创伤救治要点 PPT课件.ppt

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1、1交通事故交通事故意外伤害意外伤害天天 灾灾人人 祸祸2前前 言言n重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，严重的战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，严重的工交事故意外损伤和自然灾害已成为人类伤残而工交事故意外损伤和自然灾害已成为人类伤残而死亡的主要原因之一。严重的创伤多涉及多部位、死亡的主要原因之一。严重的创伤多涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂，初诊误、漏诊多脏器的损伤，伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率达率达12121515。多发伤早期多因大出血、休克而。多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭

2、往往是后期死亡的主死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因要原因3创伤概念创伤概念n创伤是指机械致伤因子造成机体的结构完创伤是指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏整性破坏n近近5 5年交通事故死亡数每年增加年交通事故死亡数每年增加10%10%4创伤易混淆的概念创伤易混淆的概念n由机械、化学、热力、电流、核等两种以由机械、化学、热力、电流、核等两种以上因素致伤称为复合伤上因素致伤称为复合伤n由机械致伤因素造成的两个或以上部位的由机械致伤因素造成的两个或以上部位的损伤，其中一个部位达到严重程度的损伤损伤，其中一个部位达到严重程度的损伤称为多发伤称为多发伤n由机械致伤因素造成的两个或以上部

3、位的由机械致伤因素造成的两个或以上部位的损伤，如果各部位均不严重时称为多处伤损伤，如果各部位均不严重时称为多处伤 5创伤的三个死亡高峰创伤的三个死亡高峰 n第一死亡高峰在第一死亡高峰在1h1h内（内（50%50%），多为严重的），多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤，心脏、主动脉颅脑损伤、高位脊髓损伤，心脏、主动脉或其它大血管的破裂及呼吸道阻塞等（现或其它大血管的破裂及呼吸道阻塞等（现场死亡）场死亡）n第二死亡高峰出现在伤后第二死亡高峰出现在伤后2 24h4h内（早期死内（早期死亡）（亡）（30%30%），死亡原因多为脑、胸或腹内），死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严血管

4、或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血重骨折等引起的大量失血n第三死亡高峰出现在伤后数周之内（后期第三死亡高峰出现在伤后数周之内（后期死亡）（死亡）（20%20%）。死因多为严重感染、脓毒）。死因多为严重感染、脓毒血症和多器官功能障碍综合征血症和多器官功能障碍综合征 6“黄金黄金1 1小时小时”“”“白金白金1010分钟分钟”n危重多发伤后第一个小时称为危重多发伤后第一个小时称为“黄金黄金1 1小时小时”n黄金黄金1 1小时的头小时的头1010分钟称为分钟称为“白金白金1010分钟分钟”，这段时间内如果出血被控制，不发生窒，这段时间内如果出血被控制，不发生窒息，即可避免很多创伤

5、病人死亡息，即可避免很多创伤病人死亡n“白金白金1010分钟分钟”期间是以减少或避免心脏期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间时间7创伤急救创伤急救n如何提高创伤救治水平是当前急诊外科领域突出如何提高创伤救治水平是当前急诊外科领域突出的问题。急救就是必须分秒必争、时间就是生命、的问题。急救就是必须分秒必争、时间就是生命、而急诊救治是否及时得当、又有赖于伤情的评估而急诊救治是否及时得当、又有赖于伤情的评估和初诊是否准确，有赖于检诊医生能否正确掌握和初诊是否准确，有赖于检诊医生能否正确掌握正确的检诊方法、在短时间内对伤情作出全面、正确的检

6、诊方法、在短时间内对伤情作出全面、详细而准确的评估和准确的处理详细而准确的评估和准确的处理 8创伤诊断依据创伤诊断依据n有明确的致伤因素存在的外伤史，清醒者有明确的致伤因素存在的外伤史，清醒者可出现伤处疼痛可出现伤处疼痛n全身有一处或多处伤痕全身有一处或多处伤痕n严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等9创伤救治原则（一）创伤救治原则（一）n迅速脱离致伤因子，判断伤员有无威胁生命的征迅速脱离致伤因子，判断伤员有无威胁生命的征象象n保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管n伤口的处理：用无菌纱布或敷料包扎伤口，对开伤口的处理：用无菌纱布或敷

7、料包扎伤口，对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口，并予以固定填塞创口，并予以固定n疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰椎损伤者疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰椎损伤者应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲10创伤救治原则（二）创伤救治原则（二）n骨折需妥善固定，常用各种夹板或就地取骨折需妥善固定，常用各种夹板或就地取材替代之材替代之n对合并胸腹腔大出血者，需快速补充血容对合并胸腹腔大出血者，需快速补充血容量，建立两条静脉通道量，建立两条静脉通道.必要时使用血管活必要时使用血管活性药物性药物

8、n离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温11创伤救治原则（三）创伤救治原则（三）n刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出锯断，不能在现场拔出n胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压n有脏器外露者不要回纳，用湿无菌纱布包有脏器外露者不要回纳，用湿无菌纱布包扎扎n严重多发伤应首先处理危及生命的损伤严重多发伤应首先处理危及生命的损伤12 腹部内脏脱出包扎法示意图腹部内脏脱出包扎法示意图13异物插入眼球异物插入眼球n严

9、禁将异物从眼球拔出，最好用一只纸杯严禁将异物从眼球拔出，最好用一只纸杯先固定异物，然后将无菌的敷料卷围住，先固定异物，然后将无菌的敷料卷围住，再用绷带包扎再用绷带包扎141516171819创伤的早期处理n通气n心肺复苏n止血n固定n包扎n搬运20心肺复苏2010指南有关创伤现场急救的论述n当CPR对无脉创伤患者基本上被认为无效时，要考虑创伤性心脏骤停的可逆病因，迅速处理可挽救生命原因包括低氧、低血容量、气胸或心脏压塞引起的心输出量降低和低体温n控制出血是现场急救的一项基本技术，是少数几个能影响预后的现场急救措施之一 21心肺复苏2010指南有关创伤现场急救的论述n直接加压止血是非常有效的（，

10、证据A），方法有纱布直接加压止血或弹力绷带局部加压止血n止血带止血仅在直接加压止血无效或不能直接加压止血时使用，使用准备好的止血带效果好于临时找到的止血带，操作者必须经过培训者才建议使用。使用止血带时影记录使用时间并做好交接22心肺复苏2010指南有关创伤现场急救的论述n抬高肢体止血效果不肯定，点压止血对远端脉搏无效果，并能影响已证实的有效操作23心肺复苏2010指南有关创伤现场急救的论述n有以下情况应怀疑存在脊柱损伤，现场急救者已学会使用脊柱固定材料者可行脊柱固定：年龄65岁涉及机动车、摩托车或自行车车祸的司机、乘客或行人由高于身高的地方坠落肢体麻木颈背疼痛或发紧感上肢或躯干感觉缺失或肌无力

11、患者不完全清醒或醉酒其他导致疼痛的损伤，尤其是头部和颈部2岁以上的儿童有头部或颈部外伤时24心肺复苏2010指南有关创伤现场急救的论述n没有证据证明在长久固定前拉直怀疑骨折的成角长骨能缩短治疗或减轻痛苦25创伤转送注意事项创伤转送注意事项n创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送n途中继续给氧，确保静脉通道通畅途中继续给氧，确保静脉通道通畅n必要时心电监测必要时心电监测n严密观察病人的生命体征，继续途中抢救严密观察病人的生命体征，继续途中抢救n对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常做为复低血压状态，

12、不要把血压升到正常做为复苏目标苏目标26多发伤多发伤n指在同一致伤因素打击下，人体同时或相指在同一致伤因素打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者严重者 27凡具备下列伤情两条以上者凡具备下列伤情两条以上者确定为多发伤（一）确定为多发伤（一）n头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折肿、脑挫伤、颌面部骨折n颈部：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损颈部：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤伤n胸部外

13、伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，胸部外伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈肌破裂纵隔、心、大血管和气管损伤，膈肌破裂n腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿n泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱破裂、尿道断泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱破裂、尿道断裂、阴道破裂裂、阴道破裂28凡具备下列伤情两条以上者凡具备下列伤情两条以上者确定为多发伤（二）确定为多发伤（二）n骨盆骨折伴有休克骨盆骨折伴有休克n脊椎骨折伴有神经系统损伤脊椎骨折伴有神经系统损伤n上肢、肩胛骨、长骨干骨折上肢、肩胛骨、长骨干骨折n下肢长骨干骨折下肢长骨干骨折n四肢

14、广泛撕脱伤四肢广泛撕脱伤29多发伤的临床特点多发伤的临床特点n应激反应严重，伤情变化快，死亡率高应激反应严重，伤情变化快，死亡率高n伤势重，休克发生率高伤势重，休克发生率高n严重低氧血症严重低氧血症n容易漏诊和误诊容易漏诊和误诊n多发伤处理顺序上的矛盾多发伤处理顺序上的矛盾n伤后并发症最多和感染的发生率高伤后并发症最多和感染的发生率高30多发伤漏诊主要原因多发伤漏诊主要原因n未能按多发伤抢救常规进行重点检查未能按多发伤抢救常规进行重点检查n未能正确应用未能正确应用X X线进行检查线进行检查n收入专科病房后未能进一步作系统检查收入专科病房后未能进一步作系统检查n有些医生长期从事专科工作，在处理多

15、发伤时，有些医生长期从事专科工作，在处理多发伤时，易于专注于其专科范围内的创伤，而忽视了其易于专注于其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤他部位的创伤n有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床症状和体征，稍不注意，亦易于漏明显的临床症状和体征，稍不注意，亦易于漏诊诊31多发伤漏诊部位多发伤漏诊部位n多为骨关节损伤，最严重的为胸、腹、腹多为骨关节损伤，最严重的为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢救机会救机会32多发伤员颅脑外

16、伤的多发伤员颅脑外伤的检查与诊断检查与诊断n发生率比较高，约为发生率比较高，约为2/32/3或或3/43/4；观察伤员；观察伤员的意识水平、瞳孔反射及一侧肢体运动障的意识水平、瞳孔反射及一侧肢体运动障碍。碍。CTCT检查。颅脑外伤、颌面外伤有时与检查。颅脑外伤、颌面外伤有时与颈椎骨折或脱位同时发生。检查时应注意颈椎骨折或脱位同时发生。检查时应注意颈椎有无损伤，气管插管颈部不能过伸颈椎有无损伤，气管插管颈部不能过伸33格拉斯哥昏迷的分级格拉斯哥昏迷的分级n轻型轻型 GCS13 GCS131515分，昏迷在分，昏迷在2020分钟以内；分钟以内；n中型中型 GCS8 GCS81212分，昏迷在分，昏

17、迷在2020分钟至分钟至6 6小时；小时；n重型重型 GCS3 GCS37 7分，昏迷在分，昏迷在6 6小时以上小时以上34格拉斯哥昏迷评分表格拉斯哥昏迷评分表n睁眼反应 评分 语言反应 评分 运动反应 评分自动睁眼 4回答正确 5配合 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位 5刺痛睁眼 2语言不清 3逃避 4无反应 1只能发音 2屈曲 3无反应1过伸 2无反应135颅脑外伤分类颅脑外伤分类n原发性脑外伤原发性脑外伤 脑震荡、弥散性轴索损脑震荡、弥散性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤损伤n继发性脑外伤继发性脑外伤 颅内血肿（硬脑膜外血颅内血肿（硬脑膜外

18、血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内出血）肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内出血）、脑水肿、外伤性脑梗死、脑水肿、外伤性脑梗死36脑疝脑疝 ：小脑幕切迹疝：小脑幕切迹疝n包括小脑幕切迹上疝包括小脑幕切迹上疝(小脑蚓部疝小脑蚓部疝)和小脑幕切迹和小脑幕切迹下疝，最常见的为小脑幕切迹下疝下疝，最常见的为小脑幕切迹下疝(又称颞叶钩回又称颞叶钩回疝疝)。幕上压力升高，推移小脑幕缘旁的上述结构。幕上压力升高，推移小脑幕缘旁的上述结构向幕下移动。移动过程中压迫行经脚间池的动眼向幕下移动。移动过程中压迫行经脚间池的动眼神经、同侧大脑脚和大脑后动脉，出现明显的临神经、同侧大脑脚和大脑后动脉，出现明显的临床症状。脑

19、疝发生早期，由于动眼神经的副交感床症状。脑疝发生早期，由于动眼神经的副交感支位于神经表面，表现为支位于神经表面，表现为同侧同侧瞳孔最初缩小，旋瞳孔最初缩小，旋即扩大，光反应迟钝或消失。脑疝进一步发展同即扩大，光反应迟钝或消失。脑疝进一步发展同侧大脑脚受压，表现为侧大脑脚受压，表现为对侧肢体偏瘫对侧肢体偏瘫，病理征，病理征(+)(+)。大脑后动脉受压，引起枕叶皮质梗死。由于中脑大脑后动脉受压，引起枕叶皮质梗死。由于中脑受压，影响网状结构上行激活系统功能，患者出受压，影响网状结构上行激活系统功能，患者出现昏迷。脑疝晚期则表现为双侧瞳孔散大，固定，现昏迷。脑疝晚期则表现为双侧瞳孔散大，固定，深度昏迷

20、伴有双侧病理征深度昏迷伴有双侧病理征(+)(+)和阵发性去大脑强直，和阵发性去大脑强直，脑干由于长期移位和受压，发生继发性损伤，患脑干由于长期移位和受压，发生继发性损伤，患者生命体征出现紊乱者生命体征出现紊乱37脑疝：枕骨大孔疝脑疝：枕骨大孔疝n在压力差的作用下，小脑扁桃体向下移动，在压力差的作用下，小脑扁桃体向下移动，疝入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。由于枕疝入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。由于枕骨大孔前部容纳延髓，脑疝发生时小脑扁骨大孔前部容纳延髓，脑疝发生时小脑扁桃体向前挤压延髓，导致延髓腹侧的呼吸桃体向前挤压延髓，导致延髓腹侧的呼吸和心血管中枢受累。故小脑扁桃体疝病情和心血管中枢受累。故小脑扁

21、桃体疝病情发展较快，而意识障碍多不明显，临床上发展较快，而意识障碍多不明显，临床上并无特殊表现和先兆，突然发生呼吸停止，并无特殊表现和先兆，突然发生呼吸停止，病人往往因抢救不及而死亡病人往往因抢救不及而死亡38颅脑外伤后瞳孔和光反射变化的临颅脑外伤后瞳孔和光反射变化的临床意义（一）床意义（一）n一侧瞳孔进行性散大，光反射反应迟钝或一侧瞳孔进行性散大，光反射反应迟钝或消失伴对侧偏瘫与昏迷，小脑幕切迹疝消失伴对侧偏瘫与昏迷，小脑幕切迹疝n一侧瞳孔立即散大，直接光反应消失，间一侧瞳孔立即散大，直接光反应消失，间接光反射存在伴视力障碍，多为原发性视接光反射存在伴视力障碍，多为原发性视神经损伤神经损伤n

22、一侧瞳孔立即散大，直接、间接光反应均一侧瞳孔立即散大，直接、间接光反应均消失，多为原发性动眼神经损伤或中脑损消失，多为原发性动眼神经损伤或中脑损伤。前者伴有颅底骨折，后者伴有深昏迷伤。前者伴有颅底骨折，后者伴有深昏迷与对侧偏瘫与对侧偏瘫39颅脑外伤后瞳孔和光反射变化的临颅脑外伤后瞳孔和光反射变化的临床意义（二）床意义（二）n双侧瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑强双侧瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑强直，见于脑干损伤；晚期双瞳散大固定，直，见于脑干损伤；晚期双瞳散大固定，伴深昏迷，表示脑疝所致继发性脑干损伤伴深昏迷，表示脑疝所致继发性脑干损伤n双侧瞳孔缩小，多为蛛网膜下腔出血，刺双侧瞳孔缩小，多为蛛

23、网膜下腔出血，刺激动眼神经；双侧瞳孔极度缩小伴昏迷，激动眼神经；双侧瞳孔极度缩小伴昏迷，见于脑桥损伤见于脑桥损伤40意识障碍分为意识障碍分为4 4级级n嗜睡：能基本正确地回答简单问题；嗜睡：能基本正确地回答简单问题；n昏睡：不能正确回答问题，语无伦次；昏睡：不能正确回答问题，语无伦次；n浅昏迷：疼痛刺激下可有逃避动作，生命体征轻浅昏迷：疼痛刺激下可有逃避动作，生命体征轻度改变；度改变；n深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或呈强直状态，生命体征也出现紊乱，病人

24、极低或呈强直状态，生命体征也出现紊乱，病人病情危重病情危重41多发伤中胸部外伤的检查与诊断多发伤中胸部外伤的检查与诊断n发生率约占发生率约占52.3%52.3%，肺挫伤、气血胸、连枷胸。特，肺挫伤、气血胸、连枷胸。特点是体征明显点是体征明显n有无反常呼吸运动及胸壁塌陷有无反常呼吸运动及胸壁塌陷n心脏挫伤发生率为心脏挫伤发生率为16%16%76%76%。多发伤伴有胸骨骨。多发伤伴有胸骨骨折、连枷胸、左侧前胸第折、连枷胸、左侧前胸第4 4或（及）或（及）5 5肋骨骨折，肋骨骨折，加之胸前区剧痛和心悸时，要高度警惕心脏挫伤加之胸前区剧痛和心悸时，要高度警惕心脏挫伤n心电图及二维扇形超声显像检查，可以

25、进一步明心电图及二维扇形超声显像检查，可以进一步明确诊断。心包填塞，出现静脉系统多血（如颈静确诊断。心包填塞，出现静脉系统多血（如颈静脉怒张）的休克状态，则提示可能有心包填塞症，脉怒张）的休克状态，则提示可能有心包填塞症，需要作心包穿刺或需要作心包穿刺或B B型超声检查型超声检查42胸部外伤诊断依据胸部外伤诊断依据n受伤后胸痛，随呼吸而加重。胸壁上有淤血肿胀受伤后胸痛，随呼吸而加重。胸壁上有淤血肿胀n呼吸困难、咯血呼吸困难、咯血n常见的受伤类型：肋骨骨折、气胸、血气胸常见的受伤类型：肋骨骨折、气胸、血气胸n最严重的胸部外伤是胸部心脏和大血管破裂造成最严重的胸部外伤是胸部心脏和大血管破裂造成严重

26、的低血压状态、开放性血气胸等。胸部有开严重的低血压状态、开放性血气胸等。胸部有开放性伤口，呼吸极度困难，面色明显紫绀放性伤口，呼吸极度困难，面色明显紫绀n心电图检查可协助诊断和鉴别诊断心电图检查可协助诊断和鉴别诊断43胸部外伤救治原则胸部外伤救治原则n保持呼吸道通畅，尤其昏迷病人保持呼吸道通畅，尤其昏迷病人n吸氧疗法吸氧疗法n开放性气胸现场急救：迅速填塞和覆盖伤口，并开放性气胸现场急救：迅速填塞和覆盖伤口，并进行固定。覆盖范围应超过伤口边缘进行固定。覆盖范围应超过伤口边缘5 5厘米以上，厘米以上，运送伤员时可使其半坐位，并随时观察病人呼吸运送伤员时可使其半坐位，并随时观察病人呼吸的情况，一旦发

27、生呼吸停止，立即进行呼吸复苏的情况，一旦发生呼吸停止，立即进行呼吸复苏n在医疗监护下，迅速送医院做在医疗监护下，迅速送医院做CTCT检查、检查、光片协光片协助诊断和鉴别诊断助诊断和鉴别诊断44多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折n两根以上相邻的肋骨有多处骨折，胸壁软化形成两根以上相邻的肋骨有多处骨折，胸壁软化形成“浮动胸壁浮动胸壁”，称为，称为“梿枷胸梿枷胸”n吸气时，浮动胸壁内陷，呼气时浮动胸壁外突，吸气时，浮动胸壁内陷，呼气时浮动胸壁外突，与正常胸壁呼吸运动相反，故称与正常胸壁呼吸运动相反，故称“反常呼吸反常呼吸”n由于有效肺通气量减少、气体交换效率减低，反由于有效肺通气量减少、气体交换效率减

28、低，反常呼吸运动使双侧胸腔内压力失去平衡，纵隔随常呼吸运动使双侧胸腔内压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，称呼吸来回摆动，称“纵隔摆动纵隔摆动”，影响呼吸与循，影响呼吸与循环功能环功能45多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折病理生理基础病理生理基础n病理生理基础研究认为梿枷胸的病理生理病理生理基础研究认为梿枷胸的病理生理改变主要并非反常呼吸，而是损伤胸壁下改变主要并非反常呼吸，而是损伤胸壁下的肺挫伤。相邻多根多处肋骨骨折伴有不的肺挫伤。相邻多根多处肋骨骨折伴有不同程度的肺挫伤，肺顺应性降低，呼吸道同程度的肺挫伤，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加，弥散功能减退，使通气与灌注阻力增加，弥散功能减退，使通气与

29、灌注之间的比值改变，以致影响气体弥散与交之间的比值改变，以致影响气体弥散与交换，产生动脉氧分压下降。因此，严重者换，产生动脉氧分压下降。因此，严重者可导致呼吸困难甚至呼吸衰竭可导致呼吸困难甚至呼吸衰竭46创伤性气胸创伤性气胸n因外伤导致肺、支气管或食管破裂，或胸壁穿透因外伤导致肺、支气管或食管破裂，或胸壁穿透伤，胸膜破损，空气进入胸腔通称为气胸伤，胸膜破损，空气进入胸腔通称为气胸n闭合性气胸闭合性气胸n开放性气胸：胸膜腔与外界相通，造成胸膜腔负开放性气胸：胸膜腔与外界相通，造成胸膜腔负压消失，肺萎缩，纵隔扑动，通气死腔量加大，压消失，肺萎缩，纵隔扑动，通气死腔量加大，造成循环障碍及缺氧造成循环

30、障碍及缺氧n张力性气胸：较大肺气泡的破裂或较深的肺裂伤张力性气胸：较大肺气泡的破裂或较深的肺裂伤及支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，形成活瓣，及支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，形成活瓣，胸腔内气体增多，压力增高，产生呼吸与循环障胸腔内气体增多，压力增高，产生呼吸与循环障碍碍47创伤性气胸处理（一）创伤性气胸处理（一）n闭合性气胸肺萎陷小于闭合性气胸肺萎陷小于3030者无症状不需者无症状不需治疗；大量气胸行胸膜腔穿刺抽气或行胸治疗；大量气胸行胸膜腔穿刺抽气或行胸膜腔闭式引流术膜腔闭式引流术n开放性气胸应迅速用无菌敷料如凡士林纱开放性气胸应迅速用无菌敷料如凡士林纱布加面垫封盖伤口，使开放性气胸变为闭布加

31、面垫封盖伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后行胸膜腔穿刺抽气，减轻合性气胸，然后行胸膜腔穿刺抽气，减轻呼吸困难呼吸困难48创伤性气胸处理（二）创伤性气胸处理（二）n张力性气胸应立即排气：迅速用粗针头于伤侧锁张力性气胸应立即排气：迅速用粗针头于伤侧锁骨中线第二肋间刺入胸膜腔即可排气，之后在其骨中线第二肋间刺入胸膜腔即可排气，之后在其末端可缚扎一无菌手指套，将指套顶端剪一开口末端可缚扎一无菌手指套，将指套顶端剪一开口以起活瓣作用；或接一无菌输液管，另一端置入以起活瓣作用；或接一无菌输液管，另一端置入无菌瓶水面下，以持续排气。无菌瓶水面下，以持续排气。n张力性气胸正规处理为于锁骨中线第二肋间行胸张

32、力性气胸正规处理为于锁骨中线第二肋间行胸膜腔闭式引流术，以排尽气体，以利肺复张。膜腔闭式引流术，以排尽气体，以利肺复张。n胸腔闭式引流后长期、大量漏气，患者呼吸困难胸腔闭式引流后长期、大量漏气，患者呼吸困难未见好转，提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，未见好转，提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应尽早剖胸探查应尽早剖胸探查49进行性血胸进行性血胸n闭式引流后，引流血量连续闭式引流后，引流血量连续3 3小时每小时超过小时每小时超过200ml200mln脉搏逐渐增快，血压持续下降脉搏逐渐增快，血压持续下降n经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降n胸膜腔穿刺抽

33、不出血液，但连续胸部胸膜腔穿刺抽不出血液，但连续胸部X X线检查显示线检查显示胸膜腔阴影继续增大胸膜腔阴影继续增大n血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定，血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定，持续降低持续降低 50创伤性窒息创伤性窒息n是严重胸部挤压伤所致。在胸部挤压瞬间是严重胸部挤压伤所致。在胸部挤压瞬间受伤者声门紧闭，气道和肺内空气不能排受伤者声门紧闭，气道和肺内空气不能排出，而胸腔内压力骤升，迫使静脉血流挤出，而胸腔内压力骤升，迫使静脉血流挤回上半身，引起头、肩部、上胸部组织毛回上半身，引起头、肩部、上胸部组织毛细血管破裂，造成点状出血。临床表现为细血管破裂，造成点状出血。临

34、床表现为头颈、肩、上胸部皮肤淤斑及出血点；严头颈、肩、上胸部皮肤淤斑及出血点；严重时可出现昏迷、窒息、心搏骤停重时可出现昏迷、窒息、心搏骤停51腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤n可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤，多系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打伤，多系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等52腹部闭合性损伤临床表现腹部闭合性损伤临床表现 n从无明显症状体征到重度休克甚至处于濒从无明显症状体征到重度休克甚至处于濒死状态死状态n肝、脾、胰、肾等

35、实质器官或大血管损伤肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内（或后腹膜）出血，主要临床表现为腹腔内（或后腹膜）出血，包括面色苍白，脉率加快，血压不稳，甚包括面色苍白，脉率加快，血压不稳，甚至休克至休克n腹痛呈持续性存在，一般不剧烈。但肝破腹痛呈持续性存在，一般不剧烈。但肝破裂或胰腺损伤时有胆汁或胰液刺激腹膜时裂或胰腺损伤时有胆汁或胰液刺激腹膜时可出现较剧烈的腹痛和腹膜刺激征。胃肠可出现较剧烈的腹痛和腹膜刺激征。胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要临道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎床表现是弥漫性腹膜炎53腹部闭合性损伤的辅助检查腹部闭合性损伤的辅助检查n

36、超声检查对肝、脾、肾等实质性脏器损伤确诊率超声检查对肝、脾、肾等实质性脏器损伤确诊率达达9090左右；对腹腔积液的发现率很高，且可估左右；对腹腔积液的发现率很高，且可估计腹腔积液量计腹腔积液量n大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部者，腹部X X线平片显示膈下新月形阴影，提示游离线平片显示膈下新月形阴影，提示游离气体气体n选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大诊断帮助很大nCTCT检查对胰腺损伤及腹膜后间隙优于检查对胰腺损伤及腹膜后间隙优于B B超超 54腹部闭合性损伤的腹部闭合性损

37、伤的非手术治疗的适应征非手术治疗的适应征n暂时不能确定有无内脏损伤者暂时不能确定有无内脏损伤者n诊断已明确为轻度的单纯实质性脏器损伤，诊断已明确为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化生命体征稳定或仅轻度变化55腹部闭合性损伤手术治疗指征腹部闭合性损伤手术治疗指征n腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者n肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者n全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者快或体温及白细胞计数上升者n膈下有游离气体者膈下有游

38、离气体者n红细胞计数进行性下降者红细胞计数进行性下降者n血压由稳定转为不稳定甚至休克者血压由稳定转为不稳定甚至休克者n抢救休克过程中情况不见好转反而继续恶化者抢救休克过程中情况不见好转反而继续恶化者n腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者物者n胃肠出血不能控制者胃肠出血不能控制者56骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征n骨筋膜室综合征系肢体创伤后发生在四肢特定的骨筋膜室综合征系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物，主要是肌肉与增加，压力增高，致间隙内容

39、物，主要是肌肉与神经干，发生进行性缺血坏死神经干，发生进行性缺血坏死n骨筋膜室综合征以小腿和前臂最为常见骨筋膜室综合征以小腿和前臂最为常见n常见的原因有：肢体的挤压伤、肢体的血管损伤、常见的原因有：肢体的挤压伤、肢体的血管损伤、肢体骨折内出血、石膏或夹板固定不当肢体骨折内出血、石膏或夹板固定不当57骨筋膜室综合征的临床表现骨筋膜室综合征的临床表现n伤肢普遍肿胀，并有剧烈的疼痛。张力增伤肢普遍肿胀，并有剧烈的疼痛。张力增高，明显压痛；肌肉被动牵拉疼痛高，明显压痛；肌肉被动牵拉疼痛n肌肉活动障碍，在前臂表现为手指伸屈障肌肉活动障碍，在前臂表现为手指伸屈障碍，小腿表现为足趾背屈及跖屈障碍碍，小腿表现

40、为足趾背屈及跖屈障碍n通过间隙的神经干的功能障碍，感觉障碍通过间隙的神经干的功能障碍，感觉障碍早于运动障碍早于运动障碍n血运搏动减弱甚至消失血运搏动减弱甚至消失58骨筋膜室综合征的手术指征骨筋膜室综合征的手术指征n肢体明显肿胀疼痛肢体明显肿胀疼痛n筋膜间隙张力大、疼痛筋膜间隙张力大、疼痛n该组肌肉被动牵拉痛该组肌肉被动牵拉痛n有或无神经功能障碍有或无神经功能障碍n筋膜间隙测压在筋膜间隙测压在4.0kPa4.0kPa以上以上59挤压综合征挤压综合征n是指四肢或躯干肌肉丰富部位受外部重物是指四肢或躯干肌肉丰富部位受外部重物长时间压榨所造成的损伤。挤压综合征是长时间压榨所造成的损伤。挤压综合征是挤压

41、后不但出现受压部位的肿胀，且有肌挤压后不但出现受压部位的肿胀，且有肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰竭竭 60批量创伤病人的救治批量创伤病人的救治n迅速有效的院前急救处理甚为重要迅速有效的院前急救处理甚为重要,重点包重点包括伤检分类、实施救命性医疗措施，以及括伤检分类、实施救命性医疗措施，以及通过灵敏通讯联络和高效的转运工具等，通过灵敏通讯联络和高效的转运工具等，将危重病人迅速运送适当的医疗单位将危重病人迅速运送适当的医疗单位61伤员颜色标记卡分类伤员颜色标记卡分类n绿色标记卡绿色标记卡轻伤员轻伤员 意识清楚，多处软组织意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊

42、治疗损伤，无需特殊治疗n黄色标记卡黄色标记卡重伤员重伤员 需手术治疗，但可拖延需手术治疗，但可拖延一段时间一段时间n红色标记卡红色标记卡危重伤员危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者n黑色标记卡黑色标记卡濒死或死亡伤员濒死或死亡伤员62创伤研究的若干进展创伤研究的若干进展n基因水平预测创伤预后基因水平预测创伤预后n损伤控制与救命手术损伤控制与救命手术n创伤性休克液体复苏的进展创伤性休克液体复苏的进展n颅脑与脊髓损伤早期的激素使用颅脑与脊髓损伤早期的激素使用63n 谢谢谢谢64