急性胃粘膜病变风险管理 PPT课件.ppt

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1、急性胃粘膜病变风险管理急性胃粘膜病变风险管理主要内容主要内容uICU患者与急性胃粘膜病变u急性胃粘膜病变与上消化道出血u药物安全与PPI选择急性胃黏膜病变的常见病因急性胃黏膜病变的常见病因 (应激源应激源 )中华医学杂志编辑委员会.急性胃黏膜病变防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-10012002;82:1000-1001急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变严重烧伤严重烧伤重型颅脑外伤重型颅脑外伤全身严重感染全身严重感染心脑血管意外心脑血管意外MODS/MOFMODS/MOF严重心理应激严重心理应激休克、心肺脑休克、心肺脑复苏术后复苏术后注：MODS/MOF：多脏器功能衰竭严重创伤、严重创

2、伤、大手术大手术3急性胃粘膜病变的发病机制儿茶酚胺增加心输出量降低致炎细胞因子释放严重疾病或创伤内脏低灌注HCO-3分泌降低消化道活动减少酸的返扩散黏膜血流减少急性应激性溃疡Metz DC.Curr Med Res Opin.2005 Jan;21(1):11-8.血管收缩性增强低血容量4主要内容主要内容u围手术期患者与急性胃粘膜病变u急性胃粘膜病变与上消化道出血u药物安全与PPI选择积极治疗原发病，去除应激源以终止应激反应，尤其是控制重症感染和创伤改善微循环ICU监护治疗病因治疗策略SUP药物治疗早期有效的输液和氧疗，维持血液动力学稳定和水、电解质和酸碱平衡包括降低胃酸药物，加强保护胃粘膜药

3、物和改善胃粘膜循环药物PPI为一种有效选择预防感染、有效的麻醉和镇静治疗等，血管扩张的预防使用也有助于微循环的改善贾林,中华急诊医学杂志 2002;11(5):358-359应激性溃疡预防策略(stress ulcer prophylaxis,SUP)急性胃黏膜病变治疗策略中国急性胃黏膜病变防治建议中国急性胃黏膜病变防治建议对对拟拟作作重重大大手手术术的的病病人人，估估计计术术后后有有并并发发AGML可可能能者者，可可在在围围手手术术前前一一周周内内应应用用口口服服抑抑酸酸药药或或抗抗酸酸药药，以提高胃内以提高胃内pH值。值。常用的药物有：常用的药物有：质子泵阻滞剂质子泵阻滞剂(PPI)和组胺

4、受体阻滞剂和组胺受体阻滞剂对对严严重重创创伤伤、高高危危人人群群的的:应应在在疾疾病病发发生生后后静静脉脉注注射射或或滴注滴注PPI，使胃内，使胃内pH迅速上升至迅速上升至4以上。以上。中华医学杂志编辑委员会.急性胃黏膜病变防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-10012002;82:1000-10017pHpH值在急性胃黏膜病变防治中的重要值在急性胃黏膜病变防治中的重要性性胃内胃内pH4是防治急性胃黏膜病变的关键是防治急性胃黏膜病变的关键保持保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键恢复血小板聚集功能；恢复血小板聚集功能；使凝血反应得以进行；

5、使凝血反应得以进行；使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；巩固内镜治疗疗效。巩固内镜治疗疗效。Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志.2005；44，8具有高危出血风险患者具有高危出血风险患者(Forestb或以上或以上)应用应用PPI推荐剂量首剂推荐剂量首剂80mg，随后，随后8mg/h维持静注维持静注72h，风险评估，风险评估Forestc或以下的患者或以下的患者可采用口服可采用口服PPI治疗治疗患者住院患者住院72h内如发生再出血，高剂量内如发生再出血，高剂量PPI持续输注持续输注72小时后，继续小时后，

6、继续维持原方案治疗维持原方案治疗非静脉曲张上消化道出血管理非静脉曲张上消化道出血管理潘妥洛克（注射用泮托拉唑钠）：潘妥洛克（注射用泮托拉唑钠）：80mg+8mg/h，72h奥美拉唑：奥美拉唑：80mg+8mg/h,72h埃索美拉唑：埃索美拉唑：80mg+8mg/h,72h常用常用NVUGIB治疗治疗PPI药物与剂量药物与剂量NVUGIB管理：高剂量PPI制剂临床用药方案Wee E.Journal of Postgraduate Medicine April 2011;57(2)：161-165NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血Cys 813Cys 321Cys 822奥美拉唑埃索美拉唑兰索

7、拉唑雷贝拉唑=No binding=BindingSachs G and Shin JM.Drugs Today 2004;40(Suppl A):914潘妥洛克潘妥洛克是唯一与是唯一与Cys822额外位点结合的额外位点结合的PPI抑酸时间抑酸时间更持久更持久潘妥洛克10主要内容主要内容uICU患者与急性胃粘膜病变u急性胃粘膜病变与上消化道出血u药物安全与PPI选择11潘妥洛克潘妥洛克奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑雷培拉唑雷培拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑硝苯地平硝苯地平 AbsorptionClear?华法林华法林 Clear Clear茶碱茶碱 Conflicting?地高辛地高辛 Absor

8、ption?Absorption?抑酸药抑酸药 Conflicting?安替比林安替比林 ClearClear?卡马西平卡马西平 Clear?咖啡因咖啡因 Conflictingn?地西泮地西泮 Clearn Clear三氟拉嗪三氟拉嗪?乙醇乙醇 n?格列苯脲格列苯脲?口服避孕药口服避孕药 OppositeConflicting?美托洛尔美托洛尔?苯丙香豆素苯丙香豆素 Clear?苯妥英钠苯妥英钠 Clear Clear No Drug interactions?No experimental dataBlume,et al,Drug Safety 2006;29(9):769-784潘妥洛克

9、与多种药物合用更安全12潘妥洛克潘妥洛克 双相代谢通道，药物相互作用更低双相代谢通道，药物相互作用更低MatonPNandBurtonME.CliniciansManualonDrugInteractionsinGastroenterology.London:LifeSciencesCommunicationsLtd,1996代谢产物代谢产物I 相代谢系统相代谢系统II 相代谢系统相代谢系统潘妥洛克潘妥洛克肝细胞肝细胞同时服用的其同时服用的其他药物他药物潘潘妥妥洛洛克克具具有有独独特特的的II相相代代谢谢途途径径，当当有有其其他他药药物物在在I相相代代谢谢时时，可可通通过过II相相途途径径代代

10、谢谢，从而避免了药物间相互作用从而避免了药物间相互作用代谢产物代谢产物不影响肝脏细胞色素不影响肝脏细胞色素P450酶系的活性，不与同服的其它酶系的活性，不与同服的其它药物发生相互作用药物发生相互作用13潘妥洛克用于老年、肝肾功能不全患者无需调整剂量中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准的潘妥洛克说明书指出：对老年患者，不建议调整剂量对肾功能衰竭或血液透析的患者，无需调整剂量轻度至重度肝功能不全患者无需调整剂量美国食品药品监督管理局(FDA)批准的潘妥洛克说明书指出：对老年患者，不建议调整剂量对肾功能不全或血液透析的患者，无需调整剂量轻度至重度肝功能不全患者无需调整剂量潘妥洛克针剂说明书

11、潘妥洛克潘妥洛克 一种剂型，两种用法，使用更方便一种剂型，两种用法，使用更方便静脉推注静脉滴注10ml生理盐水溶解后潘妥洛克潘妥洛克 唯一唯一原研进口原研进口PPIPPI针剂针剂,欧盟欧盟GPMGPM认证产品认证产品15小结潘妥洛克快速、持久强效抑酸，静脉推注时间最短 满足ICU快速抢救危重患者的需求潘妥洛克使用简便，可快速静推，也可持续静滴简化ICU的患者管理方案潘妥洛克药物相互作用少确保ICU患者的用药安全潘妥洛克无需因脏器受损而调整剂量用于ICU肝肾功能受损患者更安全16谢 谢！17急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变(AGML)(AGML)是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重是一种在机体受

12、到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症；的严重并发症；由于由于AGMLAGML原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，AGMLAGML的预防效果直接影响着原发病的预后；的预防效果直接影响着原发病的预后；胃酸分泌过高是胃酸分泌过高是AGMLAGML的发病原因之一，制酸剂包括质子泵抑制剂的发病原因之一，制酸剂包括质子泵抑制剂(PPI)(PPI)是防治是防治AGMLAGML常用的药物常用的药物 急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变(A

13、cute Gastric Mucosal Lesions(Acute Gastric Mucosal Lesions，AGML)AGML)彭国林,李兆申，中华医学杂志 2002;88(14):1002-1004上消化道出血患者的预后评估上消化道出血患者的预后评估病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIBANVUGIB分为轻、中、重度分为轻、中、重度RockallRockall评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年

14、龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象内镜诊断和内镜下出血征象5 5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群项指标，将患者分为高危、中危或低危人群BlatchfordBlatchford评分系统分级评分系统分级:Blatchford:Blatchford评分包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也评分包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐被认可逐渐被认可李兆申.中华内科杂志 2009;48(10):891894 19潘妥洛克与ICU常用的安定类药物合用不影响其疗效潘妥洛克不影响安定及其代谢产物的血药浓度，不会产生体内蓄积，患者最安全GuglerRandJense

15、nJC.Gastroenterology1985;89:12354120潘妥洛克与常用的地高辛药物合用不影响其疗效DigoxinserumconcentrationwithoutPantoprazoleDigoxinserumconcentrations(g/l)*-acetyldigoxinTime(hours)00.40.81.21.62.002468101214 1618202224DigoxinserumconcentrationwithPantoprazole40mgHartmannMetal.ClinPharmacolTher1995;33:4815潘妥洛克与常用的茶碱类药物合用不

16、影响其疗效Serumconcentrations(mg/l)TheophyllinewithoutPantoprazoleTheophyllinewithPantoprazoleTime(hours)0918273602468101214SchulzHVetal.IntJClinPharmacolTherToxicol1991;29:36975潘妥洛克针剂不影响氯吡格雷疗效，降低患者心脑血管事件发生率l2011年4月、2012年5月氯吡格雷产品信息更新说明：泮托拉唑与兰索拉唑对氯吡格雷代谢影响更小氯吡格雷可以与泮托拉唑联合使用多数药物在体内的代谢转化主要在肝脏进行，可分为第一相代谢反应和第二相

17、代谢反应。第一相代谢反应包括氧化、去甲基化和水解反应。药物经过第一相的氧化、去甲基化等代谢作用后，非极性脂溶性化合物变为极性和水溶性较高而活性较低的代谢物。涉及的药物代谢酶95%以上是细胞色素P450（CYP）类酶，主要有CYP2C、CYP2D6、CYP2E1和CYP3A。第二相反应是结合反应，指药物或其第一相代谢物与内源性结合剂的结合反应。结合后药物毒性或活性降低、极性增加而易于被排出，以葡萄糖醛酸结合反应为最常见，此外的结合剂还有硫酸和谷胱甘肽。虽然与各基团结合的反应也有酶的催化，但这一相反应中的酶与P450无关。不同的化合物代谢不同，有的仅需要第一相代谢，有的可能不经过第一相代谢直接进入第二相代谢。就PPI而言，目前临床常用的PPI结构大致类似，核心化学结构均为苯并咪唑环，仅是环所连接的取代基的种类和部位不一致。药物代谢类型更多取决于其核心结构，因此不同的PPI代谢途径基本一致，参与代谢的酶主要包括CYP2C19和CYP3A4，前者可形成5-羟基化或5-O-去甲基代谢产物，后者的代谢产物为砜类。不同PPI对不同代谢酶的依赖程度不同，但总的来说，都涉及这两类酶的代谢。