关于多重耐药菌 PPT课件.ppt

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1、医院内多重耐药菌管理医院内多重耐药菌管理泌尿外科泌尿外科 郭娜郭娜培训计划培训计划 院级院级感控医生、感控护士感控医生、感控护士卷面考核卷面考核 科级科级科室全体人员（进修、实习）科室全体人员（进修、实习）卷面考核、提问卷面考核、提问 院级院级全体人员全体人员日常提问、集中考试日常提问、集中考试 院级与科级培训、考核内容由感控科提供院级与科级培训、考核内容由感控科提供 重点部门应增加本专业所涉及感控知识的培训、考核重点部门应增加本专业所涉及感控知识的培训、考核 多重耐药菌管理培训多重耐药菌管理培训1 1、何为多重耐药菌、广泛耐药菌、泛耐药菌、何为多重耐药菌、广泛耐药菌、泛耐药菌2 2、医院内常

2、见多重耐药菌、医院内常见多重耐药菌3 3、了解不同、了解不同MDROMDRO（革兰阳（革兰阳/阴性菌等）的流阴性菌等）的流行病学特点行病学特点4 4、卫生部在多重耐药菌管理上的要求、卫生部在多重耐药菌管理上的要求5 5、等级医院评审在多重耐药菌管理上的要求、等级医院评审在多重耐药菌管理上的要求6 6、我院近三年多重耐药菌监测状况、我院近三年多重耐药菌监测状况7 7、如何管理、如何管理多重耐药菌的认识多重耐药菌的认识定义：定义：多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO），主要是指对临床使用的），主要是指对临床使用的三类三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌

3、。关于定义，记住三类、耐药这关于定义，记住三类、耐药这2 2个词，三类是个词，三类是指指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一类头三类，而不是每一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算MDROMDRO，因为，因为只能算对只能算对-内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。泛耐药菌泛耐药菌定义定义 广泛耐药细菌（广泛耐药细菌（XDR)XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物

4、几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。肽类和利奈唑胺敏感。全耐药菌定义定义 泛耐药细菌（泛耐药细菌（PDR)PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。部抗菌药物耐药。医院内常

5、见多重耐药菌医院内常见多重耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）（国外多，国内少）（国外多，国内少）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌（泛滥）细菌（泛滥）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRECRE，我院尚未发现），我院尚未发现）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB，我院在逐步增，我院在逐步增多）多）多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PAMDR/PDR

6、-PA，减少趋势，减少趋势)多重耐药结核分枝杆菌（胸科医院）多重耐药结核分枝杆菌（胸科医院）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发卫办医政发201120115 5号号 多重耐药菌的危害多重耐药菌的危害特点：复杂性、难治性特点：复杂性、难治性-体现在：体现在：1 1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加2 2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为11.7%11.7%，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为5

7、.4%5.4%；3 3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高敏感者高3 3倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高3.753.75倍（医保规定倍（医保规定80008000元）；元）；4 4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近5050万。万。-形势严峻形势严峻痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染伤口的伤口的定植定植和和感染感染皮肤的皮肤的定植定植耐药菌产生增加耐药

8、菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。耐药菌进行了筛选。（抗生素不合理应用只是一方面）（抗生素不合理应用只是一方面）耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，：通过医护人员尤其手的接触，细菌细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。区进行传播。耐药菌增多的原因耐药菌增多的原因卫生部

9、办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 2008.06.272008.06.27 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测 三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药

10、物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管卫生部卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行 2011.01.172011.01.17 一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理：加强重点环节管理、加大人员培训力度：加强重点环节管理、加大人员培训力度；二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施：加强医务人员手卫生、严格实施隔离措施、：加强医务人员手卫生、严格实施隔离措施、遵守无菌技术操作规程、加强清洁和消毒工作遵守无菌技术操作规程、加强清洁和消毒工作

11、三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测 中国的行动方案中国的行动方案卫生部卫生部全力避免我国成全力避免我国成“超级细菌超级细菌”重灾区重灾区等级医院评审要求等级医院评审要求“三甲三甲”636636款检查标准中款检查标准中4848个核心指标个核心指标院感占了院感占了4 4个个 仅多重耐药菌管理又占仅多重耐药菌管理又占3 3个个 核心指标：核心指标：一票否决一票否决 终止评审终止评审 等级医院评审要求等级医院评审要求等级医院评审要求等级医院评审要求MRSAMRSA流行病学特点 MRSA MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金

12、黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus methicillin-resistant Staphylococcus aureusaureus）的缩写的缩写MRSA自英国1961年英国首次发现至今已经几乎遍布全球，成为严重公共卫生威胁我国MRSA检出率总体呈增长趋势。我国卫生部全国细菌耐药监测网数据显示，2009-2010年MRSA检出率为51.6%，我院2012年检出率为36%MRSA由于其高发率和高致死率，已被列为三大最难解决的感染性疾病首位MRSA2010中国MRSA对临床常用抗菌药物耐药率HA-MRSA HA-MRSA n n当地检出率高当地

13、检出率高当地检出率高当地检出率高n n有有有有MRSAMRSAMRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史n n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触n n长期住院长期住院长期住院长期住院n n生活在护理院生活在护理院生活在护理院生活在护理院n n侵袭性治疗侵袭性治疗侵袭性治疗侵袭性治疗n n透析透析透析透析n n插管插管插管插管n n肠道营养肠道营养肠道营养肠道营养n n 近期使用抗生素近期使用抗生素近期使用抗生素近期使用抗生素1.MRSA Infection.MayoC 2007.Availabe at:http:/ E

14、M,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.3.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.4.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.MRSA MRSA 感染的危险因素感染的危险因素MRSAMRSA感染部位感染部位皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染脓包和疖脓包和疖溃疡和肿痛溃疡和肿痛蜂窝织炎和外科病房感染蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点静脉灌注点尿道感染尿道感染骨骼和关节感染骨骼和关节感染菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎呼吸道感染呼

15、吸道感染眼睛和中枢神经系统感染眼睛和中枢神经系统感染VREVRE流行病学特点流行病学特点 VREVRE 是耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococcus)的缩写VREVRE耐药现状耐药现状86年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到，此后大量报道，以美国最为多见。美国04年对670家医院的耐药监测显示VRE位于医院耐药菌第二位，到05年VRE发生率为28%左右。由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲的EARSS监测资料（99一02年）报道耐万古霉素粪肠球菌为7%，屎肠球菌为37%。我国细菌耐药监测网监测（0607年）已出现对万古,替考拉宁耐药的粪肠和

16、屎肠球菌。我院2012年出现一例VRE患者2010中国粪肠球菌对临床常用抗菌药物耐药率 易产易产ESBLESBL的细菌的细菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌其他肠杆菌科菌枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属沙雷菌属沙雷菌属变形杆菌属变形杆菌属沙门菌属沙门菌属肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌ESBLESBL感染危险因素入住ICU住院时间长（7日）机械通气留置导尿管和(或)中央导管有严重基础疾病（如糖尿病等）不适当联合使用抗菌药物或第三代头孢菌素年龄60岁产ESBL大肠埃希菌对临床常见抗菌药物耐药率产产ESBLESBL肺炎克雷伯菌对临床常见抗肺炎克雷伯菌对临床常见抗菌药物

17、菌药物耐药率耐药率产产ESBLESBL产酸克雷伯菌对临床常见抗产酸克雷伯菌对临床常见抗菌药物菌药物耐药率耐药率不动杆菌不动杆菌(Acinetobacter)院内肺炎常见病因院内肺炎常见病因环境中普遍存在环境中普遍存在对抗菌素耐药严重对抗菌素耐药严重耐受肥皂耐受肥皂医务工作者手上最常分离到的医务工作者手上最常分离到的G G不动杆菌感染不动杆菌感染 不动杆菌是一群不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰不动杆菌是一群不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在与自然界。阴性杆菌，广泛存在与自然界。作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。之一。不动杆菌可在医院

18、环境中长期存在，特别是机体不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，如菌血症、尿道感染、伤口感染、继发性感染，如菌血症、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎（脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎（VAPVAP），），麻疹肺炎等。麻疹肺炎等。鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌在不动杆菌属中，临床分离率和耐药率最高，用在不动杆菌属中，临床分离率和耐药率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，又被称为药最棘手的是鲍曼不动杆菌，又被称为“革兰氏革兰氏阴性杆菌的阴性杆菌的MRSAMRSA”。鲍曼不动杆菌引起的

19、医院感染 病情严重、机体抵抗力下降；免疫力缺损、应用病情严重、机体抵抗力下降；免疫力缺损、应用免疫抑制剂；机械通气和介入治疗；广谱多种类免疫抑制剂；机械通气和介入治疗；广谱多种类抗生素的使用是鲍曼不动杆菌医院感染产生的独抗生素的使用是鲍曼不动杆菌医院感染产生的独立危险因素。既增加了内源性感染的机会又增加立危险因素。既增加了内源性感染的机会又增加外源性感染的机会。外源性感染的机会。鲍曼不动杆菌引起的医院感染ICUICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%70%，工作人员的手污染率为工作人员的手污染率为23%23%，消毒不完全的呼吸机、，消毒不完全的呼吸机、吸

20、痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介；呼吸务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介；呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增多，危险系数加大。的延长，感染机会增多，危险系数加大。2010中国鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物敏感率多重耐药铜绿假单胞菌MDR-PA铜绿假单胞菌广泛分布周围环境及人体正常皮肤、呼吸道、消化道等部位，是医院感染最常见条件致病菌之一铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长、氧气湿化瓶、淋浴头、牙科治疗台水系统等常有铜绿假单胞菌污染卫生部20

21、10年细菌耐药监测结果显示，铜绿假单胞菌分离率为16.7%，仅次于大肠埃希菌，在革兰阴性菌中排名第二。2010中国铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物敏感率我院近三年多重耐药菌管理情况我院近三年多重耐药菌管理情况检出总数量检出总数量20142014年前三季度多重耐药菌检出情况年前三季度多重耐药菌检出情况我院近三年多重耐药菌管理情况我院近三年多重耐药菌管理情况常见检出菌数量我院近三年多重耐药菌管理情况我院近三年多重耐药菌管理情况检出科室数量变化检出科室数量变化我院近三年多重耐药菌管理情况我院近三年多重耐药菌管理情况主要检出科室检出数量变化主要检出科室检出数量变化我院近三年多重耐药菌管理情况我院近三年多

22、重耐药菌管理情况主要检出科室检出数量变化主要检出科室检出数量变化接触传播的隔离接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套隔离隔离多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染。更明智地合理使用抗菌药物更明智地合理使用抗菌药物超级细菌出现超级细菌出现/MDRO/MDRO泛滥，泛滥，我们需要改变什么呢？我们需要改变什么呢？MDROMDRO的防控措施的防控措施手卫生手卫生接触隔离接触隔离减少设备共用减少设备共用环境清洁环境清洁医院感染的组合预防医院感染的组合预防导

23、管相关血流感染导管相关血流感染呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染主动监测培养主动监测培养洗必泰洗浴洗必泰洗浴抗菌药物管理抗菌药物管理最新最新MDRO Bundle需要临床科室做的：需要临床科室做的：严格实施隔离（接触隔离）措施严格实施隔离（接触隔离）措施 -标准预防标准预防+接触隔离接触隔离1 1、单间隔离（有条件）、床旁隔离（条件受限时）：、单间隔离（有条件）、床旁隔离（条件受限时）：隔离房间隔离房间/单元（病历）应当有单元（病历）应当有隔离标识隔离标识 不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或

24、者免疫功能低下的患者安置在同一房间。有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室（有记录有记录），采取相应隔离措施。），采取相应隔离措施。思考：结合自己科室以前所做，是否有待需完善的地方？2 2、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、听诊器、血压计、体温表、输液架血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的

25、医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。-我们是否这样做了？3 3、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。-操作流程操作流程 4 4、接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱手套，必要时穿隔离衣，

26、完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生去手套和隔离衣，并进行手卫生 -职业防护职业防护切断传播途径切断传播途径需要临床科室做的需要临床科室做的：严格实施隔离（接触隔离）措施严格实施隔离（接触隔离）措施 -标准预防标准预防+接触隔离接触隔离加强清洁和消毒工作加强清洁和消毒工作1、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要消毒工作，特别要做好做好ICU ICU、新生儿室、呼吸科病房等重、新生儿室、呼吸科病房等重点部门点部门物体表面的清洁、消毒物体表面的清洁、消毒。2 2、要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对

27、医务人员、要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、心电监护仪、微量输液泵、呼吸机呼吸机等医疗器械的等医疗器械的面板或旋钮面板或旋钮表面、表面、听诊器听诊器、计算机键、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。血液、体液污染时应当立即消毒。-与日常物表清洁消毒区别与日常物表清洁消毒区别3 3、出现多重耐药菌感染暴发或

28、者疑似暴发时，应当、出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清增加清洁、消毒频次洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。置和管理。建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测 1 1、加强、加强MDROMDRO监测。监测。及时采集有关标本送检及时采集有关标本送检，必要，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。药菌感染患者和定植患者。2 2、院感科和临

29、床微生物实验室协作，通过、院感科和临床微生物实验室协作，通过LISLIS系系统统及时反馈及时反馈/发现发现MDROMDRO新发病例新发病例，及时隔离和防控。，及时隔离和防控。3 3、临床微生物实验室应当至少每季度向全院公布、临床微生物实验室应当至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。染趋势等。其他重要防控措施其他重要防控措施严格无菌操作技术严格无菌操作技术加强呼吸机患者管理，尤其气管内吸痰，如果病加强呼吸机患者管理，尤其气管内吸痰，如果病情允许尽可能使用密闭式吸痰管吸痰等。情允许尽可能使用密闭式吸痰管吸痰等。加强中心静脉置管的管理，加强中心静脉置管的管理，2%2%洗必泰醇产品的使洗必泰醇产品的使用，结合手卫生做好交叉感染预防。用，结合手卫生做好交叉感染预防。合理应用抗生素，减少耐药菌产生。合理应用抗生素，减少耐药菌产生。加强转科病人的管理。加强转科病人的管理。所有部门所有部门 所有流程所有流程所有器械所有器械 所有物品所有物品所有人员所有人员 所有操作所有操作把控制医院感染融入在把控制医院感染融入在每一个人的日常工作中每一个人的日常工作中谢谢 谢！谢！我们共同努力我们共同努力