COX2抑制剂在术后镇痛的临床应用 PPT课件.ppt

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1、COX-2抑制剂在术后镇痛的抑制剂在术后镇痛的临床应用临床应用广西医科大学第一附属医院麻醉科刘敬臣如何获得理想的术后镇痛治疗和恢复如何获得理想的术后镇痛治疗和恢复n n术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响 肺功能减弱肺功能减弱 (S(Sp pOO2 2)肌肉功能降低肌肉功能降低 (5-7%/(5-7%/周周)引起血栓栓塞并发症引起血栓栓塞并发症 心肌缺血心肌缺血 感染感染n n镇痛治疗应促进恢复、提早复原，镇痛治疗应促进恢复、提早复原，缓解运动痛是必要条件缓解运动痛是必要条件n n阿片类药物只能缓解阿片类药物只能缓解静息痛静息痛静息痛静息痛 应用局麻药物进行的神经或神经丛阻滞技术，可以通过

2、抑制神经应用局麻药物进行的神经或神经丛阻滞技术，可以通过抑制神经传入有效控制疼痛传入有效控制疼痛 NSAIDs/Coxibs NSAIDs/Coxibs 可以控制可以控制运动痛运动痛HarperJ Am Geriat Soc 1988;36:1047KehletBr J Anaesth 1997;78:606术后镇痛需要考虑的问题术后镇痛需要考虑的问题一、手术创伤导致一、手术创伤导致COX-2表达增加表达增加,引发痛觉超敏引发痛觉超敏 EPPKPKC C PKPKA APGE2NaV1.8TTx-阻断阻断钠离子通道钠离子通道组织损伤组织损伤COX-2表达上调表达上调PPLA2/PLCPLA2/

3、PLCBK受体受体TRPV1ATP5-HTH+NGFNGFTNF IL-1TNF IL-1TrKATrKAPI3KPI3Kp75p75NTRNTRP痛阈 -痛觉过敏区域超过损伤范围去除疼痛刺激后疼痛持续存在抑制中间神经元抑制中间神经元活动依赖性过程活动依赖性过程中间神经元功能中间神经元功能 兴奋性兴奋性 释放神经递质释放神经递质 背角神经元生理改变背角神经元生理改变活动性阈值活动性阈值 反应性反应性 背角神经元背角神经元C纤维纤维AMPANMDACa+SP谷氨酸盐谷氨酸盐GABA甘氨酸甘氨酸PKCP(+)(+)(+)PGE2()PGE2Na+PPGE2()甘氨酸门控甘氨酸门控氯离子通道氯离子通

4、道C-Fos,NO,诱导诱导COX-2中枢中枢(脊髓脊髓)痛觉敏化痛觉敏化COX-2表达上调表达上调用完全弗氏佐剂用完全弗氏佐剂(CFA)(CFA)诱发实验动物后爪炎症诱发实验动物后爪炎症:n nCOX-2 mRNACOX-2 mRNA增加呈时间依赖性增加呈时间依赖性n n同侧诱导第同侧诱导第6h6h最强烈最强烈n n对侧在第对侧在第6h6h较少，但在较少，但在12&24h12&24h与同侧相近与同侧相近n n实验动物炎症手爪部位实验动物炎症手爪部位mRNAmRNA增加最多增加最多n n腰及颈部脊髓腰及颈部脊髓mRNAmRNA表达相当表达相当n n丘脑在第丘脑在第6h6h持续增加持续增加(12

5、(12倍倍)Samad et al(2001)Nature,410;471-475 Samad et al(2001)Nature,410;471-475 二、阿片类药物可导致痛觉超敏二、阿片类药物可导致痛觉超敏 可见于：n n术中阿片类药物如瑞芬太尼用量过多n n术后短期阿片类药物镇痛n n阿片类药物治疗慢性疼痛u神经元能鉴别并传导伤害性疼痛，证实了其神经元能鉴别并传导伤害性疼痛，证实了其“可塑性可塑性”改变功能或化学结构改变功能或化学结构 提高对反复疼痛刺激的反应度提高对反复疼痛刺激的反应度 提高对伤害性感受的灵敏度提高对伤害性感受的灵敏度疼痛强度疼痛强度10 8 6 4 2 0正常疼痛感

6、受曲线正常疼痛感受曲线刺激强度刺激强度痛觉过敏痛觉过敏 痛觉过敏：对伤害性痛觉过敏：对伤害性性刺激的敏感性增强性刺激的敏感性增强痛觉异常：非疼痛性痛觉异常：非疼痛性刺激诱发疼痛感受刺激诱发疼痛感受痛觉异常痛觉异常三、神经可塑性三、神经可塑性损伤损伤四、神经阻滞镇痛可能带来的神经损伤四、神经阻滞镇痛可能带来的神经损伤五、非选择性五、非选择性NSAIDs的副作用的副作用COX-2抑制剂如何发挥镇痛作用？抑制剂如何发挥镇痛作用？有何特点？有何特点？n n超前镇痛的定义超前镇痛的定义为阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的为阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的为阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的为阻止

7、外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法。一种镇痛治疗方法。一种镇痛治疗方法。一种镇痛治疗方法。并不特指在并不特指在并不特指在并不特指在“切皮前切皮前切皮前切皮前”所给予的镇痛，而应所给予的镇痛，而应所给予的镇痛，而应所给予的镇痛，而应指在围术期通过减少有害刺激传入所导致的外周指在围术期通过减少有害刺激传入所导致的外周指在围术期通过减少有害刺激传入所导致的外周指在围术期通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化,从而达到从而达到从而达到从而达到创伤后镇痛和减少镇

8、痛药用量的目的。创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的。创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的。创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的。普通意义上的镇痛与超前镇痛的效应不同表普通意义上的镇痛与超前镇痛的效应不同表普通意义上的镇痛与超前镇痛的效应不同表普通意义上的镇痛与超前镇痛的效应不同表现在现在现在现在镇痛持续时间上有差异镇痛持续时间上有差异镇痛持续时间上有差异镇痛持续时间上有差异,一般认为一般认为一般认为一般认为镇痛持续时镇痛持续时镇痛持续时镇痛持续时间须明显超过其药理作用时间间须明显超过其药理作用时间间须明显超过其药理作用时间间须明显超过其药理作用时间,才能说明其超前镇才能说明其超前镇才能说明其超前镇才能说

9、明其超前镇痛的效果。痛的效果。痛的效果。痛的效果。生理刺激生理刺激结构型结构型COX-1TXA2PGI2PGE2内环境稳定内环境稳定炎症刺激炎症刺激诱导型诱导型COX-2PGI2 PGE2炎症炎症 小肠小肠血小板血小板胃胃肾肾巨噬细胞巨噬细胞白细胞白细胞成纤维细胞成纤维细胞内皮细胞内皮细胞COX-1与与COX-2的生理与病理作用的生理与病理作用血凝块血凝块胃保护胃保护肾功能肾功能疼痛、发热、肿胀疼痛、发热、肿胀EPPKPKC C PKPKA APGE2NaV1.8TTx-阻断阻断钠离子通道钠离子通道组织损伤组织损伤COX-2表达上调表达上调PPLA2/PLCPLA2/PLCBK受体受体TRPV

10、1ATP5-HTH+NGFNGFTNF IL-1TNF IL-1TrKATrKAPI3KPI3Kp75p75NTRNTRP痛阈 -痛觉过敏区域超过损伤范围去除疼痛刺激后疼痛持续存在COX-2抑制剂阻断/削弱外周痛觉超敏COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂抑制中间神经元抑制中间神经元活动依赖性过程活动依赖性过程中间神经元功能中间神经元功能 兴奋性兴奋性 释放神经递质释放神经递质 背角神经元生理改变背角神经元生理改变活动性阈值活动性阈值 反应性反应性 背角神经元背角神经元C纤维纤维AMPANMDACa+SP谷氨酸盐谷氨酸盐GABA甘氨酸甘氨酸PKCP(+)(+)(+)PGE2()PGE2N

11、a+PPGE2()甘氨酸门控甘氨酸门控氯离子通道氯离子通道C-Fos,NO,诱导诱导COX-2COX-2抑制剂阻断抑制剂阻断/削弱削弱中枢中枢(脊髓脊髓)痛觉敏化痛觉敏化COX-2抑制剂抑制剂COX-2抑制剂在围手术期的镇痛效应抑制剂在围手术期的镇痛效应 选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂n n塞来昔布塞来昔布n nCOX-2COX-2选择性选择性-375-375n nCmax-2.8hCmax-2.8hn nT T -11.8h-11.8hn n无活性代谢产物无活性代谢产物n n200mg200mg持续镇痛时间持续镇痛时间(3-4h)(3-4h)n n镇痛疗效与阿司匹林镇痛疗效与阿司匹林65

12、0mg650mg相当相当,弱于布洛芬弱于布洛芬400mg400mg (口腔外科口腔外科)n n200mg tid200mg tid优于氢可酮优于氢可酮10mg/10mg/对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚1000mg(1000mg(骨科手骨科手术术)n n帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠n n生物利用度生物利用度100%100%n n活性代谢产物伐地昔布活性代谢产物伐地昔布n n起效迅速：起效迅速：7-137-13分钟分钟n nT T 帕瑞昔布帕瑞昔布=2-3h2-3hn nT T 伐地昔布伐地昔布=9-11h9-11hn n持续有效时间持续有效时间12-24h12-24h帕瑞昔布钠，注射用伐地昔布前体帕瑞昔布钠，

13、注射用伐地昔布前体ONSO2NCH 3COCH 2 C H 3Na+ONSO2NH2CH3活性羟基化代谢产物伐地昔布伐地昔布(活性成份活性成份)磺胺葡萄糖醇水解水解帕瑞昔布帕瑞昔布(前体药物前体药物)磺胺葡萄糖醛酸肝脏酶肝脏酶磺胺葡萄糖醛酸化CYP 3A4 CYP 2C9COX-2抑制药的超前镇痛效应抑制药的超前镇痛效应 n n早期研究：口服塞来昔布和罗非昔布作为术前用药早期研究：口服塞来昔布和罗非昔布作为术前用药早期研究：口服塞来昔布和罗非昔布作为术前用药早期研究：口服塞来昔布和罗非昔布作为术前用药的超前镇痛效应进行了评估的超前镇痛效应进行了评估的超前镇痛效应进行了评估的超前镇痛效应进行了评

14、估 。膝关节镜半月板切除术病人：膝关节镜半月板切除术病人：膝关节镜半月板切除术病人：膝关节镜半月板切除术病人：术前术前术前术前1h1h口服罗非昔布口服罗非昔布口服罗非昔布口服罗非昔布50mg50mg的术后镇痛持续时间的术后镇痛持续时间的术后镇痛持续时间的术后镇痛持续时间（803536min803536min），比术毕给予同样剂量），比术毕给予同样剂量），比术毕给予同样剂量），比术毕给予同样剂量（461344min461344min）或安慰剂（）或安慰剂（）或安慰剂（）或安慰剂（318108min318108min）者明显较）者明显较）者明显较）者明显较长，术前组在整个术后期间的长，术前组在整个

15、术后期间的长，术前组在整个术后期间的长，术前组在整个术后期间的运动疼痛评分运动疼痛评分运动疼痛评分运动疼痛评分比较低，比较低，比较低，比较低，减少了术后减少了术后减少了术后减少了术后24h24h阿片类药的使用阿片类药的使用阿片类药的使用阿片类药的使用 COX-2抑制剂的中枢镇痛作用抑制剂的中枢镇痛作用n n33例接受下肢血管成形术的患者：例接受下肢血管成形术的患者：帕瑞昔布帕瑞昔布40 mg或酮咯酸或酮咯酸30 mg 或生理盐水或生理盐水,所有患者术后均可应用芬太尼进行补充镇所有患者术后均可应用芬太尼进行补充镇痛痛,测定患者给药后脑脊液中测定患者给药后脑脊液中PGE2的浓度变的浓度变化化,并评

16、估其镇痛疗效。并评估其镇痛疗效。结果：与非选择性结果：与非选择性NSAID酮咯酸相比酮咯酸相比,帕瑞昔帕瑞昔布可显著降低脑脊液布可显著降低脑脊液PGE2 浓度浓度,完善术后镇完善术后镇痛。痛。手术开始后时间手术开始后时间(min)脑脊液脑脊液PGE2水平水平(pg/mL)Rueben S.et al,Anesthesiology 2006注射给药注射给药安慰剂安慰剂酮硌酸酮硌酸帕瑞昔布帕瑞昔布术后术后1小时小时Cox-2抑制剂用于术后镇痛的效果抑制剂用于术后镇痛的效果口外科术后镇痛效应口外科术后镇痛效应帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布20mg IM(n=51)20mg IM(n=51)帕瑞昔布

17、帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布40 mg IV(n=51)40 mg IV(n=51)帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布20mg IV(n=50)20mg IV(n=50)帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布40mg IM(n=50)40mg IM(n=50)2 2时间时间时间时间(小时小时小时小时)疼痛强度差别平均值疼痛强度差别平均值0 02 24 46 68 8101012121414161622222424-0.5-0.50 01 1安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=51)(n=51)酮咯酸酮咯酸酮咯酸酮咯酸60mg IM(n=51)60mg IM(n=51)子宫切除术后镇痛效应子宫切除术后镇痛效应吗啡

18、吗啡4mg IV(n=42)疼痛强度差别平均值024681012141622240123安慰剂安慰剂(n=42)帕瑞昔布帕瑞昔布20 mgIV(n=39)帕瑞昔布帕瑞昔布40 mgIV(n=38)酮咯酸酮咯酸30mg IV(n=41)时间时间时间时间(小时小时小时小时)妇产科剖腹术后镇痛效应妇产科剖腹术后镇痛效应1.Snabes MC et al.ACOG.2005.2.Data on file.Clinical Study 068,January 15,2004.Pfizer Inc.,New York,NY.安慰剂安慰剂+阿片类药物阿片类药物PRN(n=200/194,第第2/3天天)帕瑞

19、昔布帕瑞昔布20mg IV bid+阿片类药物阿片类药物PRN(n=211/204,第第2/3天天)总疼痛强度平均值总疼痛强度平均值01020304050第第2天天第第3天天P0.001P0.001妇科剖腹术后镇痛效应妇科剖腹术后镇痛效应Barton SF,et al.Anesthesiology.2002;97:310*P0.05 vs 吗啡吗啡4mg IV帕瑞昔布帕瑞昔布40mg IV(n=38)酮咯酸酮咯酸30mg IV(n=41)吗啡吗啡4mg IV(n=42)安慰剂安慰剂(n=42)给药后时间给药后时间(hs)-0.4-0.20.00.20.40.60.81.01.21.40.50.

20、7511.52345678101216240*总疼痛强度差别平均值 *P0.05 治疗组治疗组vs安慰剂安慰剂 P0.05 特耐特耐/丙帕他莫丙帕他莫vs单用丙帕他莫单用丙帕他莫 IIP0.05 特耐特耐vs丙帕他莫丙帕他莫手术后时间手术后时间(hs)Camu et al,ESA 2006全髋关节置换术镇痛效应全髋关节置换术镇痛效应(静息痛静息痛)疼痛强度平均值疼痛强度平均值(VAS)(mm)0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48*II*II*II*IIIIIIII*403020100帕瑞昔布帕瑞昔布(n=72)帕瑞昔布帕瑞昔布+丙帕他莫丙帕他莫(n=72)丙帕

21、他莫丙帕他莫(n=71)安慰剂安慰剂(n=38)全髋关节置换术镇痛效应全髋关节置换术镇痛效应(运动痛运动痛)*P=0.02帕瑞昔布帕瑞昔布vs安慰剂安慰剂#P0.001帕瑞昔布帕瑞昔布+丙帕他莫丙帕他莫vs安慰剂安慰剂 P=0.002帕瑞昔布帕瑞昔布+丙帕他莫丙帕他莫vs丙帕他莫丙帕他莫Delvaux et al,2004#*丙帕他莫组丙帕他莫组(n=71)帕瑞昔布帕瑞昔布+丙帕他莫组丙帕他莫组(n=70)安慰剂组安慰剂组(n=38)0510152025303540455055疼痛强度疼痛强度VAS评分评分(mm)帕瑞昔布组帕瑞昔布组(n=71)全髋关节置换术全髋关节置换术48h累计吗啡消耗量

22、累计吗啡消耗量Delvaux et al,2004*P0.001(帕瑞昔布帕瑞昔布vs安慰剂安慰剂,帕瑞昔布帕瑞昔布+丙帕他莫丙帕他莫vs安慰剂安慰剂,帕瑞昔布帕瑞昔布+丙帕他莫丙帕他莫vs丙帕他莫丙帕他莫)*P0.02(丙帕他莫丙帕他莫vs安慰剂安慰剂)0102030405060吗啡消耗量吗啡消耗量(mg)丙帕他莫组丙帕他莫组(n=71)帕瑞昔布帕瑞昔布+丙帕他莫组丙帕他莫组(n=70)安慰剂组安慰剂组(n=38)帕瑞昔布组帕瑞昔布组(n=71)44%*30%*59%*-帕瑞昔布帕瑞昔布(40mg IV bid)减少减少阿片类药物用量阿片类药物用量手术类型手术类型24h24h内减少吗啡用量内

23、减少吗啡用量(%)(%)*全髋关节置换术全髋关节置换术35%35%全膝关节置换术全膝关节置换术39%39%剖腹子宫切除术剖腹子宫切除术31%31%*与未应用帕瑞昔布组对照与未应用帕瑞昔布组对照降低阿片类药物用量的临床益处降低阿片类药物用量的临床益处v 胃肠道：减少术后恶心/呕吐发生率，尽早恢复胃肠道功能（减少肠梗阻）v 神经系统:降低过度镇静发生率，提高睡眠质量（REM），降低疲劳感v 呼吸系统:缩短低氧饱和度时间（血氧浓度更高），无呼吸抑制选择性COX-2抑制剂安全性 v胃肠道安全性胃肠道安全性v对血小板的影响对血小板的影响v心血管安全性心血管安全性帕瑞昔布上消化道安全性显著优于非选择性帕瑞

24、昔布上消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs1Stoltz RR et al.Am J Gastroenterol.2002;97:65-7.2Harris SI et al.J Clin Gastroenterol.2004;38:575580.3Data on file.DYNASTAT Integrated Summary of Safety Information.August 26,2000.Pfizer Inc.,New York,NY.三项三项7天研究荟萃分析数据天研究荟萃分析数据1-3P.05 vs placebo.IIP.05 vs Parecoxib 40 mg bid.

25、P.05 vs Parecoxib 20 mg bid.内镜下溃疡发生率内镜下溃疡发生率(%)40 200安慰剂 帕瑞昔布 帕瑞昔布 酮硌酸 酮硌酸 萘普生 20 mg IV 40 mg IV 15 mg qid 30 mg qid 500 mg PO bid0/1151/427/312%0%23%33%17%27/817/410/700%胶囊内窥镜胶囊内窥镜u应用应用COX-2抑制剂较非选择性抑制剂较非选择性NSAIDs检测到检测到的小肠损伤或溃疡更少的小肠损伤或溃疡更少Given 胶囊胶囊侵蚀侵蚀粘膜中断粘膜中断PPI无法保护无法保护NSAIDs小肠危害小肠危害 *P 0.001萘普生萘普

26、生+奥美拉唑奥美拉唑 vs 安慰剂安慰剂萘普生萘普生500mg bid奥美拉唑奥美拉唑20mg(n=111)*P 0.001塞来昔布塞来昔布vs萘普生萘普生+奥美拉唑奥美拉唑P=0.042塞来昔布塞来昔布 vs 安慰剂安慰剂塞来昔布塞来昔布200mg bid(n=115)安慰剂安慰剂(n=113)0123小肠粘膜损伤患者平均数小肠粘膜损伤患者平均数 0.32*0.112.97*Goldstein J.L.et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2005健康受试者健康受试者,治疗时间治疗时间2周周帕瑞昔布不影响血小板聚集功能帕瑞昔布不影响血小板聚集功能1Noveck R

27、J et al.Clin Drug Invest.2001;21:465-476.2Data on file.Clinical Study 027.February 25,2000.Pfizer Inc.,New York,NY.*P.001 for ketorolac vs placebo.Platelet Aggregation Percentage(Mean)Parecoxib 40 mg bid IV(n=15)ketorolac 30 mg qid IV(n=15)placebo(n=15)020406080100BaselinePredose2 Hr4 Hr6 Hr*Day 8II

28、IIIIII非心血管手术应用帕瑞昔布非心血管手术应用帕瑞昔布/伐地昔布伐地昔布(2-14天天)心血管不良事件发生率心血管不良事件发生率不良事件不良事件(WHOART)(WHOART)帕瑞昔布帕瑞昔布20-80mg TDD20-80mg TDD(n=2966)(n=2966)安慰剂安慰剂 (n=1915)(n=1915)所有心血管血栓栓塞事件所有心血管血栓栓塞事件13(0.44)13(0.44)7(0.37)7(0.37)心肌梗塞心肌梗塞4(0.13)4(0.13)2(0.10)2(0.10)脑血管事件脑血管事件3(0.10)3(0.10)1(0.05)1(0.05)血栓形成血栓形成3(0.10

29、)3(0.10)3(0.16)3(0.16)肺动脉栓塞肺动脉栓塞4(0.13)4(0.13)1(0.05)1(0.05)无心血管危险因素无心血管危险因素N=3457(P/V)N=3457(P/V)N=2144N=2144所有心血管血栓栓塞事件所有心血管血栓栓塞事件7(0.20)7(0.20)2(0.09)2(0.09)有有1 1个心血管危险因素个心血管危险因素N=1173(P/V)N=1173(P/V)N=708N=708所有心血管血栓栓塞事件所有心血管血栓栓塞事件6(0.51)6(0.51)7(0.99)7(0.99)有有2 2个或个或2 2个以上心血管危险因素个以上心血管危险因素N=655

30、(P/V)N=655(P/V)N=374N=374所有心血管血栓栓塞事件所有心血管血栓栓塞事件4(0.61)4(0.61)3(0.80)3(0.80)统计学检验力统计学检验力:双倍于基线水平双倍于基线水平1%的检验力为的检验力为95%;双倍于基线水平双倍于基线水平0.5%的检验力为的检验力为69%Schug et al.A&A 2008,submitted正常血管和粥样硬化斑块组织正常血管和粥样硬化斑块组织COX-1和和COX-2 表达表达n n正常血管内皮细胞不表正常血管内皮细胞不表达达COX-2COX-2n n动脉粥样硬化脂质细胞动脉粥样硬化脂质细胞表达表达COX-2 COX-2 n nC

31、OX-2COX-2可产生可产生PGIPGI2 2 ，但，但主要是主要是PGEPGE2 2(使斑块失使斑块失去稳定性去稳定性)Schnbeck U et al.Am J Pathol.1999;155:1281-1291术后镇痛方案术后镇痛方案Brussels Brussels 大学附属医院麻醉科大学附属医院麻醉科大学附属医院麻醉科大学附属医院麻醉科 V.U.B.V.U.B.n n观念观念观念观念 :多模式镇痛以获得最佳镇痛疗效和最小不良多模式镇痛以获得最佳镇痛疗效和最小不良多模式镇痛以获得最佳镇痛疗效和最小不良多模式镇痛以获得最佳镇痛疗效和最小不良反应风险反应风险反应风险反应风险n n帕瑞昔布

32、：术后基础镇痛方案帕瑞昔布：术后基础镇痛方案帕瑞昔布：术后基础镇痛方案帕瑞昔布：术后基础镇痛方案n n帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布 (特耐特耐特耐特耐),),对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 n n按时使用按时使用按时使用按时使用 (q 12 h,irrespective of VAS)(q 12 h,irrespective of VAS)n n手术日手术日手术日手术日:40-80mg:40-80mg；术后第；术后第；术后第；术后第1 1天天天天:40-80mg:40-80mg；术后第；术后第；术后第；术后第2 2天天天天:20-:20-40mg40mg；术后第；术后第；术后第；术后第3 3天天天天:20-40mg:20-40mgn n局麻局麻局麻局麻n n硬膜外插管硬膜外插管硬膜外插管硬膜外插管,持续臂丛持续臂丛持续臂丛持续臂丛/外周神经阻滞外周神经阻滞外周神经阻滞外周神经阻滞n n需要时加用阿片类药物需要时加用阿片类药物需要时加用阿片类药物需要时加用阿片类药物n n护士监控下持续输注：护士监控下持续输注：护士监控下持续输注：护士监控下持续输注：PCA,epiduralPCA,epiduraln n护士监控下按需输注：护士监控下按需输注：护士监控下按需输注：护士监控下按需输注：IM,SCIM,SC谢谢大家！谢谢大家！