压疮护理进展 PPT课件.ppt

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1、压压 疮疮 护护 理理 进进 展展呼二呼二罗青青罗青青4压疮概念1235压疮影响因素、高危人群NPUAP2007压疮新分期湿性愈合的理论处理方式6预防重于治疗u有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。老年住院患者,发生率为10%25%，脊髓损伤患者的发生率在25%85%,且8%与死亡有关。u一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。压疮概况认识国外可以预防并非全部入院已有损伤恶液质病人感觉障碍患者国内完全可以预防国内外对压疮的认识误差皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用1998NPUAP1998NPUA

2、P2007NPUAP2007NPUAP而发生在骨隆突处的局限性损伤ReasonReasonResultResult身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死压疮定义压疮好发部位仰卧位仰卧位侧卧位侧卧位俯卧位俯卧位损伤深层的皮肤垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤表皮三力作用：内在因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重等体重等外在因素外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术坐、卧的姿势，移动病人的技术压疮影响

3、因素Title in here肥胖肥胖Title in here水肿水肿Title in here瘫痪瘫痪易发人群Title in here老年人老年人Title in here营养不良营养不良Title in here高热Title in here疼痛患者疼痛患者Title in here使用矫使用矫形器者形器者Title in here大小便大小便失禁失禁发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源

4、可以在数小时内发生压疮的特征淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期1998NUPUP压疮分期2007NPUAP压疮新分期不可分期不可分期可疑深部组织受损期期期期期期期期期u皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，或导致充血的水疱。u与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有渗液、潮湿、发热或冰冷。可疑深部组织受损期期压疮u皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常发生在骨隆突处等易受压部位）u与周围组织相比，该部位可有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低表皮和部分真皮缺损表现为完整的或开放的血清性水疱也表现为浅表的粉红色伤口创面周围无坏死，无腐肉期压疮全层皮

5、肤组织缺损可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露伤口床可能存在坏死组织或腐肉期压疮全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂期压疮全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。不可分期根据伤口的颜色分类根据伤口的颜色分类1 1、黑色期、黑色期2 2、黄色期、黄色期3 3、红色期、红色期4 4、粉红色期、粉红色期 新生上皮组织娇嫩，正在 爬皮阶段。健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中最佳伤口处理方案的步骤最佳伤口处理方案的步骤伤口评估伤口评估全身性全身性/局部性

6、局部性确定确定伤口需求伤口需求选择选择合适产品合适产品辅助治疗辅助治疗原发病处理原发病处理跟踪与跟踪与继续教继续教育育12345传统伤口处理方法及弊病传统伤口处理方法及弊病方法：方法：保持开放伤口，促进伤口结痂保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥伤口干燥病弊：病弊：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛患者疼痛敷料与创面粘连，敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤更换敷料时再次性机械损伤传统伤口治疗干性愈合环境现代伤口愈合理论现代伤口愈合理论：伤口湿性愈合伤口湿性愈合=适度湿润的环境适度湿润的环境

7、+密闭的环境密闭的环境J 有利于坏死组织的溶解 与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换 免疫细胞趋化因子，加速清创J 维持创面局部微环境的低氧状态J 有利于细胞的增殖分化和移行 维持细胞和酶的活性维持细胞和酶的活性 细胞的快速移行细胞的快速移行J 保留渗出液内的生长因子并促进其释放保留渗出液内的生长因子并促进其释放 刺激成纤维细胞增生刺激成纤维细胞增生 巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂相相对对低低的的氧氧分分压压，促促进进血血管管和和肉肉芽芽组组织织的的形形成成研研究究发发现现，当当伤伤口口使使用用康康惠惠尔尔溃溃疡疡贴贴时时，伤

8、伤口口处处的的氧氧分分压压在在4天天内内从从150mmHg降降至至25mmHg，在在这这一一低低的的氧氧分分压压情情况况下下，血血管管形形成成加加速速。血血管管形形成成后后，创创面面的的供供血血、供供氧氧增增加加，氧氧分分压压增增加加，从从而而又又促促进进肉肉芽芽组组织织的的形形成成 摘摘自自创创伤伤修修复复学学湿性伤口愈合理论透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3M3M薄膜薄膜水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉等粉等水凝胶：清创胶等水凝胶：清创胶等 藻酸藻酸盐盐敷料敷料:优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥

9、、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲亲水性水性纤维：如爱康肤纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等岛状敷料岛状敷料油纱敷料油纱敷料现代敷料的种类谨慎处理！谨慎处理！不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。可疑的深部组织损

10、伤期处理期压疮处理处理关键：处理关键：1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。换药间隔：7-10天或敷料自然脱落期压疮处理创创面渗液少：面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴创创面渗液多：面渗液多：藻酸盐水胶体敷料/泡沫敷料外敷。换药间换药间隔隔：35天。水泡的水泡的处处理：理：小水疱：2cm无菌注射器抽出疱内液体，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。每天观察敷料变色情况,当敷料由黄色变为奶白色,并扩展至距敷料边缘1cm时,提示

11、应更换;III-IV度压疮的治疗方案干痂干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织黑色坏死组织/黄色腐肉黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料肉芽生长期肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料感染伤口感染伤口：银离子泡沫敷料没有一种敷料可以适用于所有的伤口，也没有一种敷料可以适合于同一伤口的不同愈合时期。伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压。清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留不可分期压疮处理局部伤口处理注意事项：严格遵守无菌操作原则。可用生理盐涡流式冲洗创面（不主张

12、创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围5cm区域,干燥后用敷料封闭伤口。如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。康乐保公司提供的伤口护理的产品组合康乐保公司提供的伤口护理的产品组合康惠尔清创胶康惠尔清创胶藻酸盐敷料藻酸盐敷料填充条填充条片状藻酸盐片状藻酸盐水胶体敷料水胶体敷料溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴减压贴减压贴糊剂以及粉剂糊剂以及粉剂泡沫类敷料泡沫类敷料有粘胶渗液吸收贴有粘胶渗液吸收贴无粘胶渗液吸收贴无粘胶渗液吸收贴银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料有粘胶有粘胶/无粘胶无粘胶换药过程换药过程 用清创胶机械清创，用清创胶机械清创，效果事半功倍效果事半功倍创面局部评估创面局部评估护理需求护理需求护理方

13、案护理方案大小：66cm创面几乎被100%的黄色及黑色坏死组织覆盖创面周围皮肤正常渗出液较多，恶臭味清创为主生理盐水清洗创面清创胶清除坏死组织临床病例临床病例临床病例临床病例 清创：清创胶清创：清创胶清创：清创胶清创：清创胶+泡沫敷料泡沫敷料泡沫敷料泡沫敷料清创后效果 一周后幻灯片 182012-02-06 02-17 行负压吸引术行负压吸引术02-27 拔除吸引装置拔除吸引装置 03-01 03-14 04-05 现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护被认为是最经济的压疮护理手段。理手段。压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量

14、表（RAS）的应用）的应用Norton Scale评分表评分表Braden Scale评分表评分表有学者做了一项调查有学者做了一项调查:已发生的已发生的PU中中95%是可以预防的，是可以预防的，而只有而只有5%是属于不可避免的。是属于不可避免的。14分，则有发生压疮的危险分，则有发生压疮的危险Norton Norton 量表量表BRADEN SCALE感觉感觉潮湿潮湿活动方式活动方式移动能力移动能力营养营养摩擦摩擦/剪力剪力1完全受限完全受限2极度受限极度受限3轻度受限轻度受限4没有改变没有改变1一直浸湿一直浸湿2潮湿潮湿3偶而浸湿偶而浸湿4很少浸湿很少浸湿1卧床卧床2轮椅轮椅3偶而行走偶而行

15、走4经常行走经常行走1完全不能移完全不能移动动2重度受限重度受限3轻度受限轻度受限4没有改变没有改变1非常差非常差2可能不足可能不足3充足充足4营养摄入极营养摄入极佳佳1已存在问已存在问题题2潜在问题潜在问题3没有明显没有明显问题问题15-16=低危低危 13-14=中危中危 10-12=高危高危 9=极高危极高危小于小于12分时，分时，90%-100%可能发生压疮可能发生压疮Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区一预防压力的误区一局部按摩使骨突出处组织血流量下降，

16、组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力的误区二1.1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤预防摩擦力的误区2.2.热水或热水或酒精酒精等消毒等消毒剂擦拭皮肤剂擦拭皮肤3.3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者正确的翻身手法正确的翻身手法预防潮湿的误区 使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细胞代组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚甚至坏死。至坏死。涂抹涂抹凡士林、氧化锌膏等凡士林、氧化锌膏等油性油性剂剂无透气性，亦无呼吸功能，无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于

17、正常皮肤的水水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。分蒸发量，导致皮肤浸渍。应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！时间？！危重病人是不可行的！（30，30）预防剪切力的误区预防剪切力的误区翻身-减压减压900300注意注意 压疮是临床最常见并发症压疮是临床最常见并发症，也是护理，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。预防护理措施以减少压疮的发生。一分耕耘一分耕耘,一分收获一分收获