国家基本公共卫生服务规范解读 PPT课件.ppt

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1、基本公共卫生服务基本公共卫生服务2主要内容主要内容设计设计思路思路国家基本公共国家基本公共卫生服务规范卫生服务规范内容内容解读解读3新医改近期五项重点工作新医改近期五项重点工作基层医疗卫生服务在这些改革措施中是很重要的交汇点基层医疗卫生服务能不能做好跟医改是否成功也是密切相关在这次医改中，基层医疗卫生服务的发展无疑是亮点推进基本医疗保障制度推进基本医疗保障制度初步建立国家基本药物制度初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革试点推进公立医院改革试点3基本公共卫生服务均等化概念基本公共卫生服务均等化

2、概念每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫生执业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫生服务。服务。我国现阶段的基本公共卫生服务均等化，主要通我国现阶段的基本公共卫生服务均等化，主要通过国家确定若干基本公共卫生服务项目，免费或过国家确定若干基本公共卫生服务项目，免费或低收费向城乡居民提供来实现。低收费向城乡居民提供来实现。均等化不等于平均化均等化不等于平均化实施国家基本公共卫生服务项目和重大公实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目共卫生服务项目明确政府在公共卫生中的责任明确政府在公共卫生中的责任对城

3、乡居民健康实施干预措施，减少主要健康对城乡居民健康实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制传染病及慢性病，危险因素，有效预防和控制传染病及慢性病，使城乡居民平等地享有基本公共卫生服务，逐使城乡居民平等地享有基本公共卫生服务，逐步实现基本公共卫生服务均等化。步实现基本公共卫生服务均等化。工作目标工作目标国家基本公共卫生服务提供体系国家基本公共卫生服务提供体系国家基本公共卫生服务项目主要通过乡镇国家基本公共卫生服务项目主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他

4、基层医疗卫生机构作为体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。补充。7国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目设立原则设立原则项目根据国家经济社会发展状况、国家主要公共卫国家经济社会发展状况、国家主要公共卫生问题和干预措施效果选定。生问题和干预措施效果选定。适时调整:随着经济社会发展和财政承受能力。地方政府责任：在国家基本公共卫生服务项目的 基础上增加公共卫生服务内容根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力免费向城乡居民提供7几个问题几个问题什么是基本公共卫生服务项目？项目设立的依据是什么？十五元钱能干什么？农村和城市能均等吗？基

5、层医疗卫生服务=城市社区卫生服务=乡村医疗卫生服务？9基层承担国家基本公共卫生服务项目基层承担国家基本公共卫生服务项目面临的挑战面临的挑战一、如何合理使用有限工作经费？二、如何利用现有设施设备？三、如何发挥现有人力资源能力？四、如何让居民理解接受？10实施一项国家战略所需要的条件实施一项国家战略所需要的条件技术技术可行可行政治政治承诺承诺社会社会动员动员11基本公共卫生服务项目定义基本公共卫生服务项目定义由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生服务项目。12国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务

6、项目确定依据确定依据我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）新老传染病问题仍然严峻新老传染病问题仍然严峻慢性病已成为中国重要的公共卫生问题慢性病已成为中国重要的公共卫生问题妇女儿童的疾病发病率仍较高妇女儿童的疾病发病率仍较高人口老龄化进程加快人口老龄化进程加快公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素财政能力1515元/人，可见目标2020元/人服务能力干预效果13实施一项国家战略所需要的条件实施一项国家战略所需要的条件技术技术可行可行政治政治承诺承诺社会社会动员动员以高血压防治工作为例以高血压防治工作为例14什么是适宜技术？什么是适宜技术？适宜技术

7、：发展经济学的概念。最早由诺贝尔经济学奖获得者AtkinsonAtkinson和StiglitzStiglitz在19691969年提出，其原意是：技术要“Localized learning by doingLocalized learning by doing”“实践中产生的本地化的知识（技术）”说明发展中国家和地区不能为满足自身发展的需要，一味照搬和模仿发达国家已经用过的技术。15什么是适宜技术？什么是适宜技术？适宜技术的判别条件它符合人们的需要它符合人们的需要它有助于保护环境它有助于保护环境它适应当地社会、文化环境它适应当地社会、文化环境 它利用当地的技能和材料它利用当地的技能和材料它

8、帮助人们谋生它帮助人们谋生 它是负担得起的它是负担得起的 它为更加美好的未来铺平了道路它为更加美好的未来铺平了道路在医学领域,适宜技术一般是指有需求又有条件开展的，能提高执业医师临床诊疗水平,保障临床诊疗技术质量,适宜医疗机构临床应用的先进、成熟、安全、有效、经济的技术。是动态的。16中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率血压血压=140/90 mmHg,=140/90 mmHg,或或2 2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为18-7418-74岁人群，中国资料为岁人群，中国资料为1515

9、岁以岁以上人群。资料来源：上人群。资料来源：JNC VIJNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志陶寿淇等，中国高血压杂志 1995 1995；NNHSNNHS报告，报告，20022002。美国美国1976-80美国美国1988-91中国中国1991中国中国200251%73%27%31%55%12%10%29%3%30%24%6%高血压控制的困惑高血压控制的困惑已治疗的人群中被控制的已治疗的人群中被控制的患者比例从患者比例从32.3 增至增至 52.7已治疗的人群中被控制的已治疗的人群中被控制的患者比例没有变化（患者比例没有变化（25%）17高血压控制的困惑高血压控制的困惑高血压患者高血压患者

10、1.6亿亿患者在社区患者在社区治疗治疗 4000万患者万患者/年年控制控制 960万患者万患者/年年高血压专科医生高血压专科医生 6万万专科医生在医院专科医生在医院（2600患者患者/医生）医生）666患者患者/医生医生年年160患者患者/医生医生年年 是是专专科科医医师师水水平平差差吗吗？18分工合理、协作密切分工合理、协作密切高血压预防？高血压预防？高血压筛查？高血压筛查？高血压的诊断？高血压的诊断？高血压的分级分层管理？高血压的分级分层管理？高血压的药物治疗和非药高血压的药物治疗和非药物治疗？物治疗？谁来干？谁来干？需要具备什么样的条件？需要具备什么样的条件？如何分工才是合理的？如何分工

11、才是合理的？如何协作才是密切的？如何协作才是密切的？19高血压的危险分层高血压的危险分层其他危险因素和病史其他危险因素和病史（具体见下页）（具体见下页）血压血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压3 3级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP909999 SBP160SBP160179179或或DBP10DBP10109109SBP180SBP180或或DBP110 DBP110 无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危33个危险因素、个危险因素、靶器官损害或糖

12、尿病靶器官损害或糖尿病并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危很高危很高危并存的临床情况并存的临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南.2005.2005年修订版年修订版20其他危险因素和病史其他危险因素和病史其他心血管病的危险因素其他心血管病的危险因素 靶器官损害靶器官损害 糖尿病糖尿病 并存临床情况并存临床情况 吸烟吸烟 左心室肥厚左心室肥厚*#空腹血糖空腹血糖脑血管病脑血管病 缺乏体力活动缺乏体力活动 心电图心电图 餐后血糖餐后血糖心脏疾病心脏疾病早发心血管病家族史早发心血管病家族史超声心动图超声心动图#站只做指血站只做指血肾脏疾病肾脏疾病 腹型肥

13、胖或肥胖腹型肥胖或肥胖 X X线线 肾功能受损肾功能受损#血脂异常血脂异常#动脉壁增厚动脉壁增厚*#外周血管疾病外周血管疾病 总胆固醇总胆固醇 颈动脉超声颈动脉超声视网膜病变视网膜病变*#低密度脂蛋白低密度脂蛋白 血清肌酐血清肌酐#出血或渗出出血或渗出高密度脂蛋白高密度脂蛋白 微量白蛋白尿微量白蛋白尿*#视乳头水肿视乳头水肿高敏高敏C C反应蛋白或反应蛋白或C C反应反应蛋白蛋白*#*社区卫生服务中心无法进行此项检查社区卫生服务中心无法进行此项检查#社区卫生服务站社区卫生服务站无法进行此项检查无法进行此项检查依据：卫医发依据：卫医发20062006240240号号关于印发城市社区卫生服务中心、

14、站基本标准的通知关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知p社区社区卫生服务中心：卫生服务中心：心电图机、心电图机、B超、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪超、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪p社区卫生服务站：社区卫生服务站：听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪21中国高血压防治指南中国高血压防治指南建议的检查项目建议的检查项目常规检查常规检查推荐的检查推荐的检查血糖（空腹为宜）血糖（空腹为宜）超声心动图超声心动图血清总胆固醇血清总胆固醇颈动脉（和股动脉）超声颈动脉（和股动脉）超声血清

15、高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇C C反应蛋白反应蛋白空腹血清甘油三酯空腹血清甘油三酯尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）血清尿酸血清尿酸尿蛋白定量（如纤维试纸检查为阳性）尿蛋白定量（如纤维试纸检查为阳性）血清肌酐血清肌酐眼底镜检查（严重高血压者）眼底镜检查（严重高血压者）胸片胸片血清钾血清钾进一步检查（专业范畴）进一步检查（专业范畴）血红蛋白及红细胞比容血红蛋白及红细胞比容有合并症的高血压；脑功能、心功能和肾功能有合并症的高血压；脑功能、心功能和肾功能检查检查尿液分析尿液分析 继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素继发性高血压：测定肾素、醛固酮、

16、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声计和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声计算机辅助成像（算机辅助成像（CTCT）；头部磁共振成像）；头部磁共振成像心电图心电图22基层医疗卫生服务机构能做到高血压分层基层医疗卫生服务机构能做到高血压分层分层分层年年龄龄血血压压其他危险其他危险因素因素靶器官损靶器官损害害糖尿病糖尿病并存临并存临床情况床情况低危低危X X X X 中危中危X X X 高危高危 X 很高危很高危基层医生如何做到分层？基层医生如何做到分层？23基层医疗卫生服务机构基层医疗卫生服务机构能确诊高血压吗？能确诊高血压吗？血压是否高于正常？血压高的原因？原发性继发性占高血压人

17、数的5-105-10诊断和鉴别诊断需要的必要条件医生的能力机构的辅助诊断支持系统多少基层医疗卫生服务机构有相关的辅助诊断支持系统？如没有，需要配备吗？基层医疗卫生服务机构在高血压防治工作中的主要角色是什么？需不需要做鉴别诊断？需不需要做鉴别诊断？24继发性高血压的筛查和诊断继发性高血压的筛查和诊断筛查筛查诊断诊断肾实质性高血压肾实质性高血压触诊有肾脏增大、触诊有肾脏增大、尿常规尿常规肾功能检查、肾功能检查、B超超肾血管性高血压肾血管性高血压听诊有心前区或胸部听诊有心前区或胸部杂音杂音胸部杂音胸部杂音股动脉股动脉搏动消失或延迟、股搏动消失或延迟、股动脉压降低动脉压降低血管彩超、肾动脉造影血管彩超

18、、肾动脉造影嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤神经纤维瘤性皮肤神经纤维瘤性皮肤斑斑尿与血儿茶酚胺检测、肾上腺影像尿与血儿茶酚胺检测、肾上腺影像学、核医学特殊显像学、核医学特殊显像原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症血钾血钾血中醛固酮和肾素水平血中醛固酮和肾素水平柯氏综合征柯氏综合征柯氏综合征面容柯氏综合征面容24小时尿氢化可的松水平小时尿氢化可的松水平药物诱发的高血压药物诱发的高血压 升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。素和环孢菌素等。25 高血压患者管

19、理高血压患者管理防保人员负责防保人员负责 高血压患者治疗高血压患者治疗医生负责医生负责 -是适宜的吗？是适宜的吗？工作量是否能够完成？患者和谁的关系最密切？督促患者足量、全程、规律服药是不是患者管理的重要内容？谁来承担更恰当？医生面对的患者有需要预防的问题吗？防治结合如何实现？26管理模式对比管理模式对比地区地区机构机构目前目前管理管理人数人数推算推算社区社区患者数患者数管理管理比例比例参与管参与管理医务理医务人员数人员数平均管平均管理人数理人数若管理率若管理率8080每人应管理的人每人应管理的人数数专人专人管理管理机构机构1 18868186 10.8%24434093机构机构2 26755

20、769 11.7%23372884全科全科医生医生管理管理机构机构1 129776786 43.9%16186424机构机构2 243758240 53.1%1529154927为什么要开展社区卫生服务？为什么要开展社区卫生服务？百姓健康需求百姓健康需求疾病谱与疾病特点改变疾病谱与疾病特点改变疾病谱与疾病特点改变疾病谱与疾病特点改变28医学自身发展规律医学自身发展规律专科越来越细化专科越来越细化专科越来越细化专科越来越细化无医学知识背景的患者，无医学知识背景的患者，难以判断应该到哪个专难以判断应该到哪个专科去找哪个医生，在各个专科之间辗转的过程常科去找哪个医生，在各个专科之间辗转的过程常常会导

21、致浪费时间，增加就医成本，同时有可能常会导致浪费时间，增加就医成本，同时有可能延误疾病的治疗延误疾病的治疗专科的细分，专科的细分，使得专科医生对于自己本专业以外使得专科医生对于自己本专业以外的疾病把握难度加大，只能进入的疾病把握难度加大，只能进入“头痛医头脚痛头痛医头脚痛医脚医脚”的境地，无法树立整体观，医生面对的仅的境地，无法树立整体观，医生面对的仅仅是病患的部位，而非是个整体的人仅是病患的部位，而非是个整体的人2930什么是社区卫生服务？什么是社区卫生服务？以家庭医生团队为主体，向居民（患者）提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。31社区卫生服务社区卫生服务病因复

22、杂 VS 综合性、协调性非急性 VS 主动性、可及性长期性 VS 连续性、规范化32早发现早发现早诊断早诊断国家基本公共卫生服务项目的主要任务国家基本公共卫生服务项目的主要任务早治疗早治疗促进疾病控制促进疾病控制“三早三早”策略的落实策略的落实提高国民健康水平33社区卫生服务机构和社区卫生服务机构和预防保健机构及医院合理分工预防保健机构及医院合理分工基层医疗卫生服务机构基层医疗卫生服务机构疾病筛查疾病筛查病例随访管理病例随访管理用药和不良生活方式预防干预用药和不良生活方式预防干预发现并发症，转诊前处理等发现并发症，转诊前处理等预防保健机构预防保健机构防治规划制订防治规划制订 技术指导技术指导监

23、督落实监督落实 考核评价等考核评价等 医医 院院 疾病确诊疾病确诊 确定治疗方案确定治疗方案 疑难病症诊治疑难病症诊治 危重患者救治等危重患者救治等社区卫生服务机构和社区卫生服务机构和预防保健机构及医院合理分工预防保健机构及医院合理分工基层医疗卫生服务机构基层医疗卫生服务机构医院医院预防保健机构预防保健机构疾病筛查疾病筛查疾病确诊疾病确诊防治规划制订防治规划制订病例随访管理病例随访管理确定治疗方案确定治疗方案技术指导技术指导用药和不良生活方式预防干预用药和不良生活方式预防干预疑难病症诊治疑难病症诊治监督落实监督落实发现并发症，转诊前处理等发现并发症，转诊前处理等 危重患者救治等危重患者救治等考

24、核评价等考核评价等35p患者健康管理患者健康管理高血压高血压糖尿病糖尿病结核病结核病重性精神疾病重性精神疾病p居民健康管理居民健康管理儿童儿童孕产妇孕产妇妇女妇女中老年居民中老年居民p目的目的预防危险因素发生预防危险因素发生消除消除/控制危险因素控制危险因素常见疾病早期筛查常见疾病早期筛查p目的目的提高患者治疗依从性提高患者治疗依从性预防并发症预防并发症提高生活质量提高生活质量生命全过程和疾病全过程服务生命全过程和疾病全过程服务早诊断早诊断36建立基于社区卫生服务模式的建立基于社区卫生服务模式的社区卫生服务技术体系社区卫生服务技术体系建立社区人群健康综合管理技术体系 社区卫生诊断、居民健康档案

25、、社区健康教育等 建立社区居民健康管理技术体系 社区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民等建立社区患者健康管理技术体系 社区高血压、糖尿病等主要常见病多发病患者等早发现早发现早治疗早治疗37一、居民健康档案管理服务规范一、居民健康档案管理服务规范二、健康教育服务规范二、健康教育服务规范三、传染病报告和处理服务规范三、传染病报告和处理服务规范四、四、036个月儿童健康管理服务规范个月儿童健康管理服务规范五、预防接种服务规范五、预防接种服务规范六、孕产妇健康管理服务规范六、孕产妇健康管理服务规范七、老年人健康管理服务规范七、老年人健康管理服务规范八、高血压患者健康管理规范八、高血压患者健康管理规范九、九

26、、2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范十、重性精神疾病患者健康管理服务规范十、重性精神疾病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（2009-2011）从百姓健康需求和医学自身规律从百姓健康需求和医学自身规律认识社区卫生服务认识社区卫生服务有助于对社区卫生服务的客观期待有助于对社区卫生服务的客观期待和理性实践和理性实践3839主要内容主要内容设计设计思路思路国家基本公共国家基本公共卫生服务规范卫生服务规范内容内容解读解读规范制定原则规范制定原则安全性可行性有效性科学性41服务规范的结构服务规范的结构1.服务对象2.服务内容3.服务流程4.服务要

27、求5.考核指标6.附件4142城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范1.服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。2.服务内容：居民健康档案的内容个人基本信息、健康体检重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录健康档案的建立到机构接受服务入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案建立电子化健康档案健康档案的使用已建档居民复诊时（暂时性健康问题、接受健康管理时）入户开展医疗卫生服务时 转诊、会诊42433 3服服务务流流程程|确定确定建档建档对象对象434

28、43服服务务流流程程|居民居民健康健康档案档案管理管理4445城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范4.服务要求遵循自愿与引导相结合的原则保护服务对象的个人隐私通过多种信息采集方式建立居民健康档案健康档案应及时更新，保持资料的连续性。统一为居民健康档案进行编码 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容具有必需的档案保管设施设备加强信息化建设积极应用中医药方法4546城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范5.考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100%健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的

29、档案份数/抽查档案总份数100%有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。46476.6.附件（表、卡）附件（表、卡）1、建档 居民健康档案封面 个人基本信息表2、服务 健康体检表通用表（老年人、孕产妇、高血压患者等重点人群以及建档的一般人群）重点人群健康管理记录表 036个月儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表 预防接种卡（06岁儿童）高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表 重性精神疾病患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表（感冒等）会诊记录表居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡4748填表说明填表说明每个表单均有填表说明是“

30、帮助文件”什么样的情况用此表本表用于居民首次建立健康档案以及对表格内容的解释体育锻炼：指主动锻炼，即，不包括对表格内容的技术性要求老年人认知功能初筛方法：48P22：各类表单中带有：各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区号的项目，建议有条件的地区进行检查进行检查49健康档案编码规则健康档案编码规则-国家统一的行政区划编码国家统一的行政区划编码 街道街道(乡乡/镇镇)，按照按照县以下县以下行政区划代码行政区划代码编码规则编码规则编编制制 居民个人序号，居民个人序号，由建档机构根据由建档机构根据建档顺序编制。建档顺序编制。居居/村民委村民委员会，由员会，由各地区卫各地区卫生行政部生行政部门根据

31、当门根据当地情况编地情况编制制16位编码制位编码制同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。信息平台下实现资源共享奠定基础。4950健康教育服务规范健康教育服务规范1.服务对象：全体居民2.服务内容：社区常见健康问题3.服务形式：健康教育资料、宣传栏、公众健康咨询4.服务要求：时间、频次、内容、与其它单位协调 有计划、有内容、有人员、有总结50健康教育服务规范（续）健康教育服务规范（续）5.考核指标发放健康教育印刷资料的种类和数量。播放健康教育音像资料的种类、次数和实践。健康教育宣传栏设置和内容更新情况。举办健康教育

32、讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。6.附表健康教育活动记录表51520-360-36个月儿童健康管理服务规范个月儿童健康管理服务规范1.服务对象：3岁以内所有儿童2.服务内容3岁内10次健康体检询问、体检、健康指导接种疫苗时测量体重、身长血常规检测：68、18、30月龄时分别免费进行1次 52除新生儿家庭除新生儿家庭访视在家中进访视在家中进行外，其余管行外，其余管理均在乡镇卫理均在乡镇卫生院、社区卫生院、社区卫生服务中心进生服务中心进行。行。53服服务务流流程程|0 0|3636个个月月儿儿童童健健康康管管理理530-360-36个月儿童健康管理服务规范个月儿童健康管理服务规范4.服务要

33、求具备所需的基本设备和条件。具备所需的基本设备和条件。取得相应的执业资格，并接受过相应技术培训。取得相应的执业资格，并接受过相应技术培训。按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行掌握辖区中的适龄儿童数掌握辖区中的适龄儿童数加强宣传，告知服务内容，提高服务质量加强宣传，告知服务内容，提高服务质量时间上应与预防接种程序时间相结合时间上应与预防接种程序时间相结合及时记录相关信息，纳入儿童健康档案及时记录相关信息，纳入儿童健康档案545.考核指标考核指标新生儿访视率新生儿访视率年度辖区内接受年度辖区内接受1次及以上访视次及以上访视的新生儿人数的新生儿人数/年度辖区内

34、活产数年度辖区内活产数100儿童健康管理率儿童健康管理率年度辖区内接受年度辖区内接受1次及以上次及以上随访的随访的036个月儿童数个月儿童数/年度辖区内应管理的年度辖区内应管理的036个月儿童数个月儿童数100儿童系统管理率儿童系统管理率年度辖区中按相应频次要求年度辖区中按相应频次要求管理的管理的036个月儿童数个月儿童数/年度辖区内应管理的年度辖区内应管理的036个月儿童数个月儿童数10055566.0-366.0-36个月儿童健康管理记录表个月儿童健康管理记录表新生儿家庭访视记录表1岁以内儿童健康检查记录表12岁儿童健康检查记录表3岁儿童健康检查记录表儿童生长发育监测图卫生部中国7岁以下儿

35、童生长发育参照标准5657预防接种服务规范预防接种服务规范 1.1.服务对象辖区内0-60-6岁儿童和其他重点人群2.2.服务内容及时建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在重点地区，对重点人群进行针对性接种。开展乙肝、麻疹、脊灰等强化免疫、查漏补种和应急接种工作。采取适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。574.服务要求服务要求接种单位必须为区县级卫生行政部门指定接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备相应条件的预防接种单位，并具备相应条件承担预

36、防接种的人员应当具备资格，并经承担预防接种的人员应当具备资格，并经过培训，考试合格过培训，考试合格主动发现预防接种对象主动发现预防接种对象至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行进行1次核查和整理。次核查和整理。585.考核指标及解释考核指标及解释 建证率建证率=年度辖区内建立预防接种证人数年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数年度辖区内应建立预防接种证人数100%某种疫苗接种率某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数某种疫苗年度应接种人数100%5960传染病报告和处

37、理服务规范传染病报告和处理服务规范 1.1.服务对象辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。2.2.服务内容发现、登记报告处理 协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作60服务要求与考核指标服务要求与考核指标4.服务要求服务要求建立健全传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员，建立健全传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员，定期培训定期培训传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。法规及有关管理规范执行。传染病报告卡传染病报告卡应至少保留应至少保留3年。年。5.考

38、核指标及解释考核指标及解释传染病传染病疫情报告率报告卡片数疫情报告率报告卡片数/登记传染病病例数登记传染病病例数100。传染病传染病疫情报告及时率报告及时的传染病病例数疫情报告及时率报告及时的传染病病例数/登记传染病登记传染病病例数病例数100。6162孕产妇健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范1.1.服务对象：辖区内所有孕产妇2.2.服务内容产前保健服务至少5 5次孕1212周前、孕16162020周、21212424周 、25253636周、37374040周各一次 3 3次免费的血常规检查产后保健服务2 2次产妇出院后7 7天内（与新生儿访视结合）产后4242天（为正常产妇做产后健康检

39、查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。）6263633.3.服服务务流流程程|孕产孕产妇健妇健康管康管理服理服务务4.服务要求服务要求具备所需的基本设备和条件。具备所需的基本设备和条件。人员应取得相应的执业资格，并接受过孕人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。产妇保健专业技术培训。按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求掌握辖区内孕产妇人口信息。掌握辖区内孕产妇人口信息。加强宣传，告知服务内容加强宣传，告知服务内容准确、完整地记录检查结果准确、完整地记录检查结果645.考核指标及解释考核指标及解释早孕建册率早孕建册率=辖区内怀孕辖区内怀孕12

40、周之前建册的人数周之前建册的人数/该地该时间段内活产数该地该时间段内活产数100%。产前检查率产前检查率=辖区内按照规范要求在孕期接受辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活该地该时间段内活产数产数100%。产后访视率产后访视率=辖区内产后辖区内产后28天内的接受过天内的接受过1次及次及1次以上产后访视的产妇人数次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数该地该时间段活产数100%。65666.6.孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表第1 1次产前随访服务记录表第2 25 5次产前随访服务记录表产后访视记录表产后4242天健康检查

41、记录表6667老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 1.1.服务对象：辖区内6565岁及以上常住居民。2.2.服务内容：每年1 1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导干预等。生活方式和健康状况评估体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。治疗及目前用药情况。体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一

42、般检查。辅助检查每年检查1次空腹血糖。有条件的地区可增加项目。告知居民健康体检结果并进行相应干预。对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防等健康指导。67683.老年人健康管理服务流程老年人健康管理服务流程6869老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 4.4.服务要求掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容预约6565岁及以上居民接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。积极应用中医药方法5.5.考核指标及解释老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内6565岁及以上常住居民数100100。健康检查

43、表完整率填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数100100。6970慢性病患者健康管理高血压慢性病患者健康管理高血压1.1.服务对象：辖区内3535岁及以上原发性高血压患者。2.2.服务内容高血压筛查辖区内3535岁及以上常住居民初诊（每年至少1 1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。原发性高血压患者健康管理每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1 1次健康检查，可与随访相结合。血压、体重、血压、体重、空腹血糖，空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。的一

44、般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度等项目。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度等项目。70713.3.服务流程服务流程高血压筛查高血压筛查71723.3.服务流程服务流程高血压患者随访高血压患者随访724.服务要求服务要求高血压患者的健康管理由医生负责，应与高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，应主动与患者联系，保门诊服务相结合，应主动与患者联系，保证管理的连续性。证管理的连续性。随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。和发现高血压患者。加强宣传

45、，告知服务内容加强宣传，告知服务内容及时将相关信息记入患者的健康档案。及时将相关信息记入患者的健康档案。735.考核指标及解释考核指标及解释高血压患者管理率高血压患者管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年年内辖区内高血压患病总人数内辖区内高血压患病总人数100%。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）本省（全国）近期高血压患病率指标）高血压患者规范管理率高血压患者

46、规范管理率=按照要求进行高血压按照要求进行高血压患者管理的人数患者管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100%。管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标最近一次随访血压达标人数人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100%。746.附件：高血压患者随访服务记录表附件：高血压患者随访服务记录表75慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理2 2型糖尿病型糖尿病1.1.服务对象：辖区内3535岁及以上2 2型糖尿病患者。2.2.服务内容型糖尿病筛查对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议高危人群每年至少测量1 1次空腹血糖和餐后2 2小时血

47、糖，并接受医务人员的生活方式指导。型糖尿病患者健康管理每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1 1次健康检查，可与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉博动检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白等项目。75763.3.服务流程服务流程2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理6.附件：附件：2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表7677重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范1.1.服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。2.2

48、.服务内容建立健康档案随访每年至少随访4 4次。有条件的地区可增加随访次数每年应至少进行1 1次健康检查，可与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区可增加血常规、尿常规等检查项目。主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。处置或转诊，并进行紧急处理。77783.3.服务流程服务流程-重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者管理784.

49、服务要求服务要求配备接受过重性精神疾病管理相关培训的配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作专（兼）职人员，开展相关健康管理工作与相关部门加强联系，及时为辖区内新发与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。时更新。随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。职业训练。795.考核指标及解释考核指标及解释重性精神

50、疾病患者管理率重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数精神疾病患者数/（辖区内（辖区内15岁及以上人口总数岁及以上人口总数患病率）患病率）100。注：依据当地注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，则建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病若当地未开展调查，则建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（率（1）重性精神疾病患者显好率重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病最近一次随访时分类为病情稳定的患者数情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病