脊髓损伤的康复赵锡吉 PPT课件.ppt

《脊髓损伤的康复赵锡吉 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脊髓损伤的康复赵锡吉 PPT课件.ppt（352页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复淄博市职业病防治院康复科赵锡吉脊髓损伤的康复 脊髓损伤（脊髓损伤（脊髓损伤（脊髓损伤（SCISCI）是由于各种原因引起是由于各种原因引起是由于各种原因引起是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的的脊髓结构、功能的的脊髓结构、功能的的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平损害，造成损伤水平损害，造成损伤水平损害，造成损伤水平以下以下以下以下脊髓神经功能脊髓神经功能脊髓神经功能脊髓神经功能的的的的障碍。障碍。障碍。障碍。运动功能运动功能感觉功能感觉功能自主神经功能自主神经功能 根据损伤部位，脊髓损伤造成根据损伤部位，脊髓损伤造成根据损伤部位，脊髓损伤造成根据损伤部位，脊髓损伤造

2、成四肢瘫痪时称四肢瘫痪时称四肢瘫痪时称四肢瘫痪时称四肢瘫四肢瘫四肢瘫四肢瘫，胸段以下脊，胸段以下脊，胸段以下脊，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称及上肢时称及上肢时称及上肢时称截瘫截瘫截瘫截瘫。按损伤原因分按损伤原因分按损伤原因分按损伤原因分外伤性外伤性外伤性外伤性和和和和非外伤非外伤非外伤非外伤性性性性脊髓损伤。脊髓损伤。脊髓损伤。脊髓损伤。发育障碍发育障碍（先天性脊柱（先天性脊柱侧弯、椎管狭窄、血管畸侧弯、椎管狭窄、血管畸形等）形等）感染感染（脊柱结核、脊髓炎、（脊柱结核、脊髓炎、脊柱

3、化脓性感染等）脊柱化脓性感染等）肿瘤肿瘤（脊柱、脊髓的原发（脊柱、脊髓的原发/继发肿瘤等）继发肿瘤等）老年退行性变老年退行性变（椎间盘突（椎间盘突出、椎管狭窄等）出、椎管狭窄等）外伤性外伤性主要存在有：主要存在有：交通事故、工业事故、交通事故、工业事故、运动损伤运动损伤、刀伤、枪伤、刀伤、枪伤等等n n脊髓损伤的分类，按脊髓损伤病理分为原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤。n n原发性脊髓损伤主要是脊髓震荡，脊髓休克，脊髓挫裂伤，脊髓压迫。n n继发性的是原脊柱损伤不稳定，脊髓缺血损伤，伤后涉及递质变化、水肿及能量代谢的改变。定义定义n n1.四肢瘫四肢瘫是发生在颈段水平椎管内的脊髓神经组织受损导致

4、的相应支配的运动（包括呼吸肌）、感觉的一些损害或者丧失。一定是发生在颈段椎管内的脊髓神经组织受损，最后出现的运动和感觉的损害或者丧失。存在有上下肢、躯干、骨盆器官的功能障碍等，不包括臂丛和椎管外周围神经损伤。分为完全性和不完全性。n n颈髓损伤可能会危及生命，尤颈膨大以上。n n2.截瘫截瘫是指颈段以下，不包括颈段，脊髓的胸段、腰段和骶段椎管内的脊髓损伤之后，造成的运动和感觉功能的损害和丧失。上肢的功能不受累，但可根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔器官可以受累，在这个术语当中包括马尾和圆锥损伤，但是不包括腰骶丛病变和椎管外的周围神经损伤。分为完全性和不完全性。n n3.神经平面神经平面：指在

5、身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。n n4.感觉平面感觉平面：身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。n n5.运动平面运动平面：身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段，脊髓是连接中枢神经和外周神经的通道，是把大脑的命令传递到人身体各个部分的关键环节。n n6.完全性损伤完全性损伤的定义为：最底骶段（的定义为：最底骶段（S4S5 S4S5）的感觉和运动功能完全丧失。脊髓全部受到挫伤的感觉和运动功能完全丧失。脊髓全部受到挫伤而感觉和运动均呈麻痹的状态，临床症状是横断而感觉和运动均呈麻痹的状态，临床症状是横断性完全损伤性完全损伤 /瘫痪区域腱反射消失瘫痪区域腱反射消失 /自主神经障自主

6、神经障碍碍 /尿意及自主排便尿完全消失尿意及自主排便尿完全消失 /肠管运动瘫痪肠管运动瘫痪等。等。n n7.不完全性损伤不完全性损伤的定义为：损伤平面以下包括的定义为：损伤平面以下包括最底骶段（最底骶段（S4S5 S4S5）保留有部分运动或感觉功能。）保留有部分运动或感觉功能。n n（骶部感觉（骶部感觉包括肛门皮肤粘膜交界处和肛门深部包括肛门皮肤粘膜交界处和肛门深部的感觉；的感觉；骶部运动功能检查骶部运动功能检查是通过肛门指检了解是通过肛门指检了解肛门外括约肌有无自主肛门外括约肌有无自主收缩，收缩，肛门指检肛门指检 是是 判断脊判断脊髓休克髓休克 /骶段感觉和运动功能是否存在骶段感觉和运动功能

7、是否存在 必做检查。必做检查。）脊髓基本解剖结构脊髓基本解剖结构n n1.脊髓和脊神经。脊髓和脊神经。脊髓的构造：脊髓是脑的延续，它在椎管以内，上端平对枕骨大孔，最下部为圆锥止于L1或 L2，有两处膨大，31 对神经根。n n2.颈椎颈椎7块、胸椎块、胸椎12块、腰椎块、腰椎5块、骶椎、尾块、骶椎、尾椎各融合成椎各融合成1块块，形成四个生理弯曲。成人脊髓直径为1.5cm，长约4045cm，上端与延髓在枕骨大孔处相连；下端形成脊髓圆锥，终止于第一腰椎下缘终丝。n n3.与脊髓相连共31对脊神经：颈段8对(C)，胸段12对(T)，腰段5对(L)，骶段5对(S)，尾神经1对(Co)，每一对脊神经的根

8、丝所附着的一段脊髓为脊髓节段。脊神经的分布脊神经的分布共共31对，包括对，包括颈神经颈神经 8 8对对胸神经胸神经 1212对对腰神经腰神经 5 5对对骶神经骶神经 5 5对对尾神经尾神经 1 1对对4.两处膨大两处膨大，形成是因为内部的神，形成是因为内部的神经元数量相对较多，与四肢的出现经元数量相对较多，与四肢的出现有关。颈膨大，自有关。颈膨大，自C4至至T1（解剖学）（解剖学）或或C5至至T2（神经病学）（神经病学）；腰膨大，腰膨大，自自L1至至S3（解剖学）或（解剖学）或L1至至S2（神（神经病学）经病学）。n n5.5.脊柱生长快，脊髓生长慢。自胸髓开始，神经脊柱生长快，脊髓生长慢。自

9、胸髓开始，神经根向下斜行。腰、骶、尾部的神经根在穿过相应根向下斜行。腰、骶、尾部的神经根在穿过相应的椎间孔之前的椎间孔之前 在椎管内几乎垂直下行聚集成束形在椎管内几乎垂直下行聚集成束形成马尾（见图）。因而脊髓节段高于相应的椎骨，成马尾（见图）。因而脊髓节段高于相应的椎骨，了解其对应关系对病变和麻醉的定位具有重要意了解其对应关系对病变和麻醉的定位具有重要意义。义。n n6.6.推算方法推算方法推算方法推算方法：成人，上颈髓节：成人，上颈髓节C1-4C1-4大致与同序数椎大致与同序数椎骨相对应，下颈髓节骨相对应，下颈髓节C5-8C5-8和上胸髓节和上胸髓节T1-4T1-4与同序与同序数椎骨的上数椎

10、骨的上1 1节椎体平对，中胸部的脊髓节节椎体平对，中胸部的脊髓节T5-8T5-8约约与同序数椎骨的上与同序数椎骨的上2 2节椎体平对，下胸部的脊髓节节椎体平对，下胸部的脊髓节T9-12T9-12约与同序数椎骨的上约与同序数椎骨的上3 3节椎体平对，腰髓节节椎体平对，腰髓节约平对约平对T10-12T10-12，骶尾髓节约平对，骶尾髓节约平对L1L1。n n 脊髓上部颈节脊髓上部颈节(颈颈1-41-4节节)=)=颈椎序数颈椎序数;n n 脊髓下部颈节脊髓下部颈节(颈颈5-85-8节节)和上部胸节和上部胸节=同序数椎骨同序数椎骨 减减1 1n n 脊髓中部胸节脊髓中部胸节=同序数椎骨减同序数椎骨减2

11、;2;n n 脊髓下部胸节脊髓下部胸节=同序数椎骨减同序数椎骨减3;3;n n 脊髓全部腰节平对第脊髓全部腰节平对第10-1210-12胸椎，也有资料显示为胸椎，也有资料显示为11-12;11-12;n n 脊髓全部骶尾节平对第脊髓全部骶尾节平对第1 1腰椎腰椎 n n7.脊髓灰质：脊髓灰质：神经细胞核团组成，蝴蝶形，位于神经细胞核团组成，蝴蝶形，位于中央区，中心有中央管中央区，中心有中央管n n灰质前联合：中央管前联合部分中央管前联合部分n n灰质后联合：中央管后联合部分中央管后联合部分n n前角：运动神经细胞，属于下运动神经元运动神经细胞，属于下运动神经元n n后角：传递痛、温度觉、部分触

12、觉的传递痛、温度觉、部分触觉的级感觉神级感觉神经元（经元（单侧损伤，单侧损伤，节段性分离性感觉障碍，即同节段性分离性感觉障碍，即同侧痛、温觉障碍，而深感觉及部分触觉仍保留；侧痛、温觉障碍，而深感觉及部分触觉仍保留；双侧，双侧，明显束带感；明显束带感；后根，后根，深浅感觉均有障碍）深浅感觉均有障碍）n nC8-L2侧角：交感神经细胞，纤维经前根通过交交感神经细胞，纤维经前根通过交感神经径路支配和调节内脏及腺体功能（同侧）感神经径路支配和调节内脏及腺体功能（同侧）n nS2-S4侧角：脊髓副交感中枢，纤维支配膀胱、脊髓副交感中枢，纤维支配膀胱、直肠、性腺直肠、性腺n n8 8、脊髓白质：、脊髓白质

13、：、脊髓白质：、脊髓白质：上、下行传导束及大量胶质细胞组成，上、下行传导束及大量胶质细胞组成，灰质外周灰质外周n n皮质脊髓束：皮质脊髓束：传递对侧大脑皮质运动至同侧前角细胞，传递对侧大脑皮质运动至同侧前角细胞，产生随意运动产生随意运动n n脊髓丘脑侧束及前束：脊髓丘脑侧束及前束：传递对侧躯体皮肤痛、温度觉传递对侧躯体皮肤痛、温度觉和轻触觉至大脑（和轻触觉至大脑（单侧损伤单侧损伤，传导束型感觉障碍，损害节，传导束型感觉障碍，损害节段平面以下的对侧痛、温觉障碍，深感觉保留；段平面以下的对侧痛、温觉障碍，深感觉保留；白质前联白质前联合合损伤，损伤损伤，损伤两侧脊髓丘脑束的交叉纤维两侧脊髓丘脑束的交

14、叉纤维，表现为对称性，表现为对称性节段性痛温觉丧失，因有未交叉的纤维在后索及前索中直节段性痛温觉丧失，因有未交叉的纤维在后索及前索中直接上升，可无明显触觉障碍，称为接上升，可无明显触觉障碍，称为感觉分离现象感觉分离现象）n n薄束：薄束：传递同侧下半身深感觉和识别性触觉传递同侧下半身深感觉和识别性触觉n nT4T4以上出现楔束：以上出现楔束：传递同侧上半身的深感觉和识别性传递同侧上半身的深感觉和识别性触觉触觉n n脊髓小脑束：脊髓小脑束：传递本体感觉至小脑，其功能与同侧躯体、传递本体感觉至小脑，其功能与同侧躯体、肢体平衡协调有关肢体平衡协调有关三、康复治疗三、康复治疗一、概述一、概述二、康复评

15、定二、康复评定一、概述 （一）流行病学（一）流行病学 脊髓损伤以青壮年为主，年龄在40岁以下居多，男性多于女性。主要原因是交通事故，其次为高空坠落和运动损伤。（二）好发部位（二）好发部位 在脊柱骨折中，胸腰段（T10-L2）占60-70，其中80见于脊柱T12-L1段；其次脊柱的颈段约占20-25，其余散发于其他椎节。（三）脊髓损伤的病理变化（三）脊髓损伤的病理变化（三）脊髓损伤的病理变化（三）脊髓损伤的病理变化 脊髓损伤早期脊髓损伤早期(伤后伤后6-126-12小时小时)的改变仅限于中央灰质的的改变仅限于中央灰质的出血。而白质中的神经轴突尚无明显改变。因此争取伤后出血。而白质中的神经轴突尚无

16、明显改变。因此争取伤后6 6小时内进行手术减压，是脊髓恢复的最佳时期。若在小时内进行手术减压，是脊髓恢复的最佳时期。若在6 6小时小时内不能治疗，也应力争在内不能治疗，也应力争在2424小时内给予治疗。小时内给予治疗。病理类型：病理类型：震荡震荡 脊髓出血或血肿脊髓出血或血肿 挫伤挫伤 脊髓受压脊髓受压 脊髓断裂脊髓断裂（四）临床（四）临床（四）临床（四）临床特征（神经病学：三主征运动障碍、感特征（神经病学：三主征运动障碍、感特征（神经病学：三主征运动障碍、感特征（神经病学：三主征运动障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍，觉障碍、自主神经功能障碍，觉障碍、自主神经功能障碍，觉障碍、自主神经功能障碍

17、，另外也存在体温控制障另外也存在体温控制障碍、碍、痉挛、痉挛、大小便功能障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等性功能障碍等）1、脊髓病变三主征、脊髓病变三主征运动障碍：运动障碍：运动障碍：运动障碍：脊髓侧索中脊髓侧索中皮质脊髓束皮质脊髓束损害产生上运动神经元损害产生上运动神经元瘫痪，瘫痪，脊髓前角及脊髓前角及/或前根或前根病变产生下运动神经元瘫痪病变产生下运动神经元瘫痪感觉障碍：感觉障碍：感觉障碍：感觉障碍：损伤部位不同导致的感觉障碍不同损伤部位不同导致的感觉障碍不同 n n自主神经功能障碍：自主神经功能障碍：脊髓灰质侧角损害或脊髓病变阻断侧角与大脑联系的径路，出现相应节段的自主神经功能障碍，表现

18、为膀胱、直肠括约肌功能，血管运动、发汗反应及皮肤、指（趾）甲的营养等障碍，特别是膀胱、直肠功能障碍为脊髓疾病与其他疾病鉴别的重要体征之一。自主神经功能障碍是否出现、出现的早晚与病损的部位、严重程度密切相关。2、脊髓不同部位损害的临床特点、脊髓不同部位损害的临床特点n n脊髓横贯性损害：脊髓横贯性损害：损伤平面以下各种感觉缺损伤平面以下各种感觉缺失、上运动神经元瘫痪及括约肌功能障碍。急性失、上运动神经元瘫痪及括约肌功能障碍。急性期往往出现脊髓休克症状，一般持续期往往出现脊髓休克症状，一般持续3-43-4周，以后周，以后逐渐转为上运动神经元性瘫痪，包括肌张力增高、逐渐转为上运动神经元性瘫痪，包括肌

19、张力增高、腱反射亢进，出现病理反射及反射性排尿。腱反射亢进，出现病理反射及反射性排尿。n n高颈段（高颈段（C1-4）:四肢呈上运动神经元性瘫痪，四肢呈上运动神经元性瘫痪，损害平面以下全部感觉缺失或减退，尿便障碍，损害平面以下全部感觉缺失或减退，尿便障碍，四肢及躯干常无汗。可有颈、枕部痛及头部活动四肢及躯干常无汗。可有颈、枕部痛及头部活动受阻。受阻。C3-5C3-5损害时，两侧膈神经麻痹，可出现呼损害时，两侧膈神经麻痹，可出现呼吸困难、腹式呼吸运动减弱或消失，咳嗽无力；吸困难、腹式呼吸运动减弱或消失，咳嗽无力；若该处受刺激，则发生呃逆。若该处受刺激，则发生呃逆。n n颈膨大（颈膨大（C5-T2

20、）：）：受损时表现为四肢瘫痪，受损时表现为四肢瘫痪，双上肢呈下运动神经元性瘫痪，双下肢呈上运动双上肢呈下运动神经元性瘫痪，双下肢呈上运动神经元性瘫痪。损伤平面以下各种感觉缺失，可神经元性瘫痪。损伤平面以下各种感觉缺失，可有肩及上肢的根性神经痛。有肩及上肢的根性神经痛。n n胸段（胸段（T3-T12）:胸髓是脊髓中最长而血液供胸髓是脊髓中最长而血液供应较差，最易发病的部位。双下肢呈上运动神经应较差，最易发病的部位。双下肢呈上运动神经元性瘫痪（截瘫），损伤平面以下各种感觉缺失，元性瘫痪（截瘫），损伤平面以下各种感觉缺失，尿便功能障碍，出汗异常，常伴受损节段相应胸、尿便功能障碍，出汗异常，常伴受损节

21、段相应胸、腹部根性神经痛和腹部根性神经痛和/或束带感。或束带感。n n感觉障碍的平面是确定脊髓损伤节段的重要依据感觉障碍的平面是确定脊髓损伤节段的重要依据n n例如，乳头水平例如，乳头水平-T4-T4节段，剑突水平节段，剑突水平-T6-T6节段，节段，肋缘水平肋缘水平-T8-T8节段，平脐节段，平脐-T10-T10节段，腹股沟节段，腹股沟-T12T12节段；上中下腹壁反射节段；上中下腹壁反射-T7-8.T9-10.T11-12-T7-8.T9-10.T11-12n n腰膨大（腰膨大（L1-S2）:双下肢呈下运动神经元性双下肢呈下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部感觉缺失，尿便功能障碍。瘫痪，双下

22、肢及会阴部感觉缺失，尿便功能障碍。损伤平面在损伤平面在L2-4L2-4时膝反射消失，时膝反射消失，S1-2S1-2时跟腱反射消时跟腱反射消失，失，S1-3S1-3时阳痿。时阳痿。n n脊髓圆锥（脊髓圆锥（S3-5和尾节）：和尾节）：无肢体瘫痪及锥无肢体瘫痪及锥体束征，表现为鞍区感觉缺失，即肛门周围及会体束征，表现为鞍区感觉缺失，即肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，肛门反射消失和性功能障碍。阴部皮肤感觉缺失，肛门反射消失和性功能障碍。脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，其病变可脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，其病变可出现真性尿失禁。出现真性尿失禁。n n马尾：马尾：与脊髓圆锥病变相似，但损害时症状及

23、与脊髓圆锥病变相似，但损害时症状及体征可为单侧或不对称，根性神经痛多见且严重，体征可为单侧或不对称，根性神经痛多见且严重，位于会阴部或小腿，下肢可有下运动神经元性瘫位于会阴部或小腿，下肢可有下运动神经元性瘫痪，尿便功能常不出现或出现较晚。痪，尿便功能常不出现或出现较晚。n n脊髓半侧损害即脊髓半切综合征：脊髓半侧损害即脊髓半切综合征：脊髓病脊髓病变以下同侧肢体瘫痪和深感觉障碍，对侧痛、温变以下同侧肢体瘫痪和深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，两侧触觉均可保留，又称为布朗觉障碍，两侧触觉均可保留，又称为布朗-塞卡尔塞卡尔综合征（综合征（Brown-Brown-SequardSequard syndro

24、me syndrome），多见于脊髓），多见于脊髓外伤和髓外肿瘤的早期。外伤和髓外肿瘤的早期。n n即即损伤侧运动瘫痪，位置觉损伤侧运动瘫痪，位置觉 /震动觉震动觉 /触觉迟钝，触觉迟钝，对侧痛觉及温度觉麻痹。对侧痛觉及温度觉麻痹。n n其他特殊类型其他特殊类型 中央束综合征中央束综合征中央束综合征中央束综合征 前索综合征前索综合征前索综合征前索综合征 后索综合征后索综合征后索综合征后索综合征 脊髓圆锥综合征脊髓圆锥综合征脊髓圆锥综合征脊髓圆锥综合征 马尾综合征马尾综合征马尾综合征马尾综合征 脊髓震荡脊髓震荡脊髓震荡脊髓震荡n n中央束综合征中央束综合征：中央部受损，症状是中央部受损，症状是感

25、觉麻痹感觉麻痹较轻较轻 运动瘫痪较重运动瘫痪较重 ，上肢麻痹上肢麻痹 ,尤其手的精细尤其手的精细运动障碍，中央束综合征是手的精细运动障碍。运动障碍，中央束综合征是手的精细运动障碍。n n前束综合征前束综合征：脊髓前部受损，痛觉麻痹较重脊髓前部受损，痛觉麻痹较重 ，触觉触觉 /位置觉位置觉 /震动觉麻痹较轻。震动觉麻痹较轻。n n后束综合征后束综合征：脊髓后部损伤，深感觉中震动觉脊髓后部损伤，深感觉中震动觉 /位置觉等全部或部分丧失位置觉等全部或部分丧失 ，温度觉，温度觉 /痛觉痛觉 /轻触轻触觉和运动功能正常。觉和运动功能正常。n n3、脊髓休克、脊髓休克（脊髓被完全切断时，脊髓与高（脊髓被完

26、全切断时，脊髓与高级中枢的联系中断，失去了高级中枢对脊髓的调级中枢的联系中断，失去了高级中枢对脊髓的调节，出现了病变水平以下的脊髓反射活动完全消节，出现了病变水平以下的脊髓反射活动完全消失，一般持续失，一般持续3-43-4周）周）n n早早期表现，脊髓休克期期表现，脊髓休克期 症状症状，突然的一个原因损伤之后，导致受损部位出现麻痹状态，包括张力消失、肌力消失、反射消失、大小便失禁等，病理反射不能引出。这是早期的症状，也是脊髓休克的一个主要表现。n n早期的症状还可以产生一些运动和感觉方面的障碍，损伤之后，肢体的某一部位，出现运动异常或者感觉异常的。n n早期症状过后，即脊髓休克期过后的一些症状

27、，主要表现为：损伤平面以下的运动、感觉的减退或者是消失，腱反射、肛门反射、提睾反射等等逐渐开始出现，表现出运动的障碍、感觉的障碍。n n休克期过后，反射活动逐渐恢复，首先是巴氏征等病理放射，其次为膝腱反射，再后为屈膝反射。脊髓完全切断后，不再出现伸肌运动，因屈肌紧张而出现双下肢呈屈曲姿势称为屈曲性截瘫，提示完全性横贯性损伤，预后不良。n n在脊髓休克期无法判断患者的损伤程度。在这短短的几小时至数周的时间内，有可能显示脊髓功能完全消失，但并不意味着完全性损伤。在度过脊髓休克期后，中枢神经系统实质性损害才会表现出来。脊髓休克只是一种病理生理过程。n判断脊髓休克期是否终止判断脊髓休克期是否终止n n

28、球海绵体-肛门反射（即球肛门反射）n n当用针刺阴茎头的背部时或轻捏龟头施以少许压力时（女当用针刺阴茎头的背部时或轻捏龟头施以少许压力时（女性刺激阴蒂），留置尿管者可牵拉尿管，表现为球海绵体性刺激阴蒂），留置尿管者可牵拉尿管，表现为球海绵体肌和肛门外括约肌的收缩，即刺激男性的龟头或女性的阴肌和肛门外括约肌的收缩，即刺激男性的龟头或女性的阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。n n反射弧的传入和传出神经纤维均来自阴部神经，其反射中反射弧的传入和传出神经纤维均来自阴部神经，其反射中枢位于枢位于骶髓的第骶髓的第2 2、3 3节段节段。为双侧性的、脊髓和躯体性的。为双侧性的、脊

29、髓和躯体性的神经反射。神经反射。n n球海绵体球海绵体-肛门反射是在外伤性脊髓休克时消失，反射的肛门反射是在外伤性脊髓休克时消失，反射的再出现表示脊髓休克的终止。再出现表示脊髓休克的终止。n n另外：脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下肌肉张力另外：脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下肌肉张力升高和痉挛的出现；升高和痉挛的出现；刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射，也可代表反射，也可代表脊髓休克结束脊髓休克结束。脊髓休克脊髓休克 指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失。指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失。持续的时间一般为数小时到数周，包括躯体感觉

30、、内脏持续的时间一般为数小时到数周，包括躯体感觉、内脏感觉、运动功能、肌张力和损伤平面以下的神经反射完全消感觉、运动功能、肌张力和损伤平面以下的神经反射完全消失。但脊髓休克并不意味着完全损伤，在此期间无法对损害失。但脊髓休克并不意味着完全损伤，在此期间无法对损害程度做出正确评估。程度做出正确评估。在渡过脊髓休克期后，中枢神经系统实质性损害才会表在渡过脊髓休克期后，中枢神经系统实质性损害才会表现出来。此时是评估脊髓损伤程度的恰当时机。脊髓休克应现出来。此时是评估脊髓损伤程度的恰当时机。脊髓休克应被视为一种病理生理过程，而不是提示预后的征象。被视为一种病理生理过程，而不是提示预后的征象。n4、并、

31、并发症症状：发症症状：n n痉痉挛，挛，是通过牵张反射过度活动而产生的肌肉紧张度异常增高的一个综合征。表现，一个肌肉紧张度的异常增高。原因，通过牵张反射的过度活动而引起的。n n痉挛对人体的影响，本身痉挛不是期待出现，但是是在脊髓损伤患者里面不可避免可能出现的一个问题。n n相对对机体相对对机体有利有利的一面。的一面。第一，适度的痉挛可以形成反复的肌肉抽搐会减轻减缓患者的肌肉萎缩的发生。第二，痉挛可减少深静脉血栓的形成，痉挛之后肌肉收缩和抽搐，间接做了肌肉的活动，可以减少血栓的形成。第三，对不完全性瘫痪患者，适度的痉挛，经过指导和训练，可以利用痉挛完成转移动作、步行动作等。比如说患者整个肢体的

32、支撑功能比较差，膝关节锁不住稳定性差，假如说在这个时候有痉挛的出现，由于痉挛将膝关节锁住稳定性得到改善并增加肌力以完成转移步行等动作。n n痉挛导致的痉挛导致的不良后果不良后果。第一，痉挛可以引起肢体的疼痛，患者表情比较痛苦。第二，严重的痉挛，长时间的痉挛，可以导致关节的挛缩畸形。第三，痉挛可以增加异位骨化和骨折的发生率。假如，患者现在有骨质疏松等情况，严重的痉挛可以导致骨质进一步的改变，导致容易发生骨折。第四，痉挛可以造成排尿的困难，因为痉挛是全身的，尿道外括约肌痉挛之后造成排尿困难，整个尿流动力发生改变，产生肾积水。第五，影响患者的日常生活质量，影响康复治疗效果。n n.泌尿系统并泌尿系统

33、并发症发症n n尿潴留、尿路结石、尿路感染尿潴留、尿路结石、尿路感染 、肾积水、肾功能、肾积水、肾功能衰竭等等衰竭等等n n尿潴留：尿潴留：尿道括约肌和逼尿肌协同性失调、尿道痉挛等尿道括约肌和逼尿肌协同性失调、尿道痉挛等因素导致尿液于膀胱中潴留。正常人排尿是逼尿肌收缩，因素导致尿液于膀胱中潴留。正常人排尿是逼尿肌收缩，括约肌扩张。括约肌扩张。n n尿路结石：尿路结石：尿潴留尿液积聚易形成结石。尿潴留尿液积聚易形成结石。n n肾积水：肾积水：尿潴留、尿路结石、尿道痉挛等导致尿路梗阻，尿潴留、尿路结石、尿道痉挛等导致尿路梗阻，尿液引流不畅尿液反流导致肾盂肾盏积水。尿液引流不畅尿液反流导致肾盂肾盏积

34、水。n n肾功能衰竭：肾功能衰竭：尿潴留、尿路结石、尿路感染尿潴留、尿路结石、尿路感染 、肾积水、肾积水、尿道痉挛等综合因素导致肾皮质肾髓质功能受损，出现肾尿道痉挛等综合因素导致肾皮质肾髓质功能受损，出现肾功能衰竭症状。功能衰竭症状。n n尿路感染：尿路感染：尿潴留、尿路结石、尿道痉挛、留置导尿、尿潴留、尿路结石、尿道痉挛、留置导尿、膀冲不当等因素导致持续性菌尿，细菌繁殖而出现一系列膀冲不当等因素导致持续性菌尿，细菌繁殖而出现一系列临床症状。诊断标准：临床症状。诊断标准：1.1.症状，全身疲乏无力，肌肉痉挛症状，全身疲乏无力，肌肉痉挛状态，自主神经反射亢进，发热、畏寒、寒战等；状态，自主神经反

35、射亢进，发热、畏寒、寒战等；2.2.尿液尿液的浑浊，有臭味；的浑浊，有臭味；3.3.尿培养中它的菌落数尿培养中它的菌落数 105/ml105/ml，尿中有，尿中有白细胞，而红细胞计数和亚硝酸盐增加。白细胞，而红细胞计数和亚硝酸盐增加。n n.自主神经过反射：自主神经过反射：实际上发生在胸5以上脊髓损伤患者，由膀胱压力急骤增高、便秘等诱发，造成反射性的交感神经兴奋，产生交感神经兴奋的症状，例如头痛、血压升高、皮肤潮红、出汗、鼻塞、脑出血等等，严重的可以危及生命。n n.体位性低血压即直立性低血压：体位性低血压即直立性低血压：发生发生在颈段较高水平的脊椎损伤（高位脊髓损伤比较在颈段较高水平的脊椎损

36、伤（高位脊髓损伤比较常见），损伤颈段交感神经链，损伤之后植物神常见），损伤颈段交感神经链，损伤之后植物神经功能紊乱，血压调节能力下降，极易出现由卧经功能紊乱，血压调节能力下降，极易出现由卧位到直立位血压下降。判断标准，一般成人为，位到直立位血压下降。判断标准，一般成人为，站立时收缩压下降站立时收缩压下降30mmHg30mmHg以上。以上。n n老年人判断标准老年人判断标准,首先平卧首先平卧1010分钟，然后直立后分钟，然后直立后1 1分分钟、钟、3 3分钟、分钟、5 5分钟分别测血压一次，直立时的任分钟分别测血压一次，直立时的任何一次收缩压较卧位下降何一次收缩压较卧位下降20mmHg20mmH

37、g，或者舒张压，或者舒张压下降下降10mmHg10mmHg。n n主要表现实际上就是一个低血压的表现，可以出主要表现实际上就是一个低血压的表现，可以出现眩晕、耳鸣、恶心、眼前发黑、意识丧失等脑现眩晕、耳鸣、恶心、眼前发黑、意识丧失等脑缺血症状表现。缺血症状表现。n n.疼痛疼痛：明确疼痛发生的时间、原因，部位、明确疼痛发生的时间、原因，部位、性质，有无放射，与环境因素的关系，既往史等，性质，有无放射，与环境因素的关系，既往史等，进行综合的分析来明确的诊断。导致原因可能为进行综合的分析来明确的诊断。导致原因可能为痉挛、神经性、心因性等，针对病因予以相关治痉挛、神经性、心因性等，针对病因予以相关治

38、疗。疗。n n.压疮压疮：局部过度受压，一般压力超过正常毛局部过度受压，一般压力超过正常毛细血管的压力（细血管的压力（32mmHg32mmHg），持续压迫时间过长，），持续压迫时间过长，营养状况差、局部血运差、皮肤状况差等综合因营养状况差、局部血运差、皮肤状况差等综合因素导致出现压疮。素导致出现压疮。n n压疮的分型和分度压疮的分型和分度n n分型：两个类型。溃疡型，表面破溃的；滑囊炎分型：两个类型。溃疡型，表面破溃的；滑囊炎型，表现在坐骨结节，滑囊里面有炎症，可以有型，表现在坐骨结节，滑囊里面有炎症，可以有积液。积液。n n压疮的分度。压疮的分度。n n溃疡型，分溃疡型，分 I I、II I

39、I、III III、IV IV 度。度。n n I I 度，有红斑出现，仅限于表皮。度，有红斑出现，仅限于表皮。n n II II 度，皮肤有破溃，可累及到真皮。度，皮肤有破溃，可累及到真皮。n n III III 度，累及到皮下组织，但在肌筋膜上。度，累及到皮下组织，但在肌筋膜上。n n IV IV 度，深达肌肉或者骨头。度，深达肌肉或者骨头。n n滑囊炎型，分滑囊炎型，分 I I、II II、III III 度。度。n n I I 度，局部有红肿充血，皮肤无溃疡形成，滑囊内可抽出度，局部有红肿充血，皮肤无溃疡形成，滑囊内可抽出黄色或者是红色的液体。黄色或者是红色的液体。n n II II

40、度，局部皮肤破溃，外口小而内腔大，滑囊内渗出多，度，局部皮肤破溃，外口小而内腔大，滑囊内渗出多，多合并有感染。多合并有感染。n n III III 度，皮肤破溃外口可增大，深层组织广泛坏死，累及度，皮肤破溃外口可增大，深层组织广泛坏死，累及到骨组织及附近的深部组织。到骨组织及附近的深部组织。n n区分：一个是在外面先有破溃，这是溃疡型的。滑囊炎是区分：一个是在外面先有破溃，这是溃疡型的。滑囊炎是在里面形成之后，破溃到外面皮肤，是从里面往外面破溃。在里面形成之后，破溃到外面皮肤，是从里面往外面破溃。n n.静脉血栓形成：静脉血栓形成：比较常见，主要原因是卧床后肢比较常见，主要原因是卧床后肢体不能

41、活动或者是活动减少，造成的静脉血栓形成。诊断，体不能活动或者是活动减少，造成的静脉血栓形成。诊断，根据症状、体征和辅助检查，例如下肢出现肿胀、小腿恶根据症状、体征和辅助检查，例如下肢出现肿胀、小腿恶痛、超声波检查等等。痛、超声波检查等等。n n.关节挛缩：关节挛缩：是指关节周围皮肤、肌肉、肌腱、神是指关节周围皮肤、肌肉、肌腱、神经、血管等病变所导致运动障碍，表现出是关节活动范围经、血管等病变所导致运动障碍，表现出是关节活动范围的受限。主要原因是各种原因导致的活动减少（痉挛、废的受限。主要原因是各种原因导致的活动减少（痉挛、废用性等）。用性等）。n n.异位骨化：异位骨化：是指在解剖学上不存在骨

42、的部位是指在解剖学上不存在骨的部位出现了新生骨形成。出现了新生骨形成。n n诊断：症状，主要表现在大关节周围出现红肿和诊断：症状，主要表现在大关节周围出现红肿和热感；查体，触及硬性包块，影响关节活动、坐热感；查体，触及硬性包块，影响关节活动、坐立、转移及更衣等；辅助检查，早期血沉增快、立、转移及更衣等；辅助检查，早期血沉增快、ALP ALP、CPK CPK 值升高，值升高，X X 线检查可以看见有新骨线检查可以看见有新骨生成。生成。n n.其他：其他：体温控制障碍、体温控制障碍、大小便功能障大小便功能障碍、碍、性功能障碍、低钠血症、心理障碍等性功能障碍、低钠血症、心理障碍等等等n n辅助检查辅

43、助检查：n n首先，首先，X X光片检查，有无骨折、有无骨质变化等。光片检查，有无骨折、有无骨质变化等。n n其次，脊髓及周围组织的检查。其次，脊髓及周围组织的检查。CTCT检查，有无椎检查，有无椎间盘的病变、有无突出、有无受压和椎管狭窄等；间盘的病变、有无突出、有无受压和椎管狭窄等；MRIMRI检查，可清楚的看见脊髓上到底有无受损，检查，可清楚的看见脊髓上到底有无受损，或者是受损的情况。或者是受损的情况。n n再次，肌电图和诱发电位图检查。通过肌电变化、再次，肌电图和诱发电位图检查。通过肌电变化、诱发电位变化，看有无脊髓损伤导致的相应改变诱发电位变化，看有无脊髓损伤导致的相应改变及神经元性的

44、肌肉变化。诱发电位主要是，外周及神经元性的肌肉变化。诱发电位主要是，外周给予一个刺激，在损伤平面以上做个记录，查看给予一个刺激，在损伤平面以上做个记录，查看整个通路是不是传导是正常的。整个通路是不是传导是正常的。n n椎管造影。明确椎管内问题，包括血管问题、占椎管造影。明确椎管内问题，包括血管问题、占位问题等。位问题等。n诊断诊断 n n1.病史采集非常重要，可帮助判断有无及造成脊髓损伤的原因。n n2.临床表现，症状和体征，尤注意神经系统查体。n n3.辅助检查。X线片、CT、MRI、造影等。二、康复评定 （一）损伤的评定（一）损伤的评定 （二）运动功能评定（二）运动功能评定 （三）感觉功能

45、评定（三）感觉功能评定 （四）（四）ADL能力评定能力评定 （五）功能恢复的预测（五）功能恢复的预测 （六）其它功能的评定（六）其它功能的评定（一）损伤的评定 1神经损伤水平的评定神经损伤水平的评定 神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。神经平面神经平面：指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。对于完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定。对于不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。由于脊髓节段与脊

46、柱节段在解剖位置上不一致，由于脊髓节段与脊柱节段在解剖位置上不一致，脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需要根脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需要根据据各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查来判定。来判定。感觉和运动平面可不一致，左右两侧也可不同。感觉和运动平面可不一致，左右两侧也可不同。因此，神经平面就有因此，神经平面就有 4 4 个，用右侧感觉节段、左侧感个，用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但面。神经平面

47、的综合判断以运动平面为主要依据，但对于对于 C1C1C4C4、T2T2L1L1、S2S2S5 S5 节段节段的运动平面的确的运动平面的确定，因无关键肌可供临床检查而只能参考其感觉平面定，因无关键肌可供临床检查而只能参考其感觉平面来确定运动平面。来确定运动平面。C4 C4 损伤可以采用膈肌作为运动平损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用面的主要参考依据。神经平面采用关键肌（关键肌（Key Key MuscleMuscle）和关键点（）和关键点（Key PointKey Point）的方式。采用积分方的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比式使不同平面及损

48、伤分类的患者严重程度可以横向比较。较。运动平面运动平面：身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段，脊髓是连接中枢神经和外周神经的通道，是把大脑的命令传递到人身体各个部分的关键环节。n n运动平面的确定运动平面的确定 因每个节段的神经支配1块以上的肌肉，同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段）用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查某一块肌肉在丧失一个神经节段支配，但仍有另某一块肌肉在丧失一个神经节段支配，但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果1 1块肌肉块肌肉肌力在肌力在3 3级以上，则该肌节的上一个肌节存在

49、完整的级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是肌肌力必定是4 4级级级级，因为预计这块肌肉受因为预计这块肌肉受2 2个完整个完整的神经节段支配。的神经节段支配。（例如，（例如，C7C7支配的关键肌无任何活动，支配的关键肌无任何活动，C6C6支配的肌支配的肌肉肌力为肉肌力为3 3级，若级，若C5C5支配的肌肉肌力为支配的肌肉肌力为5 5级，那么，级，那么，该侧的运动平面在该侧的运动平面在C6C6）许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高或废用

50、等。如果任何上述或其他因素肌张力过高或废用等。如果任何上述或其他因素妨妨碍碍了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是NTNT因此，因此，运动平面运动平面(最低正常运动平面在身体最低正常运动平面在身体的两侧可以不同的两侧可以不同)应根据肌力应根据肌力至少为至少为3级级的那的那块关键肌来确定块关键肌来确定，要求该平面以上的节段，要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力必须是支配的关键肌肌力必须是4级级对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如查的肌节，如ClClC4C4、T2T2一一LlLl，及，及S2S2一一S5S5，运动平面