《分娩镇痛》 PPT课件.ppt

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1、第十六章第十六章 分娩镇痛分娩镇痛ANALGESIA IN LABORANALGESIA IN LABOR战爱玲1 分娩分娩镇痛镇痛了解分娩疼痛对母子的影响及理想分娩镇痛的条件熟悉镇痛药对母子的影响掌握分娩痛的有关神经分布及疼痛的原因掌握常用的分娩镇痛的方法第一节概述第一节概述分娩疼痛的现状分娩疼痛对母子的影响分娩镇痛必要性和意义对分娩镇痛的认识分娩镇痛的历史理想分娩镇痛的条件分娩镇痛的方法3分娩疼痛的现状分娩疼痛的现状疼痛的发生率：分娩痛是多数妇女一生中所遇的最剧烈疼痛Bundsen发现77%初产妇分娩过程中遭受剧烈疼痛Bonica在35人国家，121个产科中心的观察表明：分娩发生轻微疼痛和

2、不痛的约15%，中度疼痛35%，剧痛30%，20%为极度剧烈的疼痛剧痛可使产妇情绪紧张、焦虑烦躁并影响胎儿 担心剧痛可导致剖宫产率上升4分娩分娩痛对产妇和胎儿的影响痛对产妇和胎儿的影响分娩痛：正式临产后，由于宫缩和宫颈扩张所致的产痛临床表现：宫缩时病人感到腹痛，特别是耻骨上区疼痛显著，伴有腰痛、骶尾部痛。宫缩间歇期疼痛缓解.分娩痛在第一产程最为显著，在第二产程只有坠胀感，并有排便、屏气用力的感觉和动作，此时宫口已开全，需病人清醒合作，运用腹压迫出胎儿。所以，分娩镇痛适宜用于第一产程5对机体的影响对机体的影响病人焦虑、恐惧，血中肾上腺皮质激素和儿茶酚胺增加，肌肉痉挛，过度通气，低碳酸血症，均可使

3、子宫血流量减少达25，影响胎儿心率及氧离曲线左移，供氧能力降低23分娩痛对产妇和胎儿无任何益处，所产生的神经内分泌反应可引起胎儿和母体的一系列病生改变表表1 1 分娩分娩痛对产妇和胎儿的影响痛对产妇和胎儿的影响生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢率增加氧需增加胎儿氧合减少氧需增加过度通气呼碱、脱水、间歇性呼吸停顿和低氧血症胎儿氧合减少（胎盘氧运减少）心动过速血压升高心血管功能失代偿胎盘血流减少、胎儿酸中毒高糖血症血脂增加酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺增加血管收缩，胎盘血流减少，影响子宫收缩胎盘血流减少、胎儿酸中毒代酸加剧（因低氧血症、儿茶酚胺和脱水）代酸代酸儿茶酚胺引起胃泌素增加、恶心

4、呕吐胃酸增加，恶心呕吐心理影响焦虑、恐惧、不合作7分娩镇痛的现分娩镇痛的现 状状欧美国家硬膜外分娩镇痛率85%，英国90%，法国儒勒凡尔纳大学妇产医院统计显示为95%我国则不足1%，原因：孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度低产科医师和助产士对分娩镇痛不认可和接受程度不高麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识不够疗费用也是突出的问题8分娩镇疼的必要性和意义分娩镇疼的必要性和意义美国妇产学会（ACOG）早就提出，整个分娩过程中对疼痛的关注是第1位的，让产妇在分娩过程中忍受痛苦是不人道的。应该让产妇在微笑、愉快中分娩，而不是在呻吟、痛苦、挣扎中迎接新生命的到来就提高围生医疗质量而言，实施分娩镇痛势在必行

5、缓解分娩痛对产妇和新生儿有很大益处，有助于产妇的身心健康，降低母婴的死亡率9 对分娩镇痛的认识：挑战对分娩镇痛的认识：挑战传统观念传统观念“分娩必痛”、“产痛是正常的生理过程”、“生小孩哪有不痛的”因此分娩痛常被忽略。随着经济发展，文化、精神质量的提高，要求“无痛分娩”的产妇越来越多提高和优化分娩镇痛质量确保新生儿及产妇的安全是麻醉科和产科共同的目标10分娩分娩镇痛的历史镇痛的历史远古时代，念咒挂符以减轻分娩痛1660年Wecker首次使用酒精减轻分娩痛1853年英国的Snow J用氯仿做分娩镇痛1857年38岁的英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛生下王子Beatrice1880年Kli

6、kovicz将笑气用于分娩镇痛1885年前苏联学者首次在教科书中阐述分娩镇痛1901年德国人第一次将腰麻用于分娩1906年在Austria吗啡用于产科分娩镇痛1909年在德国骶麻用于分娩1920年低位硬外麻用于分娩11 理想理想的分娩的分娩镇痛条件镇痛条件方法简便，易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求必要时可满足手术的需要（如硬膜外置管）产妇清醒合作，可主动参与分娩过程对母婴影响小，药物对母婴无毒性反应不会或很少通过胎盘屏障而引起胎儿宫内窘迫和出生后呼吸抑制不会或很少影响子宫血流量无运动神经阻滞，不影响宫缩和产程，不会延长产程和导致产后出血12常用常用的分娩镇痛方法的分娩镇痛方法

7、总体分为非药物性和药物性分娩镇痛常用分类方法分为：精神预防性镇痛法，可减轻产痛20%30%针刺镇痛法，可减轻产痛30%40%药物镇痛法 神经阻滞和麻醉镇痛法13 毋庸置疑，只有椎管内阻滞方能达到真正意义的镇痛或无痛，其他各种方法只是某种程度上的缓解疼痛。国外发达国家目前采用的基本上都是椎管内阻滞镇痛。对于轻、中度的产痛可以用任何可行的镇痛措施，对于中、重度产痛应该实施硬膜外镇痛14第二节分娩痛的原因第二节分娩痛的原因15一、分娩疼痛有关的神经分布一、分娩疼痛有关的神经分布运动神经感觉神经纤维性质对应脊髓节段纤维性质对应脊髓节段子宫体交感神经T510交感神经T11L1子宫颈副交感神经S24副交感

8、神经 S24阴道上部？副交感神经 S24阴道下部？脊神经前支 S24所以分娩镇痛时，神经阻滞的范围应在T11S4之间，如果神经阻滞的范围超过T11则有可能削弱宫缩影响产程16二、分娩疼痛传导通路和机制二、分娩疼痛传导通路和机制随着产程的不断进展，不同时期所涉及的解剖部位不同，因此，不同的产程阶段疼痛具有不同的特点（见表1）17表表1 1 分娩期疼痛的传导通路和机制分娩期疼痛的传导通路和机制产程时程疼痛产生部位和机制牵涉部位神经传导和定位第一产程规律宫缩开始至宫颈口开全，初产妇平均l0小时 内脏(子宫)痛子宫平滑肌等长收缩宫颈扩张产道的伸展和扩张下腹部背肠直肠、下骶部，肛门甚至大腿部早期T111

9、2后期T1011宫颈/子宫伤害性传入经A和C纤维传入第二产程宫口开全至胎儿娩出，初产妇一般不超过2小时 阴道和会阴痛先露压迫盆腔敏感结构阴道、直肠和骶部 阴部神经S24器械助产子宫、阴道和会阴痛阴道、直肠和骶部腹部和背部和第二产程相似(骶神经)若产钳进入子宫则可涉及T10以下节段18第三节第三节 镇痛药物对胎儿和新生儿的镇痛药物对胎儿和新生儿的影响影响药物通过胎盘的转运脂溶性越高，离子化程度越低，越易通过胎盘药物分子量也影响通过的速度和量，100350 Dalton很快通过；3501000缓慢；1000少量肌松药因其脂溶性低，离子化程度高，只能微量缓慢地通过局麻药及全麻药均易通过 分娩止痛中应

10、尽可能少用全麻19麻醉性镇痛药对胎儿的影响麻醉性镇痛药对胎儿的影响中枢抑制作用，通过子宫胎盘屏障进入胎儿血液循环：一是直接抑制胎儿的呼吸和循环；二是产妇缺氧、低血压或高碳酸血症，进而影响胎儿新生儿肝脏代谢药物的能力差。麻醉药能通过多种途径影响子宫血流量20常用麻醉药对子宫血流量的影响常用麻醉药对子宫血流量的影响局麻药：治疗量的局麻药不影响子宫血流镇痛药：对子宫血流量并无影响，但可抑制呼吸，引起缺氧和CO2潴留全麻药：深麻醉时引起低血压儿茶酚胺：收缩子宫血管在治疗产妇低血压而使用升压药时，不宜采用强烈的血管收缩剂，以免引起子宫血管强烈收缩。麻黄素、间羟胺等对子宫血管收缩作用不强，在临床用量不致影

11、响子宫血供 21第四节第四节 镇痛药物与分娩镇痛对母体镇痛药物与分娩镇痛对母体的影响的影响治疗量的局麻药不影响宫缩。剂量过大或将局部麻醉药误注入血管时则子宫收缩加强镇痛剂量的哌替啶不抑制宫缩椎管内麻醉平面不超过T10，宫缩可无影响全麻药均有宫缩抑制作用氧化亚氮对呼吸及循环系统无显著抑制作用，对子宫及胎儿无影响22第五节第五节 常用的分娩镇痛方法常用的分娩镇痛方法23 一、椎管内神经阻滞分娩镇痛一、椎管内神经阻滞分娩镇痛 目前，所有分娩镇痛方法中，椎管内神经阻滞(neuraxial blockade)最为有效及安全包括以下内容：硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞腰-硬联合阻滞持续蛛网膜下腔微导管镇痛 24

12、1 1、硬膜外镇痛、硬膜外镇痛优点效果确切无全麻时误吸的危险，并发症少可满意消除分娩痛对机体的影响，对胎盘功能不全的胎儿也有益处低浓度局麻药仅镇痛而不影响运动神经若产妇需行剖宫产，麻醉非常方便产妇意识清楚，胎儿娩出对产妇精神具有明显鼓舞作用25硬膜外镇痛的副作用硬膜外镇痛的副作用宫缩的感觉消失，下腹部以下镇痛区域麻木，低血压，尿潴留，寒战，腹肌收缩无力，还可能影响宫缩这些副作用都是在药物选择和剂量不当的情况下才有可能发生26硬膜外镇痛的适应症硬膜外镇痛的适应症主要用于第一、第二产程的分娩镇痛以及可能的剖宫产或产钳的分娩镇痛产妇存在分娩疼痛主动要求镇痛者宫缩较强和分娩过程疼痛剧烈者产妇有心脏病或

13、肺部疾患不宜过度屏气者痛阈较低的初产妇有胎儿窘迫的产妇27硬膜外镇痛的硬膜外镇痛的禁忌证禁忌证原发性或继发性子宫收缩无力者产程进展缓慢者失血较多，循环功能不稳定者有先兆子宫破裂者28操作方法操作方法阻滞方法以双管法为好L12、L45单管法即一点穿刺置管法多选择L23间隙向头侧置管注意：穿刺时取左侧卧位，避免压迫下腔静脉开放静脉，必要时给药和防止出现低血压局麻药与催产素同时应用易引起胎儿并发症，必须要待局麻药注入后15分钟方可继续静滴催产素29硬膜外镇痛药物选择硬膜外镇痛药物选择局麻药镇痛效优，为减少对循环的影响，镇痛平面不宜过广，一般保持在脐以下对冰冷感觉消失或痛觉减退，而且下肢不出现麻木感为

14、宜。常用丁卡因、左旋布比和罗哌阿片类药物不抑制感觉、运动、交感神经为减少对新生儿的呼吸抑制，应选用作用时间较短的瑞芬太尼，并在产程后期减少用量直至停用30参考配方参考配方0.1%布比+2g/ml芬太尼10ml(含10mg布比和200g芬太尼)的负荷量，并以710ml/h持续硬膜外维持或5ml/h间断给药0.150.2%罗哌10ml，间歇追加5ml0.2%罗哌卡因10ml，并以0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼10ml/hr维持31用药时间用药时间一般宫口开至3-5cm行硬膜外穿刺置管用药，过早可能抑制必要的痛反射而影响产程，太迟则往往不能达到满意的镇痛效果。宫口开全即停药，以免药物残留造成新生

15、儿抑制32椎管内镇痛的不良反应椎管内镇痛的不良反应一般并发症：低血压、头痛比较轻微严重的、持续的、和威胁生命的并发症比较少见常见不良反应：对产程的影响、对胎盘血供的影响、对胎儿循环的影响和对新生儿的影响33 硬膜外镇痛对宫缩和产程的影响硬膜外镇痛对宫缩和产程的影响由于用药种类、药物浓度以及用药时间的不同，椎管内镇痛对宫缩的影响各不相同一般局麻药浓度越低、用药时间不要过早，镇痛过程中辅以一定量的催产素，都可以减轻宫缩抑制作用34对胎心的影响对胎心的影响硬膜外分娩镇痛时，可以出现胎心率加快或减慢引起胎心率改变的可能因素很多芬太尼的心率抑制作用局部分娩镇痛时，一旦出现任何不能改善的胎盘血流下降、胎儿

16、心率改变，应当机立断，终止自然分娩，以确保母婴安全35患者自控硬膜外镇痛患者自控硬膜外镇痛(Patient-Controlled Epidural Analgesia(Patient-Controlled Epidural Analgesia，PCEA)PCEA)优点：最大限度减少药物用量，便于患者自行给药，减少了医务人员的工作量，该方法使产妇在分娩过程中有良好的自控感和自尊感PCEA设定首剂、锁定时间、背景量及小时限定量362 2、蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞单次蛛网膜下腔可单次给药，多给予脂溶性阿片类药物，该方法优点在于起效快、方法简单，但是作用时间短暂，作用时间上不能与整个产程相匹配37

17、 3 3、连续蛛网膜下腔微导管阻滞、连续蛛网膜下腔微导管阻滞采用28G导管将舒芬和/或布比分次小剂量注入蛛网膜下腔，可以获得持续有效的镇痛该法可以弥补单次蛛网膜下腔阻滞的不足，避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用该法对导管要求高，在置管期间有可能造成神经并发症，如马尾综合征384 4、蛛网膜下腔、蛛网膜下腔-硬膜外联合硬膜外联合阻滞阻滞(CSE)CSE)两点穿刺法、联合穿刺法镇痛良好，并且不伴有运动神经阻滞，产妇可以随意行走。故该方法又称为可行走的硬膜外阻滞镇痛39CSECSE的用药的用药常用短效、脂溶性阿片类药物，如芬太尼和苏芬太尼(芬太尼为2.510g)吗啡用于椎管内分娩镇痛，缺点在于

18、起效慢、镇痛不完全、恶心、皮肤瘙痒及迟发性呼吸抑制若单独应用阿片类药不能满足第二产程的分娩镇痛，可以复合小量局麻药如2.55g舒芬+2.5mg布比，这样既可以提供不伴运动阻滞的即时镇痛，又可以提供更长的镇痛时间40CSECSE并发症和副作用并发症和副作用皮肤瘙痒多由脂溶性阿片类药物引起，但通常瘙痒程度轻，持续时间短，无需治疗恶心/呕吐、低血压、尿潴留子宫激惹胎心减慢产妇呼吸抑制多由阿片类药物引起，发生突然；故用药后应当常规监测产妇呼吸状况，不少于20分钟腰麻后头痛采用微创腰麻穿刺针，发生头痛的几率明显降低 415 5、骶管阻滞、骶管阻滞阻滞骶神经使产道和骨盆底松弛，外阴和会阴痛消失，但不能消除

19、宫缩痛缺点：仅阻滞骶段神经，所以只适用于第二产程裂孔解剖异常多，穿刺困难增加，易增加感染产程晚期穿刺有误伤胎头和直肠的危险硬骶联合：在第一产程中采用腰部硬膜外给药；在第二产程采用骶管给药42二、静脉给药分娩镇痛二、静脉给药分娩镇痛指征：产妇精神紧张、恐惧、忧虑，造成分娩痛剧烈，不能忍受子宫收缩不协调，影响子宫收缩强度或出现胎心率异常变化宫颈口或子宫下段坚硬，影响宫口扩张速度产妇血压较高，兼有镇静降压的目的43选择镇静止痛药物的原则选择镇静止痛药物的原则对产妇及胎儿无危害对产力无干扰不致引起产妇精神状态模糊给药方便迅速目前普遍应用的药物是哌替啶、异丙嗪、地西泮，或是三种药物联合应用44静脉给药分

20、娩镇痛注意事项静脉给药分娩镇痛注意事项产妇应一般情况良好，重要脏器及功能无损害，无任何妊娠或分娩并发症子宫、产道、胎位、胎盘及胎儿发育均无异常，估计胎儿可以从阴道安全分娩镇痛时，第一、二、三产程中都应严密监护产妇及胎儿，遇有异常(如呼吸抑制)应立即妥善急救、处理估计第二产程于小时内即行结束者，不再给药451 1、麻醉性镇痛药、麻醉性镇痛药安全性关键在于选择适当的给药剂量和给药时间，多注射用药可通过胎盘屏障而进入胎儿循环，直接抑制胎儿的呼吸中枢和循环中枢，亦能抑制产妇的呼吸和循环，产生低氧和低血压转而影响胎儿哌替啶 多用吗啡 少用462 2、镇静安定药、镇静安定药异丙嗪镇静、镇痛和抗惊厥，加强麻

21、醉性镇痛药的镇痛作用，减少其剂量。无体位性抵血压，不影响宫缩，并对宫颈有松弛作用。可通过胎盘，用药后母体和胎儿的血药浓度达平衡约需15分钟地西泮麻醉的辅助药、治疗妊高征的抗痉挛药和剖宫产术的术前用药，不延长产程，不增加新生儿呼吸抑制的发生率。极易通过胎盘，但对新生儿的呼吸功能无明显影响缺点：新生儿体温降低和肌张力减弱；在新生儿体内的半衰期可长达36小时以上；可诱发核黄疽。不推荐用于分娩镇痛47三、吸入镇痛三、吸入镇痛笑气是目前使用最广的吸入性镇痛药物。常用50%N2O-50%O2的混合气体优点：作用时间短，近期副作用少缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶心，吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱

22、中毒48笑气镇痛的方法与效果笑气镇痛的方法与效果面罩由产妇自握，一旦出现过度镇静，即可自动松开面罩，防止进一步持续吸入笑气的镇痛作用并非即刻出现，最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec。产妇应在宫缩开始时吸入，宫缩高峰过后停止吸入，由于作用持续时间短，药效在两次宫缩间期便可消除据统计，如果N2O使用得当，约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%者疼痛轻微缓解，1/3无效49四、四、局部神经阻滞分娩镇痛局部神经阻滞分娩镇痛优点方法简单宫颈旁阻滞对第一、二产程均有效，阴部神经阻滞对第二产程有效对产力无影响缺点宫颈旁阻滞可使胎心一过性减慢有局麻药中毒的可能较其他方法的镇痛效果差501 1、宫颈旁阻滞、宫颈旁阻滞阻滞子宫下段和阴道上段神经，消除宫颈扩张痛。用于第一产程镇痛注意：不宜穿刺过深必须回抽无血后方可注射麻醉药连续监测胎心，不宜同时阻滞双侧选用低浓度局麻药，每次用量不超过l0ml512 2、阴部神经阻滞、阴部神经阻滞常用于第二产程，以解除阴道下部和会阴部的疼痛，也适用于低位产钳和外阴切开术52思考题思考题理想的分娩镇痛应具备哪些特征？硬膜外分娩镇痛应注意哪些事项？分娩镇痛有哪些方法？53Bye!Bye!54