取机方便,恶性肿瘤细胞特征明显,鼻咽部脱落细胞检查对明确病变的性质,具有重要的价值。脱落细胞检查在肺部疾病,特别是肺部恶性肿瘤的诊断,具有重要价值。痰标本易得,正确留取标本、多次送检、严格选取标本涂片可提高阳性率。纤维支气管镜毛刷采取物及肺穿刺物涂片,取材部位明确,取材量大提高了恶性肿瘤细胞的检出阳性率。肺部恶性肿瘤的病理学类型、肿瘤的部位,均与肿瘤细胞检出率有关。对于原发型肺癌,中心型肺瘤较周围型检出率高,分化好的癌细胞较分化差的易于识别。总之,取材标准、操作规范、细胞形态识别准确、具有丰富的临床知识和实验技能,是脱落细胞检

16、验质量的重要保障。第二部分 痰液及支气管刷检脱落细胞病理学检验诊断第一节 痰脱落细胞病理学检验诊断1.肺癌是常见的恶性肿瘤，肺癌的发病率及病死率在世界范围均呈大幅增长。2.肺癌发病隐匿，早期常无症状，容易被忽视。3.大多数肺癌被发现时已是晚期，治疗效果不满意，5年生存率为10%，但早期手术治疗生存率为66%90%。因此，早期发现、早期治疗是非常重要的。4.痰脱落细胞检查是诊断肺癌的重要手段，特别是早期诊断，血丝痰、咳嗽、胸痛是肺癌早期的初发症状。随着痰脱落细胞检验技术的改进，痰脱落细胞检验诊断阳性率达60%70%，目前，诊断阳性率已达到98.4%，是肺癌最有效的诊断手段之一。一、痰标本取材、涂

17、片、染色、准确检查痰液采取方法和质量直接影响痰检查的阳性率，痰脱落细胞检查结果与下面四个步骤有关:咳痰、涂片、染色、镜检。(一)痰液留取的两个重要环节1.痰液必须从肺部深处用力咳出。2.标本要新鲜(不超过12h)，否则影响检查结果，首先向病人及家属讲明留痰的意义。(1) 合格痰液 病人在门诊坐候 30 min，用力从肺部深处咳出。 若病人无咳嗽，可吸一口烟激发咳嗽。 咳嗽声音低沉，咳出的痰液黏稠，可拉成细丝。 56口痰液(35 ml)。 吐在浸蜡盒内或塑料杯内。 立即涂片。(2) 不合格痰液：咳嗽声音短而响亮；咳出痰液呈水样、鼻涕样；咳在纸上的痰；陈旧痰。(二)痰液外观是直接观察痰液留取质量的

18、标准，也是诊断肺癌的重要依据。因此，如何精选有效部分进行涂片是提高痰癌细胞检出率的第二个关键环节。1.血丝痰 血丝痰常混在黏稠痰液中提示因癌肿表面遭受损伤和坏死溃疡引起血管破裂所致，选择此部分涂片，诊断阳性率较高，为 62.7%。2.白色痰液 粗细如白色细线，呈旋状卷曲，牵引时可拉长，放后又缩短，此痰液诊断阳性率较高，为23.1%。3.透明蛋清液 无色似蛋清，高度黏稠，可拉成细丝，诊断阳性率也较高，为11.6%。4.粉色、咖啡色痰 表示红细胞溶解陈旧所致，诊断阳性率仅为1.95%。5.泡沫痰液 痰液表面有大量泡沫多伴有肺气肿、气管炎，应取泡沫下面的黏液部分检查，阳性率为0.9%。6.鲜血痰液

19、提示良性癌变，多见于肺不张、肺结核、凝血机制障碍等，无一例阳性。7.黄色脓痰黄色或绿色脓样，由大量脓细胞、炎性细胞组成，提示化脓性炎症，无一例能查到癌细胞。8.灰黑色冻痰 有大量吞噬灰尘的吞噬细胞-尘埃细胞。此时应重留。9.水样痰 混入大量口水、涎液、鼻涕或痰存留时间长，液化，无一例阳性，应重新留取。从以上可知，痰液的留取或精选有效痰液是痰脱落细胞检验诊断的关键。（三）涂片1.挑选阳性外观痰液，用竹签挑取有分放于3张玻璃片上，每张大约1ml。2.将痰液无效部分或多余痰液刮去，痰液0.2ml左右，用竹签均匀慢慢像拉网以地涂抹，面积大小1.2cmx3cm，痰层厚2mm。涂抹太厚细胞重叠，影响观察，

20、涂抹太薄细胞过少，影响阳性率。较薄涂片适合用瑞-姬双染色。较厚涂片适合用HE染色。3.痰脱落细胞检查,由于标本黏稠、厚，最好用HE染色。（四）染色1.遵循三项原则(1)对标本黏稠、较厚的涂片，具有较强染色能力。(2)染色新鲜，细胞结构清晰，癌细胞与非癌细胞经染色后，颜色有明显差异。(3)方法简单、快速、易掌握,便于推广。我们根据这三项原则，选择用HE染色。2.HE 染色的优点(改良快速)(1)涂片较厚不干，可湿固定。(2)对黏稠涂片，穿透力强，染色满意，诊断阳性率高;避免用瑞氏染色对较强嗜碱性细胞、癌细胞群染色不清，呈一片黑的缺点。(3)HE染色对鉴别癌细胞种类有帮助如鳞癌偏酸性，腺癌嗜碱性，

21、对未分化癌较瑞氏染色易鉴别。(4)涂片厚，诊断阳性率高。我们主张用改良HE染色代替瑞氏染色3.方法(1)新鲜涂片用95%乙醇与乙醚等量混合，含少许冰醋酸固定液固定58min。(2)晾干或烘干，水洗(缸内)。(3)烘干，苏木素染色7min。(4)取出，在1%盐酸乙醇缸内浸泡1-3 次。(5)晾干或烘干，用1%伊红染色1 min。(6)在95%乙醇缸内浸泡数秒。(7)晾干或烘干，镜检。(五)检查将涂片先在低倍镜下查找阳性背景或可疑细胞成分，再用油镜仔细观察其特点。1.HE 染色观察细胞要抓住核的三大特点 核增大;核有畸形、角度;核浓染(黑墨水似的)。2.全显染色(瑞氏-姬姆萨混合)要抓住八个特点

22、：细胞大小不等;形态畸形怪异;成团、成群相互拥挤重合，边缘不清;核增大20m，有畸形;染色质浓密不均;核分裂增多，异常核分裂;核仁增大，增多;胞浆少，偏碱性，有空泡。二、正常痰液细胞学要想准确诊断肺癌，必须掌握正常组织各种细胞成分和炎症、治疗时细胞变化关系及其临床意义。(一) 正常细胞成分1复层鳞状上皮细胞(1)表层细胞:大小4050m，N：C为1:(35)。(2)中层细胞:大小3040m，N: C为1:(23)。(3)基底细胞:外基底细胞，大小1530m;N:C为1:(12);内基底细胞,大小1215m:N:C为1:(0.51)。2.柱状上皮细胞(1)纤毛柱状上皮细胞。(2)黏液柱状上皮细胞

23、。3.血细胞红细胞;中性粒细胞:淋巴细胞;浆细胞;尘埃细胞;啫酸性粒细胞;组织细胞;巨噬细胞。4.其他。夏科雷登结晶;肺淤血细胞;含铁血红素细胞; Langhans 细胞。(二)临床意义1.表层细胞过多，未见基底细胞、柱状上皮细胞，提示痰不是从深部组织咳出的，多见于正常人或取材不佳时。2.表层细胞较多,伴有中性粒细胞出现,无深部基层细胞及柱状上皮细胞，提示取材不佳或化脓性炎症。3.柱状上皮细胞或基底细胞较多，提示痰从深部组织咳出或肺组织有癌变，见于肺肿瘤，某些良性痰液。4.大量红细胞出现，提示肺部有出血，多见于肺结核、肺癌、肺不张、肺吸虫病肺结核伴淋巴细胞出现，结核抗体阳性。5性粒细胞出现或脓

24、细胞大量出现提示化依性炎症或取材不佳，常见于肺炎慢性支气管炎、肺脓疡，也见于肺癌合打感染。6淋巴细胞较多,提示肺结核、肺不张肺肿瘤或免疫疾患。7.浆细胞较多，提示慢性感染或某些肺肿瘤及免疫缺陷。8.嗜酸性粒细胞增多，提示过敏性肺炎、哮喘、肺吸虫病、热带嗜酸性粒细胞增多症。9尘埃细胞增多,提示取材不佳、炎症，以及在含灰尘较多的环境下工作等。10.含铁血黄素增多，提示肺淤血、肺出血。11类上皮细胞与淋巴细胞、激活淋巴细胞增多，提示结核性肺炎。12.细菌、真菌、抗酸菌，提示相关疾病。13库司曼螺旋体一黏液管型，支气管管型。三、原发性肺癌脱落细胞病理学检查根据原发肺癌组织与分化程度分为鳞状细胞癌、腺癌

25、、腺鳞癌、大细胞癌、小细胞癌、类癌、其他。(一)鳞状细胞癌(简称鳞癌)病人大多数为男性，与吸烟有关，主仍干肺门周围，远端肺阻塞。按分化程度分高分化型、中分化型、低分化型及变异型、梭形细胞鳞癌。1. 高分化鳞癌突出特征为纤维形、蝌蚪形、蛇形、菱形、圆形;可见角化珠或细胞内角化；有时完全角化核溶解消失，转变为无核的“鬼细胞”，结合其细胞变化是诊断有角化珠鳞癌的重要依据；有癌细胀辞癌细胞现象。2. 低分化鳞癌无角化现象，呈炎性癌巢，有时可见细胞间桥；核大，浆少；常伴感染及坏死改变。3梭形细胞鳞癌，细胞呈梭形，但仍可以找到向上皮过渡的迹象，角化蛋白标记为阳性。肺癌多为非角化鳞癌，角化型较少，同一个病例

26、癌组织各部分的分化程度往往不一致；角化型、非角化型和低分化鳞癌细胞可同时存在，而脱落细胞学主要取决表层癌细胞的分化程度，而深部的癌细胞很少脱落，因此，确定分化程度相当困难，有时同一个病例，开始诊断为高分化型，尔后又诊断为低分化型等现象时有发生。所以，不要过分强调分化程度，癌细胞多来自衰老癌细胞，角化和角化趋势较明显，而支气管刷检涂片因细胞来自活跃部分，易诊断为低分化鱗癌，因此，应着重以细胞形态学特点为主，不要过分强调分化程度，避免造成麻烦和混乱。(二)腺癌多见女性，发生于肺周围，可累及胸膜，临床表现似间皮瘤，又称假间皮瘤性癌，癌组织星腺管状、乳头状，少数呈腺腔状，可有黏液分泌，当间质纤维化较明

27、显时,称“瘢痕癌”。腺癌易发生血供转移和浸润胸膜而引起癌性胸腔积液。根据性状和起源支气管大小不同又将腺癌分为:支气管腺癌，又分为腺泡细胞癌、乳头状细胞癌和伴黏液分泌实性癌3个亚型支气管肺泡癌，又分为I型支气管肺泡癌和型支气管肺泡癌。1、 高分化腺癌以成堆、成群脱落细胞为主，细胞群较大，而且密集，相互重叠成主体结构，又称三维结构，有明显乳头状、腺泡状；核偏位、靠边核、贴底核;胞浆呈泡沫状或分泌空泡。2、 低分化腺癌单个癌细胞增多，成群癌细胞小而且少；结构松散；腺祥结构不明显，呈实性巢状；核仁大。3. 支气管肺泡癌型细胞成堆成群，单个细胞较少，每群细胞数量不多，多为1020个细胞，很少有4050个

28、细胞群体；大小较一致；多呈圆形或椭圆形，异质性不明显;核仁小，1或2个；浆少，着色较浅;少数病人可出现砂粒体。癌细胞常常同多量肺泡吞噬细胞混杂在一起，是这些癌细胞来自肺泡腔的一个间接重要佐证，在支气管刷片检查时对支气管肺泡癌的诊断价值很小，而在肺泡灌洗液涂片中则有一定价值。4.支气管肺泡型 来自肺上皮细胞，主要特点为体积大，形态不规则，核奇形怪状，胞浆偏碱性。在某些受病毒感染的柱状上皮细胞，核增大，核内有包涵体，因出现毛玻璃样核晕-包涵体，易与核仁混淆应引起注意。(三)未分化小细胞癌是恶性程度较高肺癌，多为中央型，广泛浸润管壁，较早发生转移。占肺癌的10%20%，男性病人多见，与吸烟有关，根据

29、癌细胞形态分为4个亚型。小细胞癌:大小15um，为淋巴细胞的1.52倍。(1) 燕麦细胞型:成堆成群，细胞小;核呈梭形、颗粒状、三角状;浆少裸核样;站队排列、相互拥挤重叠或镶嵌状。(2) 中间细胞型:细胞浆较多;外形不规则;梭形或多角形。(3)混合细胞型:(混合小细胞型/大细胞型)，从典型小细胞癌到核仁明显增大细胞混合存在于同一病例中。(4)复合型:在小细胞癌的背景上出现分化性腺癌或鳞癌成分，且小细胞癌与分化性癌之间无过渡。小细胞癌的细胞学诊断主要与低分化癌相鉴别，在鉴别仍有困难时，一般可不做分型。(四)未分化大细胞癌(又称变异型)根据细胞特点又分两个亚型。1. 巨细胞癌体积大，1560um;

30、核大，多核巨大癌细胞;核仁明显;胞浆分布;单个脱落，群内细胞大小不等，很少重叠。2. 透明细胞癌体积较大;核大;胞浆较多，淡染，透明呈空染粉红色。由于未分化大细胞癌易发生坏死，胞浆内常有大量白细胞浸润。由于恶性特征很明显，故定性诊断不困难，但定型诊断很困难，必须排除鳞癌或腺车癌以后，才能做出诊断。(五)腺鳞癌1.指在同一肿瘤内，有明显腺癌和鳞癌组织并存，且数目大致相等。2.细胞涂片能够发现散在、细胞界限清晰的癌细胞，核呈固缩状，同时又可看到腺腔结构的细胞团，胞浆有空泡，核仁明显的癌细胞。3.穿刺部位不同涂片中或两次涂片双向分化癌细胞数量亦不尽相同，因此，细胞学可提示腺鳞癌的可能性。4.据文献报

31、道，腺鳞癌的发病率为15%60%(图3-24至图3-27)。(六)类癌生于支气管内呈息肉状，部分可浸润管壁及周围肺组织，少数临床有内分泌表现。通管壁及周围肺组织，少数临床有分说的1.类癌细胞体积小，大小较一致，见2.单个或呈片状、条索状、假状、小巢状或呈三维球团状。3.呈圆形或卵圆形。4核染色质均匀。5核仁小，不明显。6.胞浆中等偏酸性。7.背景无坏死或坏死极少。8.间质血管丰富。(七)其他1.肺癌肉瘤，鳞癌、腺癌肉瘤成分形成肉瘤。2.肺母细胞瘤，又称肺胚瘤。3.肺肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、恶性纤维细胞瘤、肺内腺肉瘤、横纹肌瘤等。4.肺恶性淋巴瘤，多见小细胞B淋巴瘤。转移癌肿、黑色素肉瘤、恶

32、性纤维组织肉瘤，平滑肌肉瘤等。5.转移癌肿，如肝癌。四、报告方式(五级报告)1.阴性 未见异常细胞。报告所见到的为正常细胞和其他。2.轻度不典型增生 核轻度增大;核有轻度畸形;核染色较深。3.中度不典型增生 核中度增大;核中度畸形;核深染。4.重度不典型增生 高度可疑癌、原位癌、少数癌、癌旁癌。核明显增大;核有畸形;核明显深染。5找到癌细胞 典型，数目较多。必须是在取材、涂片、染色满意的情况下获得的阴性或阳性结果。不合格痰不能打报告，只报告取材不合格，建议重新留痰。五、临床特征1.咳嗽为肺癌的第一症状(不明原因)。2.不明原因咯血，有1/3的病人以此为肺癌初发症状(血丝痰)。3.不明原因胸痛经

33、应用各种药物治疗多无好转，或完全不能缓解。4.少数病人可有发热、气急、消瘦，在肺癌晚期多见。总之，对于30岁以上的病人，不明原因地出现胸痛、咯血及咳嗽;经应用多种药物治疗无效，都要警惕肺癌发生的可能。六、经验体会1.取材必须合格，遇有不合格标本(外观)重留，不能勉强打报告，因为我们报阴性是指标本留取合格而未见癌细胞。2.非典型癌细胞要做保守诊断，因可受炎症、免疫、治疗影响使细胞异常变化。3.抓住阳性背景不放，癌肿易出血和凝固坏死，可见红细胞碎片，其间有杂乱污脏蓝色和褐色核碎片时，称阳性背景，提示有癌细胞。4.阴性标本一定要重复留标本，大量炎性细胞及尘埃细胞，未见基底细胞及柱状上皮细胞。5.抓住

34、细胞特征(突出特异性改变)，如鳞癌，细胞散在，奇形怪状，呈蛇形、蝌蚪状、纤维形、角化、角化珠，胞浆偏酸性橘红色。如细胞成堆成群，胞浆有空泡，偏碱性，呈乳头状、腺管状、花边状、戒指样、桑椹状，提示腺癌。如癌细胞牵拉串珠状、带状、站队排列，癌细胞显镶嵌状，三角形、燕麦状、瓜子状。6抓特殊结构不放。如癌性角化上皮株，提示鳞癌。如癌细胞星桑甚状、花边状、乳头状,提示腺癌。如癌细胞星串珠状,站队、镶嵌结构，提示未分化癌。7.痰阳性外观:血丝痰、白色黏液痰、无色蛋清黏液痰。8.突出特征。对不明原因的针刺样胸痛、咳血丝痰及咳嗽，而且用抗生素治疗无效者，提示肺癌。9.未分化癌与淋巴细胞的鉴别。前者体积大,大小

35、不一,为淋巴细胞的1.5-2倍，有角度、畸形、相互重叠、排列异常，后者如一堆黄豆撒在地上，核大小、形态较一致，着色较深。10.关于巴氏细胞与小角化细胞型鳞癌的鉴别。前者核较小，大小较一致，没有坏死背景;后者核较大，大小不一，浓染，常有阳性背景或可找到典型癌细胞。11.标本要新鲜，不需要24h留痰，咳出痰应立即送检，勿超过2h，防止痰液化细胞溶解。12.痰量不宜太多，合格痰12ml即够用，不合格痰再多也不能用，而且痰液不能混人口水，防止口水含酶过多，细胞自浴。13.低倍镜观察有如下变化时要特别警惕。(1)细胞浆深红或鲜红色，核略大，染色较深。(2)涂片看到一些细胞较正常细胞大，染色深染，有角度。

36、(3)涂片有成片坏死、凝固现象。(4)裸核站队或带状排列长索状，细胞较淋巴细胞大，大小不一、畸形、有角度、深染。14.痰检查次数与检出率的关系。检查次数越多检出率越高，一次检出为30%;二次检出为49%;三次检出为65%;四次检出为80%以上，因此，对一次阴性结果必须要反复多次复查。15.癌细胞诊断。正常细胞受到癌因子作用，新陈代谢途径发生改变，开始只是量的改变，当发展到一定程度就要发生质变，正常人每天有1亿一10亿的细胞发生突变，当免疫功能好时，绝大突变细胞多数被消灭，只有在全身免疫监视系统发生异常时才可以发生间变。即使发生间变或者癌变时，也可以有正常细胞存在，鉴别时要抓住典型，才可以诊断。

37、如都不典型，只能打出可疑报告结果。16.癌肿或间变细胞消退问题。因正常细胞每分钟有30个发生间变，其中有70%向正常细胞转化，只有30%在致癌因素作用下会突变成癌细胞，有些炎症、中毒、照射时也有部分细胞发生异常。同时，体内有癌基因和抑制癌基因，还有细胞凋亡基因和抑制细胞凋亡基因，如免疫功能正常，可使癌肿细胞脱癌完全转化为正常细胞。17对痰标本要将病人姓名、住院号刻好，将玻璃片用金刚刀刻记好，防止张冠李戴。18.痰标本要放在浸蜡盒内或瓶内，不能有污染。19.痰脱落细胞诊断结果与CT、X线、彩超、ECT、磁共振检查结果有时一致，有时不一致，细胞学检验诊断是主要依据，影像诊断供参考，因为多种疾病都有

38、阴影，对于微小癌显示不清，一般来讲，临床发现2cm肿物需要818年的时间，但细胞肿瘤标志物可测出2um的肿块。20做细胞学检验必须具有高度的责任心、事业心，还需有精湛的技术、严谨的科学态度，精心做好每一项工作，有时特别是对于癌症早期，癌细胞较少，仔细阅片非常重要，提高阳性率，使癌症早期得到诊断，早期治疗。痰脱落简单、快速、准确、可靠，不需贵重仪器，细胞病理学检验诊断技术便于推广。第二节 纤维支气管镜检查20世纪初期，Jackson创用金属硬质支气管镜检查支气管和肺部疾病。1964年池田茂人研制出了可曲式光导纤维支气管镜(简称纤支镜)，1967年正式用于临床。纤支镜因管径细、可弯曲，易插入段支气

39、管和亚支气管，在直视下做活检或刷检，可做支与管灌洗(BL)、支气管肺泡灌洗(BAL)、细胞学或液性成分检查，可摄影或录像作为科研或教学资料，已成为支气管、肺和胸腔穿病诊断、治疗和抢救的一种重要工具。一、适应症1、不明原因咯血，需要明确出血部代和咯血原因者，或原因和病变部位明确，但内科治疗无效，或反复大咯血而又不能行急诊手术，需要局部止血治疗者。2.X线胸片示块影、肺不张、阻塞性肺炎，疑为肺癌者。3.X线胸片检查阴性，但痰细胞学检查阳性的“隐性肺癌”者。4性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需要钳取或针吸肺组织做病理切片或细胞学检查者。5.原因不明的肺不张或胸腔积液者。6.原因不明的喉返神经

40、麻痹和膈神经麻痹者。7.原因不明的干咳或局限性喘鸣者。8.吸收缓慢或反复发作性肺炎。9.需要用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物做病原学培养，以避免口腔污染。10用于治疗，如取支气管异物、肺化脓性炎症吸痰及局部用药、手术后痰液潴留吸痰、肺癌局部瘤体的放疗和化疗等。二、禁忌证1对麻醉药过敏者以及不能配合检查者。2.有严重心肺功能不全、严重心律失常、频发心绞痛者。3.全身状况极度衰竭不能耐受检查者。4凝血功能严重障碍以致无法控制的出血体质者。5.主动脉瘤有破裂危险者。6新近有上呼吸道感染或高热、哮喘发作、大咯血者需要待症状控制后再考虑做纤维支气管镜检查。三、检查方法1术前准备 术前向受检查说明

41、检查的目的、意义、大致过程、配合的方法和可能的风险，签知情同意书。受检者需要有近期X线胸片(包括正、侧位片)，必要时做胸部CT，以确定病变位置。查出、凝血常规(PT、APTT)和血小板计数，做心电图检查。对年老体弱、心肺功能不佳者做肺功能检查。术前受检者禁食4h。术前0.5h肌内注射阿托品0.5 mg 和地西泮10mg。2.局部麻醉 常用2%利多卡因溶液，雾化，也可由镜管插入气管后滴入或经环甲膜穿刺注入。3操作步骤 受检者一般取平卧位，不能平卧者可取坐位。术者用左手或右手持纤支镜的操纵部，拨动角度调节环和钮，左手持镜插人，可经鼻或口腔插入-会厌与声门-气管-隆突-两侧主支气管开口-健侧，再进人

42、患侧，依据各支气管的位置，拨动操纵部调节钮，依次插人各段支气管，分别观察:支气管黏膜是否光滑、色泽是否正常，有无充血、水肿、渗出、出血、糜烂、溃疡、增生、结节与新生物；间嵴是否增宽；管壁有无受压；管腔有无狭窄等。对直视下的可见病变，先取标本活检，再用毛刷刷取涂片，或用10m1灭菌生理盐水注入病变部位进行支气管灌洗做细胞学或病原学检查。对某些肺部疾病尚需要行支气管肺泡灌洗。四、临床应用1、协助疾病的诊断(1)肺癌的诊断:应用纤支镜检查可大大提高肺癌的确诊率，尤其是对于管内增殖型及管壁浸润型肺癌。此时可以通过钳检技术获取诊断，但在钳检时要特别注意第一次活检的钳夹，要求部位准确、钳夹肿瘤的基部，若表

43、面附有坏死样物需要反复吸引或钳出后再取肿瘤组织。为提高诊断阳性率可通过多种采样方法，如针吸、钳检、刷检和冲洗。支气管腔内病变最多见的是中心型支气管肺癌，纤支镜在临床得以广泛应用后，肺癌，尤其是中心型肺癌的确诊率有了非常显著的提高，但由于肿瘤所在部位、采样方法及技术的不同，其诊断的阳性率有很大差异。一般而言，纤支镜下可见肿瘤的活检阳性率高于未见肿瘤者，增生型的阳性率高于浸润型者，增生型的钳检阳性率高，浸润型则刷检阳性率相对较高。亦有学者认为刷检的总体阳性率要高于钳检。其实阳性率在很大程度上与使用的工具、操作者的技术、病理科技术员操作习惯和熟练程度以及病理科医师的经验与水平有关。大量资料表明，多种

44、采样方法联合应用的诊断价值高于用单一方法。目前常用的方法主要有刷检、钳检、冲洗及针吸等。有研究表明，四种以上的方法联合应用并不比应用三种优越，应用几种方法联合为好，要根据病变的位置、设备条件及术者的技术水平来决定。一般以应用二或三种为宜，再多既耗费时间，又增加并发症的发生。内镜下所见肿瘤的表面可能被覆着黏液或脓性分泌物。在用毛刷或活检钳取标本之前应把这些分泌物除掉。实际操作中可先用毛刷取样，因为毛刷取样要比活检钳取样学检查涂片上的血出血的机会少，而在细胞液会给病理学家辨认恶性细胞造成困难。有研究表明，应用刷检所获得的结果的阳性率高于用其他方法取得的结果的阳性率。而综合应用毛刷和活检钳可使总的诊

45、断率提高至86%。1次活检后，得到阳性诊断的可能性为0.889，2次活检后增加到0.9877，3次活检后增加到0.9986，再增加活检次数，阳性率不再增加，因此认为对支气管镜内可见的肿物活检次数以3次最佳。(2)肺不张的诊断:肺不张常见的原因包括肿瘤、炎症和结核以及某些特殊病因，如血块、异物、外伤和术后等。应用纤支镜检查对于肺不张病因的鉴别有非常重要的意义。我们在临床工作中发现了不少胸部CT诊断为“肿瘤”而纤支镜镜检为异物(骨头)的病例。(3)对X线胸片正常的咯血病人的诊断:通过纤支镜检查可明确有无肺癌、出血的部位，同时可以清除血块、局部止血。但是对于大咯血病人的纤支镜检查时机问题存在争议，多

46、数学者认为病人仍有少量咯血时行纤支镜检查的效果最好。(4)肺部感染性病变的诊断:应用纤支镜冲洗液可行细菌、结核菌的培养，为肺部感染性疾病提供病原学诊断，尤其是对不典型肺结核和支气管内膜结核的诊断。(5)弥漫性肺部间质性疾病的诊断:可通过纤支镜肺活检或肺泡灌洗液来进行诊断。(6)胸膜疾病的诊断:对于原因不明的胸腔积液的诊断是临床难题。除进行胸腔积液的细胞学检查和胸膜活检外，也可以用纤支镜代胸腔镜检查可提高诊断率，对于伴有咯血或肺部病变者应用纤文镜检在对档断价值优于采用胸膜活检。2.协助疾病的治疗(1)用于呼吸衰竭的救治，在各种原因所致的呼吸衰竭时，可因分泌物黏稠阻塞气道，此时可利用纤支镜通过气管

47、插管的内径口，或气管切开的气管套管口，或直接插镜进行床边吸痰，常可取得良好效果。(2)胸外伤及胸、腹手术后并发症的治疗:由于胸外伤，胸、腹手术后限制了病人的咳嗽动作，使血液或痰液滞留导致肺不张或者肺部感染等并发症。通过纤支镜吸引可避免或减少并发症的发生。(3)取异物:由于应用纤支镜取异物视野大、病人痛苦小，已广泛应用于临床。但对于异物留置时间长、异物周围被肉芽组乡包绕时取异物需要慎重，因为此种情况特别易出血。(4)肺部感染性疾病的治疗:对于有大量分泌物的肺脓肿、支气管扩张症等，可通过纤支镜吸引分泌物以及局部给药治疗。五、并发症纤支镜已经广泛应用于临床。据文献报道，其一般并发症的发生率为0.3%，较严重并发症的发生率为0.1%,病死率为0.04%。而且并发症的发生率与病例选择、操作者的技术水平有关。主要并发