胸膜疾病 PPT课件.ppt

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1、第十二章第十二章第十二章第十二章胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病何为胸膜疾病何为胸膜疾病 胸膜疾病胸膜疾病是以胸膜与胸膜腔的解剖结构和生理功能异常为特征的一大系列疾病。一般可归纳为三类：第一类：以液体为主的疾病，即胸腔积液；第二类：以气体为主的疾病，即气胸；第三类：以固体为主的疾病，即胸膜腔内肿瘤。胸膜腔：潜在的密闭腔隙，正常人胸膜腔内有515ml液体，每24小时有5001000ml的液体形成与吸收。处于动态平衡。正常胸液的作用：在呼吸运动时起润滑作用。如何产生？如何吸收？如何产生？如何吸收？胸腔积液定义胸腔积液定义由于全身全身或局部局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过

2、缓，即产生胸腔积液(Pleural effusion，简称胸水)。胸水循环旧机制（兔子胸膜模型）壁层胸膜厚于脏层胸膜壁层胸膜厚于脏层胸膜大多数发病机制是基于动物实验体体循循环环肺肺循循环环高压低压-1cmH2O脏层胸膜厚于壁层胸膜脏层胸膜厚于壁层胸膜stomas1.胸膜腔内液体由壁层壁层胸膜产生2.液体主要由壁层淋巴管微孔吸收3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小stomas病因病因(etiology)(etiology)一、胸胸膜膜毛毛细细血血管管内内静静水水压压增增高高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液漏出液。二、胸胸膜膜毛毛细细血血管管通通透透性

3、性增增加加：如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、胸膜肿瘤。肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液渗出液。85+5+40-34=16cmH2O三、胸胸膜膜毛毛细细血血管管内内胶胶体体渗渗透透压压降降低低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液漏出液。四、损损伤伤（胸胸导导管管、血血管管、淋淋巴巴管管）：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。五、壁层胸膜淋淋巴巴引引流流障障碍碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液渗出液。95+5+30-24=16cmH2O111、由于全身或局部全身或局

4、部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快形成过快或吸收过缓吸收过缓，故此胸腔积液胸腔积液是一种常见的全身是一种常见的全身或局部或局部许多疾病的共同表现许多疾病的共同表现，而并非呼吸系统特有的非呼吸系统特有的疾病。2、胸腔积液可以是单因素单因素也可以是多因素多因素共同作用的结果，即即一病多因一病多因：注意点：注意点：1 1、胸膜毛细血管内静水压增高、胸膜毛细血管内静水压增高2 2、胸膜毛细血管通透性增加、胸膜毛细血管通透性增加3 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4 4、损伤、损伤5 5、壁层胸膜淋巴引流障碍、壁层胸膜淋巴引流障碍 临床表现临床表现12积液量

5、不同积液量不同,临床表现不同临床表现不同病因不同，其病因不同，其症状有所差别症状有所差别咳嗽咳嗽胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难症状症状症状是变化的症状是变化的,积液量增多后，积液量增多后，两层胸膜隔开，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐但呼吸困难亦渐加剧；加剧；基础病变基础病变速度速度量量性质性质临床表现临床表现体征体征少量积液，触及胸膜摩擦感或闻及胸膜摩擦音；少量积液，触及胸膜摩擦感或闻及胸膜摩擦音；患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减低或消失；吸音减低或消失；大量积液时纵隔脏器受压，气管向健侧

6、移位；大量积液时纵隔脏器受压，气管向健侧移位；慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄。慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄。量量部位部位动度动度胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽出出积积液液作作下下列列检检查查，对对明明确确积积液液性性质质及及病病因因诊诊断断均至关重要。均至关重要。一、外观一、外观(appearance)(appearance)1 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重比重1.0161.0181.0181.018。3 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。、血性胸水：洗肉水样或

7、静脉血样。5 5、乳状胸水：乳糜胸。、乳状胸水：乳糜胸。6 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7 7、黑色胸液：曲菌感染。、黑色胸液：曲菌感染。实验室检查实验室检查二、细胞（二、细胞（cellcell）1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500106/L，4、脓胸：WBC常多达10000106/L；6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到肿瘤细胞（50%60%）注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞；7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。中性粒增多提示急性炎症中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞

8、为主为结核或肿瘤淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或过敏性疾病。过敏性疾病。三、三、pHpH值值 正常约为7.6，pH7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液；pH对感染的鉴别诊断价值高于葡萄糖。四、病原体四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅为20，巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。五、蛋白质五、蛋白质 渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018(每加减蛋白lg，使比重增减0.003)。漏出液蛋白含量较低(30g/L)，以白蛋白为主，粘蛋白

9、试验(Rivalta试验)阴性。六、类脂六、类脂 乳糜胸时其胸液中甘油三酯含量较高(1.24mmol/L)，呈乳状混浊，苏丹染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“假性乳糜胸”中的胆固醇含量增高(5.18 mmol/L)，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。七七、葡葡萄萄糖糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可3.35mmol/L。1.若胸膜病变范围较广，使葡

10、萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和PH值均较低，提示肿瘤广泛浸润；2.微生物消耗葡萄糖；八、酶八、酶 胸液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高，胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显其值越高，表明炎症越明显。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。胸液淀粉酶淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，T淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于45U/L。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。但HIV结核性胸膜炎不增高。九、免疫学检查九、免疫学检查 结结核核性性与与恶恶性性胸胸腔腔积积液液

11、时时，T T淋淋巴巴细细胞胞增增高高，尤尤以以结结核核性性胸胸膜膜炎炎为为显显著著可可高高达达9090，且且以以T(CDT(CD4 4-)为为主主。结结核核性性胸胸膜膜炎炎-干干扰扰素素多多大大于于200pg/ml200pg/ml。恶恶性性胸胸腔腔积积液液中中的的T T细细胞胞功功能能受受抑抑，其其对对自自体体肿肿瘤瘤细细胞胞的的杀杀伤伤活活性性明明显显较较外外周周血血淋淋巴巴细细胞胞为为低低，提提示示恶恶性性胸胸腔腔积积液液患患者者胸胸腔腔局局部部免免疫疫功功能能呈呈抑抑制制状状态态。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮及及类类风风湿湿关关节节炎炎引引起起的的胸胸腔腔积积液液中中补补体体C3C3、C

12、4C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。成分降低，且免疫复合物的含量增高。十、肿瘤标志物十、肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)：恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著，若胸液CEA值20g/L或胸液/血清CEAl，常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%，特异性70-88%。恶性胸液中铁蛋白含量增高，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。端粒酶：胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于90%。其它：细胞角质蛋白19片断、神经元特异性烯醇酶等等22影像诊断影像诊断影像学是早期发现胸腔积液的重要手段影像学是早期发现胸腔积液的重要手段胸腔积液量胸腔积液量0.30.5L

13、时、时、X线仅见肋隔角变钝；线仅见肋隔角变钝；胸腔积液典型胸腔积液典型X线表现线表现为外高、内低的弧形影。为外高、内低的弧形影。平卧时积液散开，使整平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。个肺野透亮度降低。大量积液时整个患侧密大量积液时整个患侧密度增高，纵隔推向健侧。度增高，纵隔推向健侧。肋膈角变钝肋膈角变钝左侧胸腔积液左侧胸腔积液液气胸时积液有液平面。液气胸时积液有液平面。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间

14、或肺与膈之间。24右侧液气胸右侧液气胸右侧包裹性积液右侧包裹性积液右侧肺底积液右侧肺底积液右侧斜裂积液右侧斜裂积液27CTCT检查检查CTCT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤，有较高的敏感性与密度分辨率。较易瘤及胸内转移性肿瘤，有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出检出X X线平片上难以显示的少量积液。线平片上难以显示的少量积液。超声检查超声检查 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。灵超引导下胸腔穿刺

15、用于包裹性和少量胸腔积液。灵敏度高，定位准确敏度高，定位准确 胸膜活检胸膜活检简单、易行、损伤性小简单、易行、损伤性小阳性率阳性率404075%75%。可作病理学、细胞学、细菌学检查可作病理学、细胞学、细菌学检查有种植的可能。有种植的可能。29胸腔镜或开胸肺活检胸腔镜或开胸肺活检主要用于胸腔积液病因诊断，阳性率可达主要用于胸腔积液病因诊断，阳性率可达70-100%70-100%；胸膜转移肿瘤胸膜转移肿瘤87%87%在脏层胸膜，便于观察；在脏层胸膜，便于观察；便于恶性胸腔积液患者行便于恶性胸腔积液患者行EGFREGFR基因检测。基因检测。病理示腺癌病理示腺癌31v胸腔积液鉴别诊断第一步第一步：确

16、定有无胸腔积液 影像学是早期发现胸腔积液的重要手段影像学是早期发现胸腔积液的重要手段v胸腔积液鉴别诊断的第二步第二步是分析积液为漏出液还是渗出液。胸腔积液鉴别诊断步骤胸腔积液鉴别诊断步骤X线检查物理检查超声检查游离积液包裹积液肺底积液32目前认为，目前认为，用用LightLight标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达可高达9999。该标准包括：该标准包括：（1 1）胸液蛋白）胸液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.5；（2 2）胸液）胸液LDH/LDH/血清血清LDH0.6LDH0.6；（3 3）胸液）胸液LDHLDH血清正常高限的血清正常高限的2

17、/32/3，只要符合其中一项即可诊断渗出液。只要符合其中一项即可诊断渗出液。注意事项：注意事项：1.1.该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶性胸液鉴别无实际该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶性胸液鉴别无实际意义。意义。2 2、该标准要求在胸液分析前后、该标准要求在胸液分析前后24h24h内，应同时测定血清蛋白和内，应同时测定血清蛋白和LDHLDH，以便计算，以便计算胸液蛋白和胸液蛋白和LDHLDH与血清蛋白和与血清蛋白和LDHLDH的比值的比值。第三步：第三步：寻找病因寻找病因漏出液多见于：漏出液多见于：全身疾病全身疾病一一、胸胸膜膜毛毛细细血血管管内内静静水水压压增

18、增高高如如充充血血性性心心力力衰衰竭竭、缩缩窄窄性性心心包包炎炎、血血容容量量增增加加、上上腔腔静静脉脉或或奇奇静静脉脉受受阻阻，产产生生胸腔漏出液。胸腔漏出液。二二、胸胸膜膜毛毛细细血血管管内内胶胶体体渗渗透透压压降降低低如如低低蛋蛋白白血血症症、肝肝硬硬化化、肾肾病病综综合合征征。急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、粘粘液液性性水水肿肿等等，产产生胸腔漏出液。生胸腔漏出液。33渗出液多见于：局部病变渗出液多见于：局部病变一一、胸胸膜膜毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）。肺梗死、隔下炎症（隔下

19、脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。渗出液。二二、壁壁层层胸胸膜膜淋淋巴巴引引流流障障碍碍：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液渗出液。三、三、损伤损伤所致胸腔内出血所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。34v但是目前胸腔积液的诊断常为临床诊断。胸腔积液、特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断，一直是呼吸科医师需解决的临床难题之一。即使经过多次化学、微生物学、和细胞病理学检查，甚至闭式胸膜活检，仍有约20的胸腔积液不能确诊。影像学是早期发现胸腔积液的重要手段影像学是早

20、期发现胸腔积液的重要手段病原学和病理学是病因诊断的金标准病原学和病理学是病因诊断的金标准胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗病因治疗尤为重要尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。肺炎。36治疗治疗一、结核性胸膜炎诊断与治疗一、结核性胸膜炎诊断与治疗临床类型：临床类型：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。核性脓胸。37定义：结核菌直接感染，和定义：结核菌直接感染，和/或胸膜对结核菌或胸膜对结核菌产生高的变态反应

21、而发生炎症。产生高的变态反应而发生炎症。1.1.结核菌及其代谢产物进入胸膜腔，胸膜发生炎性反应，但无炎性渗出结核菌及其代谢产物进入胸膜腔，胸膜发生炎性反应，但无炎性渗出干性胸膜干性胸膜炎炎2.2.结核菌及其代谢产物进入胸膜腔，身体组织对结核菌及其代谢产物处于超敏感反应，结核菌及其代谢产物进入胸膜腔，身体组织对结核菌及其代谢产物处于超敏感反应，胸膜发生炎性反应，同时伴有炎性渗出胸膜发生炎性反应，同时伴有炎性渗出结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎定义解读：定义解读：诊断标准诊断标准v1 1、有发热、胸痛、气短、咳嗽、盗汗、乏力、消瘦等临床症状和患侧触、有发热、胸痛、气短、咳嗽、盗汗、乏力、消瘦等

22、临床症状和患侧触觉语颤减低、叩浊或叩实，呼吸音减低或消失等临床特征。觉语颤减低、叩浊或叩实，呼吸音减低或消失等临床特征。v2 2、血沉增快；胸液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核细胞占优势；血、血沉增快；胸液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核细胞占优势；血清抗结核抗体阳性。清抗结核抗体阳性。v3 3、PPDPPD试验呈强阳性反应。试验呈强阳性反应。v4 4、X X线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸膜腔积液、胸膜肥厚、胸膜线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸膜腔积液、胸膜肥厚、胸膜粘连、包裹性胸腔积液表现者。粘连、包裹性胸腔积液表现者。v5 5、胸膜活检有结核性胸膜炎病理改变。、胸膜活检有结核性胸膜炎

23、病理改变。v6 6、排除其它原因所致的胸膜腔积液，抗结核治疗有效者。、排除其它原因所致的胸膜腔积液，抗结核治疗有效者。38治疗治疗39（一）、胸腔穿刺抽液（一）、胸腔穿刺抽液 目的：目的：1 1有助于明确诊断；有助于明确诊断；2 2解除肺及心、血管受压，改善解除肺及心、血管受压，改善呼吸；呼吸；3 3防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤；防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤；4 4抽抽液后可减轻毒性症状，体温下降；液后可减轻毒性症状，体温下降；5 5有助于使被压迫的肺迅速复张。有助于使被压迫的肺迅速复张。方法：方法：大量胸液者每周抽液大量胸液者每周抽液2 23 3次，直至胸液完

24、全吸收。次，直至胸液完全吸收。治疗治疗（二）（二）抗结核药物治疗抗结核药物治疗 参照菌阴肺结核化疗方案。40初治涂阴方案：2/4 2333/43341（三）糖皮质激素治疗（三）糖皮质激素治疗 u 糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。症。u有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。u急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液

25、较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用泼尼松或泼尼松龙在抗结核药物治疗的同时，可加用泼尼松或泼尼松龙202030mg30mgd d，分，分3 3次口服；次口服；u待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用，疗程约应逐渐减量以至停用，疗程约4 46 6周。周。二、类肺炎型胸腔积液和脓胸二、类肺炎型胸腔积液和脓胸类肺炎型胸腔积液类肺炎型胸腔积液指肺炎、肺脓肿和支气管指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液。扩张等感染引起的胸腔积液。临床表现：多先有原发病的症状、体征、影像学临床表现：多先有原发病的症状、体征、影像

26、学表现，当病灶累及到胸膜，出现胸膜的炎性反应表现，当病灶累及到胸膜，出现胸膜的炎性反应时，出现胸腔积液。时，出现胸腔积液。诊断：胸水外观混浊，白细胞明显增高，以中性诊断：胸水外观混浊，白细胞明显增高，以中性为主，葡萄糖、为主，葡萄糖、pH降低，培养可得到病原学诊断。降低，培养可得到病原学诊断。42脓胸脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性脓样特性的胸腔渗出液。的胸腔渗出液。病原体病原体最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌，多合并

27、厌氧菌感染。革兰阴黄色葡萄球菌及肺炎球菌，多合并厌氧菌感染。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。为常见。急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。急性脓胸常表现为高热、消耗状

28、态、胸胀痛等。4344治疗原则：是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。肺功能。1 1、引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。、引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。2 2、针对脓胸的病原菌尽早用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。、针对脓胸的病原菌尽早用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。3 3、反复冲洗胸腔，可用、反复冲洗胸腔，可用2 2碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。4 4、对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，

29、以免引起细菌播散。、对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。5 5、慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指杵状指(趾趾)等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。三、恶性胸腔积液三、恶性胸腔积液恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并发症。发症。胸水生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸胸水生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但

30、反复抽液可使蛋白丢失太多使蛋白丢失太多(1L1L胸液含蛋白胸液含蛋白40g40g)，治疗效果不理想。，治疗效果不理想。正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。45全身化疗全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。结有转移者可行局部放射治疗。局部治疗局部治疗1胸腔内注入包括顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素等在内的抗肿瘤药物，是胸腔内注入包括顺

31、铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生。常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生。2 胸腔内注人生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成胸腔内注人生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗(CP)、IL2、干扰素、淋巴因子激活、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞的杀伤细胞(LAK细胞细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等，可抑制恶性肿瘤等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸

32、膜粘连。3闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连利，如四闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连利，如四环素、红霉素、滑石粉、使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成，环素、红霉素、滑石粉、使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。4647渗出液渗出液明确病因明确病因明确病因明确病因未明确未明确病因病因胸腔检查胸腔检查反复抽液反复抽液漏出液漏出液第一步第一步：确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液胸腔积液鉴别诊断步骤胸腔积液鉴别诊断步骤第二步第二步分析

33、积液性质第三步第三步寻找病因寻找病因积液原因漏出液渗出液心衰低蛋白血症肝硬化恶性积液良性积液感 染 性非感染性炎症性结核性气胸的概念气胸的概念胸膜腔是不含空气的密闭胸膜腔是不含空气的密闭的潜在性腔隙，任何原因的潜在性腔隙，任何原因使胸膜破损，空气进入胸使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸膜腔，称为气胸（pneumothorax)pneumothorax)pneumothorax)pneumothorax)。病因分类病因分类气胸气胸自发性气胸自发性气胸自发性气胸自发性气胸：系肺大泡（系肺大泡（bullaebullae）或或胸膜下胸膜下微小泡微小泡（blebbleb）破裂，空气进入破裂，空气进入胸

34、膜腔所胸膜腔所致致。包括。包括原发性气原发性气胸和继发性胸和继发性气胸。气胸。自发性气胸外伤性气胸医源性气胸1 1、原发性气胸、原发性气胸指常指常规X X胸片胸片检查未未发现明明显病病变者所者所发生的气胸。生的气胸。特点：特点：好发于好发于20203030岁男性、瘦高体型；岁男性、瘦高体型；男男:女女=5:5:1 1 原因不明，可能为肺尖部胸膜下肺大泡或微小泡破原因不明，可能为肺尖部胸膜下肺大泡或微小泡破裂引起裂引起 吸烟增加其危险度吸烟增加其危险度可能与遗传因素有关可能与遗传因素有关2 2、继发性气、继发性气胸胸 原发肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大原发肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大泡或直

35、接胸膜损伤。泡或直接胸膜损伤。慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）和肺结核和肺结核为最常见的为最常见的病因，重度病因，重度COPDCOPD患者患者2525易发生气胸。易发生气胸。3.3.临床分类临床分类按按脏层胸膜破口的状况及胸膜腔内胸膜破口的状况及胸膜腔内压力将自力将自发性气性气胸分胸分为三种三种类型：型：(1)(1)闭合性（合性（单纯性）气胸性）气胸 (2)(2)交通性（开放性）气胸交通性（开放性）气胸 (3)(3)张力性（高力性（高压性）气胸性）气胸4.4.临床表现临床表现（1 1）诱因：因：剧咳、用力咳、用力过度、屏气、大便度、屏气、大便时用力等。用力等。（2 2）常）常

36、见症状：呼吸困症状：呼吸困难、胸痛、刺激性干咳、胸痛、刺激性干咳 症状的症状的严重程度与起病重程度与起病缓急、气胸急、气胸类型、肺型、肺压缩体体积和基和基础肺功能状肺功能状态有关。有关。4.4.临床表现临床表现（3 3）体征：）体征：自自发性胸腔的性胸腔的严重程度不同，其体征也有重程度不同，其体征也有很大不同。很大不同。肺肺压缩20%20%时：可无体征；可无体征；或或仅有有轻度呼吸音减低；度呼吸音减低；若有肺气若有肺气肿时更更难发现阳性体征。阳性体征。4.4.临床表现临床表现肺被肺被压缩30%30%时：患患侧饱满，肋，肋间隙增隙增宽，呼吸增快，紫，呼吸增快，紫绀 患患侧呼吸运呼吸运动减弱；患减

37、弱；患侧语颤减弱减弱 叩叩诊呈鼓音，心、肝呈鼓音，心、肝浊音界音界缩小或消失小或消失听听诊呼吸减弱或消失呼吸减弱或消失 气胸量大或气胸量大或张力性气胸力性气胸时纵膈向健膈向健侧移位，心率增快，低移位，心率增快，低血血压、发绀，甚至昏迷。，甚至昏迷。5.5.影像学检查影像学检查X X线检查：为目前目前诊断气胸最正确、可靠的方法断气胸最正确、可靠的方法(1)(1)典型气胸的X线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺脏阴影外为无肺纹的胸腔气体；(2)气胸量少时局限在肺尖，需仔细观察；(3)当胸膜粘连存在时，肺脏压缩的形态可呈不规则或分隔，合并胸腔积液时可有液平；(4)血气胸在气胸中约占23

38、，多为胸膜粘连带处的血管破裂所致。气胸线左侧气胸右侧气胸右侧液气胸气胸容量的估气胸容量的估算算计算法：估算法：1.侧胸壁至肺边缘1cm时，约为25%；2cm时，约为50%。2.侧胸壁至肺边缘2cm为大量气胸 侧胸壁至肺边缘2cm为小量气胸3.从肺尖至胸腔顶部距离 3cm为大量气胸 从肺尖至胸腔顶部距离 3cm为小量气胸胸部胸部CTCT检查：检查：(1)(1)见胸膜腔存在无肺胸膜腔存在无肺纹的低密度影（气体）的低密度影（气体）(2)(2)对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸易受于少量气胸或某些普通正位胸片气胸易受组织重叠者，重叠者，CTCT好好 (3)(3)对于确定局限性气胸的部位、程度、形于确定

39、局限性气胸的部位、程度、形态十分有意十分有意义。(4)(4)对于于预测气胸复气胸复发有帮助，若有肺大泡有帮助，若有肺大泡则复复发机会增加。机会增加。6.6.诊断诊断突发一侧胸痛突发一侧胸痛伴有呼吸困难伴有呼吸困难气胸的体征气胸的体征即可做出初步诊断即可做出初步诊断X X线检查显示气胸影像学特征是确诊依据线检查显示气胸影像学特征是确诊依据67为了便于临床观察和处理，根据临床表现分为：稳定型非稳定型1.呼吸频率24次/分，2.心率=60120次/分，3.血压正常4.非吸氧状态下SaO290%5.两次说话间成句稳定型自发性 原发性原发性 发生在无基础肺疾病的健康人 继发性继发性 发生在有基础肺疾病的

40、患者。外伤性 胸壁的直接或间接损伤所致医源性 由诊断和治疗操作所致。68一、闭合性(单纯性)气胸 二、交通性(开放性)气胸 三、张力性(高压性)气胸1.稳定型2.非稳定型根据发生机制根据破口特性根据临床表现记录程序部位+类型左侧外伤性交通性非稳定型气胸右侧原发性闭合性稳定型气胸 7.7.鉴别诊断鉴别诊断q(1)(1)慢性阻塞性肺气慢性阻塞性肺气肿、哮喘、哮喘 q(2)2)急性心肌梗死急性心肌梗死 q(3)3)急性肺栓塞：急性肺栓塞：q(4)4)肺大疱：肺大疱：q(5)(5)其他如胸膜炎、肺癌、消化性其他如胸膜炎、肺癌、消化性溃疡可出可出现胸痛胸痛需需鉴别治疗治疗治疗目的：治疗目的：促进患侧肺复

41、张，消除病因，减少复发。治疗具体措施治疗具体措施：保守治疗、排气疗法 化学性胸膜固定术 手术治疗 并发症及其处理 根据气胸的根据气胸的类型、类型、发生频次、肺压缩程度、病情状发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症选择治疗态及有无并发症选择治疗措施；措施；部分可保守治疗，但多数需胸腔减压，少数（部分可保守治疗，但多数需胸腔减压，少数（10102020）需手术）需手术治疗；治疗；影响肺复张的因素：年龄、基础肺疾病、气胸类型、影响肺复张的因素：年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短及治疗措施肺萎陷时间长短及治疗措施等。等。一、保守治疗一、保守治疗 适用于适用于稳定型小量气胸，首次发生、症状较

42、轻的闭合性气胸稳定型小量气胸，首次发生、症状较轻的闭合性气胸 。应严格卧床休息。应严格卧床休息。酌情给予镇咳、镇痛等药物。酌情给予镇咳、镇痛等药物。胸腔内气体分压和毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自胸腔内气体分压和毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积的行吸收胸腔内气体容积的1.251.251.81.8。高浓度吸氧可加快胸高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。腔内气体的吸收。年龄偏大并有肺基础疾病、症状严重，不主张采取保守治疗年龄偏大并有肺基础疾病、症状严重，不主张采取保守治疗不可忽视基础疾病的治疗：不可忽视基础疾病的治疗：TBTB，肿瘤，肿瘤，COPDCOPD等。等。二、

43、排气疗法二、排气疗法(一一)胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气 适适用用于于小小量量气气胸胸、呼呼吸吸困困难难较较轻轻、心心肺肺功功能能尚尚好好的的闭闭合合性性气气胸患者。胸患者。通通常常选选择择患患侧侧胸胸部部锁锁骨骨中中线线第第2 2肋肋间间为为穿穿刺刺点点，局局限限性性气气胸胸选选择相应穿刺部位择相应穿刺部位一次抽气量不宜超过一次抽气量不宜超过1000ml1000ml，每日或隔日抽气，每日或隔日抽气1 1次。次。张张力力性性气气胸胸病病情情危危急急，应应迅迅速速解解除除胸胸腔腔内内正正压压以以避避免免发发生生严严重重的的并并发发症症，紧紧急急时时亦亦需需立立即即胸胸腔腔穿穿刺刺排排气气，可可用用粗

44、粗针针头头迅迅速速刺刺人人胸胸膜膜腔腔以以达达到到暂暂时时减减压压的的目目的的。粗粗注注射射针针头头尾尾部部扎扎上上橡皮指套，末端剪一裂缝，插入胸腔临时排气。橡皮指套，末端剪一裂缝，插入胸腔临时排气。二、排气疗法二、排气疗法(二二)胸腔闭式引流胸腔闭式引流 适用于适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。患者。插管部位：锁骨中线外侧第插管部位：锁骨中线外侧第2 2肋间或腋前线第肋间或腋前线第4 45 5肋间，另一端导管置于水封瓶的水面下肋间，另一端导管置于水封瓶的水面下

45、1 12cm2cm。局限性气胸或需引流胸水，应根据胸片或透视局限性气胸或需引流胸水，应根据胸片或透视选择适当部位选择适当部位使胸膜腔内压力保持在使胸膜腔内压力保持在1 12cmH2cmH2 2O O以下。以下。胸腔闭式引流插管成功：导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，插管成功：导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。压缩的肺可在几小时至数天内复张。拔管：未见气泡溢出拔管：未见气泡溢出l l2 2天。气急症状消失，可夹天。气急症状消失，可夹管管24244848小时。复查胸片，肺全部复张后可以拔除小时。复查胸片，肺全部复张后可以拔除导管。导管。有时虽未见气泡溢出，但症状

46、缓解不明显，应考虑有时虽未见气泡溢出，但症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管为导管不通畅或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或作其他处理或作其他处理。若水封瓶引流未能使胸膜破口愈合，可用负压吸若水封瓶引流未能使胸膜破口愈合，可用负压吸引装置：一般负压为一引装置：一般负压为一1010一一20cmH20cmH2 2O O负压吸引水瓶装置 三、化学性胸膜固定术三、化学性胸膜固定术 由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎，使胸膜炎，使脏层和壁层脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙胸膜

47、粘连，从而消灭胸膜腔间隙。主要适用于拒绝手术的下列患者：主要适用于拒绝手术的下列患者：持续性（持续性（14d)14d)或复发性气胸或复发性气胸(单侧单侧22次、双侧次、双侧33次）；次）；双侧气胸；双侧气胸；合并肺大疱；合并肺大疱；肺功能不全，不能耐受手术者肺功能不全，不能耐受手术者常用硬化剂：多西环素、滑石粉等，用生理盐水常用硬化剂：多西环素、滑石粉等，用生理盐水6060100ml100ml稀释后注入或胸腔镜直视下喷洒稀释后注入或胸腔镜直视下喷洒操作前肺尽可能完全复张，注入适量利多卡因避免操作前肺尽可能完全复张，注入适量利多卡因避免药物引起剧痛药物引起剧痛观察观察1 13 3天，透视或摄片证

48、实吸收可拔出引流管天，透视或摄片证实吸收可拔出引流管不良反应：胸痛、发热，滑石粉可引起呼吸窘迫综不良反应：胸痛、发热，滑石粉可引起呼吸窘迫综合症合症三、化学性胸膜固定术三、化学性胸膜固定术四、手术治疗四、手术治疗 经内科治疗无效的气胸可为手术适应证。经内科治疗无效的气胸可为手术适应证。主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者；电视辅助胸腔镜手术电视辅助胸腔镜手术(VATS)(VATS)开胸手术开胸手术五、

49、并发症及其处理五、并发症及其处理 q(1)(1)皮下气皮下气肿和和纵膈气膈气肿 q(2)(2)胸腔感染胸腔感染 q(3)(3)复复张后肺水后肺水肿：气胸：气胸时肺被肺被压缩，出，出现缺血，缺血，一旦肺复一旦肺复张血液迅速再灌注，血液迅速再灌注，导致氧自由基等致氧自由基等释放，放，产生肺毛生肺毛细血管通透性增加，表血管通透性增加，表现抽气后持抽气后持续性咳嗽或胸性咳嗽或胸闷，低氧血症或低血，低氧血症或低血压，若，若24244848小小时症状持症状持续加重，病死率高达加重，病死率高达2020q(4)(4)血气胸血气胸出院注意事项出院注意事项1.气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。2保持大便通畅，2天以上未解大便应采取有效措施。3预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。谢 谢