围术期轻度低温的后果和预防 PPT课件.ppt

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1、围术期轻度低温的围术期轻度低温的 后果和预防后果和预防 唐国强 2018.8.29核心室5060%核心核心外周温度梯度外周温度梯度24C血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张外周温度外周温度31-35 0C外周温度外周温度33-350C37 0C36 0C体温调节体温调节n感受器：全身多部位，皮肤和下丘脑感受器：全身多部位，皮肤和下丘脑n控制系统：行为性和自主性体温调节控制系统：行为性和自主性体温调节 自主性调节包括体温调节性血管舒缩、自主性调节包括体温调节性血管舒缩、非寒战产热、寒战和出汗等反应。非寒战产热、寒战和出汗等反应。3个共性：阈值、最大反应强度、增益个共性：阈值、最大反应强度、增益n效应

2、器效应器体温调节体温调节n体温阈值的昼夜变化在两性都为体温阈值的昼夜变化在两性都为10C。n运动、摄食、感染、甲状腺功能低下与亢进、运动、摄食、感染、甲状腺功能低下与亢进、麻醉药和其他药物（包括酒精、镇静剂和尼古麻醉药和其他药物（包括酒精、镇静剂和尼古丁）以及冷热适应均可改变阈值温度。丁）以及冷热适应均可改变阈值温度。全麻与体温全麻与体温n全麻期间代谢率减少全麻期间代谢率减少1540%n麻醉药抑制中枢性体温调节反应麻醉药抑制中枢性体温调节反应n麻醉药物直接扩张血管麻醉药物直接扩张血管n肌松药抑制寒战反应肌松药抑制寒战反应全麻低温全麻低温n再分布期再分布期n线性期线性期n平台期平台期椎管内麻醉低

3、温椎管内麻醉低温n体热再分布是导致早期低温的主要原因。体热再分布是导致早期低温的主要原因。n外周调节性血管收缩被抑制。外周调节性血管收缩被抑制。n外周冷感觉纤维被抑制，中枢误认为外周外周冷感觉纤维被抑制，中枢误认为外周室温暖的，行为性调节被抑制。室温暖的，行为性调节被抑制。n脊髓体温调节中枢被抑制。脊髓体温调节中枢被抑制。n下肢运动被阻滞，寒战反应无效。下肢运动被阻滞，寒战反应无效。n术后低温时间长，体温上升缓慢。术后低温时间长，体温上升缓慢。n体温与阻滞面积和年龄呈负相关。体温与阻滞面积和年龄呈负相关。术中体温监测术中体温监测n核心温度是体温监测中最为重要的指标核心温度是体温监测中最为重要的

4、指标n“金标准金标准”：肺动脉导管上的传感器测得的温度：肺动脉导管上的传感器测得的温度n鼻咽温、食道温和鼓膜温与核心温度接近鼻咽温、食道温和鼓膜温与核心温度接近n直肠和膀胱温可应用于椎管内麻醉的患者直肠和膀胱温可应用于椎管内麻醉的患者n皮肤温度低于中心温度皮肤温度低于中心温度20C术中体温监测术中体温监测nMAC或区域麻醉下的小手术没有必要监测。或区域麻醉下的小手术没有必要监测。n椎管内麻醉下的大手术可发生严重低温。椎管内麻醉下的大手术可发生严重低温。n时间长于时间长于60min的全麻建议监测。的全麻建议监测。n气管插管患者可选择食道探头气管插管患者可选择食道探头n不能测量核心温度时，可使用腋

5、温不能测量核心温度时，可使用腋温低温的后果低温的后果n轻度低温可能有助于可能引起缺血的手术。轻度低温可能有助于可能引起缺血的手术。n围术期低温（围术期低温（330C-340C）可改善某些患者愈）可改善某些患者愈后：脑动脉瘤、脑创伤、急性心肌梗死、心跳后：脑动脉瘤、脑创伤、急性心肌梗死、心跳骤停、窒息新生儿。骤停、窒息新生儿。心肌缺血心肌缺血n高危患者核心温度下降高危患者核心温度下降1.30C，心脏不良事件，心脏不良事件发生率增加发生率增加2倍。机制不明确。倍。机制不明确。n寒冷使老年人血浆去甲肾上腺素浓度上升寒冷使老年人血浆去甲肾上腺素浓度上升1/3，增加心脏应激，诱发室性心律失常。，增加心脏

6、应激，诱发室性心律失常。凝血功能凝血功能n抑制血小板功能（血栓素A2的释放减少）n抑制凝血酶功能n抑制纤溶状态中心温度每降低10C，失血量大约增加200ml伤口愈合伤口愈合1、血管收缩减少皮肤血流、降低皮下氧供血管收缩减少皮肤血流、降低皮下氧供2、组织缺氧抑制中性粒细胞功能、组织缺氧抑制中性粒细胞功能3、低体温直接抑制免疫功能、低体温直接抑制免疫功能3、加重蛋白质消耗和使胶原合成减少、加重蛋白质消耗和使胶原合成减少低体温创面感染的临床发生率增加低体温创面感染的临床发生率增加3倍倍代谢代谢n药物代谢依赖于温度，酶的温度敏感性高药物代谢依赖于温度，酶的温度敏感性高n药物代谢降低、作用增加，可显著延

7、长术药物代谢降低、作用增加，可显著延长术后恢复时间和后恢复时间和PACU停留时间停留时间肌肉松弛药肌肉松弛药n改变药代动力学，而药效学并无变化改变药代动力学，而药效学并无变化n核心温度降低核心温度降低20C，维库溴铵作用时间延长一倍，维库溴铵作用时间延长一倍n阿曲库铵对温度依赖性较低，核心温度降低阿曲库铵对温度依赖性较低，核心温度降低30C，作用时间延长作用时间延长60%吸入麻醉药吸入麻醉药n低温增加挥发性麻醉药的组织溶解度、体内麻低温增加挥发性麻醉药的组织溶解度、体内麻醉药含量增加、恢复延迟醉药含量增加、恢复延迟n低温改变吸入麻醉药的药效学：降低吸入麻醉低温改变吸入麻醉药的药效学：降低吸入麻

8、醉药的药的MAC值，核心温度每降低值，核心温度每降低10C，氟烷和异，氟烷和异氟烷的氟烷的MAC减少减少5%静脉麻醉药静脉麻醉药n低温降低静脉麻醉药的清除率低温降低静脉麻醉药的清除率n持续泵入异丙酚期间，体温降低持续泵入异丙酚期间，体温降低30C的病人血浆浓的病人血浆浓度比正常体温病人高度比正常体温病人高30%n轻度低温对芬太尼药代动力学影响与肌松药类似轻度低温对芬太尼药代动力学影响与肌松药类似术后低温术后低温n术后体温异常本身并不会危及生命术后体温异常本身并不会危及生命n低体温影响低体温影响SpO2监测监测n低温引起的寒战影响低温引起的寒战影响ECG和和BP监测监测n术后寒冷有时候是患者手术

9、最糟糕的记忆术后寒冷有时候是患者手术最糟糕的记忆术后寒战术后寒战n麻醉后寒战为体温调节性。麻醉后寒战为体温调节性。n寒战使氧耗量增加一倍，并可能加剧术后疼痛。寒战使氧耗量增加一倍，并可能加剧术后疼痛。n可通过皮肤表面加温、可乐定（可通过皮肤表面加温、可乐定（75ug ivgtt)或或哌替啶（哌替啶（25mg iv)来治疗。来治疗。低温的其他原因低温的其他原因n暴露于手术室的寒冷环境暴露于手术室的寒冷环境n可蒸发的消毒液准备手术区域的皮肤可蒸发的消毒液准备手术区域的皮肤n静脉输入冷液体静脉输入冷液体n干燥气体肺部通气可增加呼吸性热丢失干燥气体肺部通气可增加呼吸性热丢失n冷生理盐水冲洗冷生理盐水冲

10、洗预防预防预先加温预先加温n室温室温24 0C 25 0C，相对湿度，相对湿度40%50%为宜为宜n新生儿和早产儿，室温保持在新生儿和早产儿，室温保持在27 0C 29 0Cn术前术前30min的预加温缩小中心的预加温缩小中心-外周温差，预外周温差，预 防体热再分布。防体热再分布。n病人温暖、血管扩张、减少麻醉后低温病人温暖、血管扩张、减少麻醉后低温预防预防预先用药预先用药n麻醉前用药使张力性血管扩张，如硝苯地平麻醉前用药使张力性血管扩张，如硝苯地平n全麻诱导前给予咪达唑仑镇静可以减少体温全麻诱导前给予咪达唑仑镇静可以减少体温下降的程度下降的程度预防预防体表加温体表加温n被动隔离被动隔离n主动

11、皮肤加温主动皮肤加温 循环水床垫：注意压力循环水床垫：注意压力-热损伤热损伤 充气加温装置充气加温装置 电热毯：效率高，院外急救使用电热毯：效率高，院外急救使用 辐射加温装置：白炽灯和热源产生红外线辐射加温装置：白炽灯和热源产生红外线 热水袋：手术病人禁用热水袋：手术病人禁用预防预防内部加温内部加温n输液加温装置输液加温装置n热盐水冲洗腹腔热盐水冲洗腹腔n人工鼻人工鼻n体外循环体外循环n腹膜透析腹膜透析烫伤风险烫伤风险n人体组织对高温的耐受性较差。人体组织对高温的耐受性较差。n轻微加压会显著缩短安全耐热时间。轻微加压会显著缩短安全耐热时间。n皮肤炎症时，热和压力引起组织损伤的风险更大。皮肤炎症时，热和压力引起组织损伤的风险更大。n老年人容易发生烫伤和压力老年人容易发生烫伤和压力-热损伤。热损伤。n尽量扩大加温皮肤面积。尽量扩大加温皮肤面积。谢 谢