头痛鉴别诊断.pptx

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1、头痛的鉴别诊断目 录Part 01 /概述Part 02 /分类Part 03 /鉴别诊断Part 04 /检查Part 05 /治疗概述Part 01概述1头痛：是临床常见的症状，由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。原发性头痛：不明病因引起的头痛，常见的如偏头痛、紧张型头痛继发性头痛：各种颅内病变引起的头痛，如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤等，全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物。23概述1头痛疾患的国际分类：原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 三叉自主神经头面痛 其他原发性

2、头痛继发性头痛 头和/或颈部外伤引起的头痛 头颅和颈部血管疾病引起的头痛非血管性颅内疾病引起的头痛物质或物质戒断引起的头痛感染引起的头痛 内环境紊乱引起的头痛 头颅、颈、眼、耳鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他颜面部结构病变 引起的头痛或面痛精神疾病引起的头痛痛性脑神经病及其他面痛和其他头痛 23病史采集患者性别及年龄；头痛的部位、性质、程度、发生的方式及经过、发生的时间和持续时间、诱发、加重及缓解因素、伴随症状排除颅内器质性病变引起的头痛1.颅内感染;2.颅内占位病变;3.颅脑外伤;4.脱髓鞘病变。排除全身性疾病引起的头痛,常见的有:1.心血管系统疾病:如高血压、高血压脑病;2.急性感染性疾病:如细

3、菌、病毒及寄生虫感染,尤其伴发热时常出现头痛;3.血液病:贫血、白血病等,尤其是白血病侵润脑膜或合并颅内出血时;4.内分泌及代谢性疾病;5.变态反应性疾病;6.外源性中毒;7.物理因素。排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛:1.眼源性:如屈光不正、青光眼、斜视等;2.耳源性:如急性及慢性化腋性中耳炎等;3.鼻源性:急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等;4.咽喉源性:急慢性喉炎、鼻咽癌转移;5.口腔、颌面部疾病:牙髓炎、颞颌关节疾病等病史采集1.性别及年龄偏头痛男女患病比例为1:4丛集性头痛男女患病比例为3:1发作性半侧头痛患者多为女性巨细胞动脉炎多发生于60岁以上颅面神经痛多发生于成年

4、2.头痛的部位额部:见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热病顶部:见于神经官能症枕部:见于幕下病变一侧颞部:见于偏头痛、眼部病变、神经痛、颞动脉炎颈部:见于流行性脑膜炎、蛛网膜下腔出血和急性颈肌炎弥漫性:见于颅内感染、颅脑外伤、颅内高压、脑出血、脑动脉硬化、高血压、高烧、肌肉收缩性头痛3头痛的性质搏动性、血管性头痛:如高血压、偏头痛、高烧、脑肿瘤和神经官能症钝痛:高烧、脑肿瘤锐痛:见于耳源性、齿源性压迫痛:见于肌肉收缩性头痛性质不定,变化较多,见于神经官能症胀痛:见于血管性头痛电击样:神经痛4.头痛的程度分为轻、中、重三个层次头痛程度与疾病严重程度通常无平行关系。一般三叉神经痛、偏头痛、雷击头

5、痛、脑膜剌激所致头痛最为剧烈,有时神经官能症的头痛也比较剧烈。病史采集5.头痛发生的方式及经过发病急骤,严重的头痛:见于蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎、血管运动性头痛、青光眼、颅脑外伤、中暑等慢性、间歇性头痛:见于偏头痛、癫痫性头痛、肌肉收缩性头痛、三叉神经痛、高血压病慢性进展性头痛:见于颅内肿瘤、结核性脑膜炎慢性头痛:见于高血压、神经官能症、副鼻窦炎、屈光不正、脑外伤后遗症6.头痛发生的时间和持续时间早晨痛重，见于鼻窦炎、高颅压下午痛重,多见于偏头痛晚上较剧，见于肌肉收缩性头痛、丛集性头痛长期持续痛,多为器质性疾病持续时间短,则功能性可能性大7.头痛诱发、加重及缓解因素咳嗽、打喷嚏、大笑、摇头

6、、用力排便可促使偏头痛、脑肿瘤、颅内高压型头痛、颅内感染性头痛加重(为用力性头痛的特点)精神紧张、焦虑、失眠诱发或加重神经性头痛丛集性头痛直立位可缓解;颅内低压性头痛卧床可减轻或消失、直立位则加重或出现颈肌痉挛致头痛可因活动或按摩颈部肌肉缓解8.头痛的伴随症状：伴喷射性呕吐:见于各种原因的颅内压增高。若同时伴颈强直,为脑膜刺激征。头痛达高峰时呕吐,吐后头痛减轻为偏头痛伴发热:先发热后头痛或同时出现:可见于急性感染、中暑;急性头痛后发热,可见于脑出血、急性中毒、颅脑外伤伴有眩晕:见于内耳病变、小脑病变、后循环缺血和椎基底动脉性偏头痛伴有惊厥:见于高烧、癫痫伴颅神经麻痹:见于脑干肿瘤伴昏迷:见于颅

7、内炎症、颅内出血伴精神症状:见于额叶肿瘤、神经官能症和脑外伤后遗症伴视力障碍:见于青光眼和某些脑肿瘤偏头痛可有闪光、暗点、偏盲等先兆。伴复视和发热提示结核性脑膜炎病史采集潜在致命性头痛线索0102030405060708(1)新出现剧烈头痛。(2)有生以来最剧烈的头痛(3)中老年新发头痛(4)突发的“雷鸣样”发作(5)劳累、咳嗽、用力大便后加剧(6)意识或精神状态改变(7)伴发热或脑膜刺激征(8)局灶神经系统体征检查发热、昏迷、恶心、呕吐、脑膜刺激征（颈项强直）、构音障碍、肢体偏瘫、视乳头水肿、皮疹体格检查神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头痛的病变所在体格检查血常规、血沉、CRP、脑脊液

8、检查、血生化全套、凝血组合、抗核抗体、甲状腺功能实验室检查神经影像学检查腰穿脑脊液检查其余检查防治原则病因治疗对症治疗预防性治疗抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗分类Part 02偏头痛1概述：临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续472小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病率为51023偏头痛1病因：1.内因：遗传易感性60的偏头痛患者有家族史2.外因：内分泌和代谢因素、食物、药物临床

9、表现：1.头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰2.女性多见，男女患者比例约为121：33.常有遗传背景23临床表现偏头痛1.无先兆偏头痛最常见类型，约占80临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩。常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等；与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗易合并出现药物过量使用性头痛2.有先兆偏头痛约占10发作前数小时至数日可有前驱症状。最常见为视觉先兆：常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形；其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布;言语和运动先兆少见；先兆症状一般在520分

10、钟内逐渐形成，持续不超过60分钟头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等；可见头面部水肿、颞动脉突出等；头痛可持续472小时活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，12日后常可好转（1）典型先兆偏头痛最常见的有先兆偏头痛类型先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，即为典型先兆偏头痛（2）脑干先兆性偏头痛（基底型偏头痛）先兆症状明显源自脑干，临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧

11、及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常，但无运动无力症状。在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐（3）偏瘫性偏头痛临床少见，先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一先兆症状持续5分钟24小时，症状完全可逆，在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛（4）视网膜性偏头痛为反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明，并伴偏头痛发作，在发作间期眼科检查正常视网膜性偏头痛视觉症状仅局限于单眼，且缺乏起源于脑干或大脑半球的神经缺失或刺激症状其他头痛丛集性头痛紧张型头痛药物过度使用性头痛低颅压性头痛丛集性

12、头痛概述临床表现丛集性头痛可能是下丘脑神经功能障碍引起的、三叉神经血管复合体参与的原发性神经血管性头痛。丛集性头痛一种原发性神经血管性头痛，表现为一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，有反复密集发作的特点,伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂，以及头面部出汗等自主神经症状，常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月症状1.头痛持续15分钟至3小时不等，一日8次至隔日1次2.疼痛时常伴有同侧颜面部自主神经功能症状3.头痛发作可连续数周至数月（常为612周）此期间患者头痛呈一次接一次地成串发作丛集发作期后可有数月或数年的间歇期4.在丛集期，饮酒或血管扩张药可诱发头痛发作,中青年男性出现发作性单侧眶周、

13、眶上和/或颞部严重或极度严重的疼痛 5.伴有自主神经症状（同侧结膜充血、流泪、眼睑浮肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂）6.发作时坐立不安、易激惹，并具有反复密集发 的特点7.神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患紧张型头痛01020304概述紧张型头痛又称紧张型头痛或肌收缩性头痛双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，约占头痛患者的40，是原发性头痛中最常见的类型病因与发病机制a.周围性疼痛机制b.中枢性疼痛机制分类可根据头痛发作规律，持续时间，特征，及其他表现，分为偶发性紧张型头痛，频发性紧张型头痛，慢性紧张型头痛 1.典型病例多在20岁左右发病，发病高峰4049岁，终身患病率约为4

14、6%，女性稍多见，比例约为54 2.头痛部位不定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等不同部位 3.通常呈持续性钝痛，像一条带子紧束头部或 呈头周紧箍感、压迫感或沉重感 4.伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状可出现恶心、畏光或畏声等症状 5.体检发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛 6.颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适 7.紧张型头痛患者头痛期间日常生活与工作常不受影响药物过度使用性头痛诊断 1、头痛15天/月 2、规律过度使用一种或多种用于头痛急性治疗和（或）对症治疗的药物超过3个月 3.不能归因于ICHD-3的其它诊断发病机制三叉神经节中降钙素基因相关肽（

15、CGRP）、神经元型一氧化氮合酶（nNOS）、P物质上调中枢三叉神经元感受野扩大、伤害感受性阈值降低弥散性有毒物质抑制性控制作用减弱，以及皮质扩展性抑制（CSD）易感性增加等概述药物过度使用性头痛（MOH），曾被称为反跳性头痛、药源性头痛、药物误用性头痛。头痛患者在发作期过度使用急性对症药物，将促使原有头痛如偏头痛或紧张型头痛转为慢性，头痛往往较为严重，致残率和疾病负担较高【一】女性多见，男女患病比率约为13.5，30岁以上多见【二】常有慢性头痛史，并长期服用治疗头痛的急性药物【三】原有头痛的特征发生变化，伴有所使用止痛药物的其他副作用【五】情绪障碍或药物滥用的家族史低颅压性头痛关键词关键词1

16、.低颅压性头痛是脑脊液压力降低（颅压60mmH2O）导致的头痛，多为体位性2.患者常在直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失3.自发性病因：既往多认为可能与血管舒张障碍引起脑脊液（CSF）分泌减少或吸收增加有关 继发性病因：以硬膜或腰椎穿刺后低颅压性头痛最为多见头颈部外伤及手术、脑室分流术、脊柱创伤或手术等使CSF漏出增多4.辅助检查a.脑脊液检查（对于颅脑MRI检查已显示弥漫性硬脑膜强化的患者，应慎行腰穿检查）腰穿脑脊液压力60mmH2O；部分病例压力测不出，放不出CSF，称“干性穿刺”b.神经影像学检查（1）颅脑MRI检查，可表现为弥漫性硬脑膜强化、硬膜下积液、脑静脉窦

17、扩大、垂体增大、下坠脑等（2）脊髓造影和放射性核素脑池造影检查能准确定位脑脊液漏出的部位，大多数自发性脑脊液漏发生在颈、胸椎连接处水平或在胸椎处临床表现见于各种年龄自发性者多见于体弱女性，继发性者无明显性别差异头痛以双侧枕部或额部多见，也可为颞部或全头痛，但很少为单侧头痛，呈轻-中度钝痛或搏动样疼痛头痛特点与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失，头痛多在变换体位时出现伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光或畏声、耳鸣、眩晕等脑组织下坠压迫脑神经也可引起视物模糊或视野缺损、面部麻木或疼痛、面瘫或面肌痉挛部分病例可并发硬膜下出血极少数病例可出现意识障碍、帕金森样症状、痴呆等症状鉴别诊

18、断Part 03鉴别123检查Part 04体格检查生命体征：体温，呼吸，脉搏，血压123456心血管：心率，节律，杂音；颞动脉、颞下颌关节触痛头颅：有无外伤五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反应，眼外运动，眼底)，牙龈，扁桃体，鼻窦颈部：有无颈部强直神经系统：意识状态，神经学检查，小脑运动，外周运动，感觉功能。有无脑膜刺激征及神经系统缺损体征辅助检查1血常规2.肝、肾功能，电解质，血糖3动脉血气分析6心电图5碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)4血沉(怀疑颞动脉炎)(1)根据病史和查体诊断仍未明确。(2)急性，剧烈头痛或首次发作头痛。(3)晨起反复发作头痛。(4)咳嗽或用力大便时头痛加重。(5)有

19、局灶神经系统阳性体征。(6)颅内压增高征象。(7)头痛伴顽固性呕吐。(8)头痛伴发热，皮疹。(9)头痛伴脑膜刺激征。(10)意识或精神状态改变。(11)创伤有关的头痛。7头颅CT适应证8头颅MRI9 腰椎穿刺(1)怀疑脑干病变。(2)怀疑后颅凹病变。(1)怀疑颅内感染。(2)怀疑蛛网膜下腔出血，头颅CT阴性。(3)了解颅内压，查脑脊液细胞学、生化及寄生虫抗体等。10血管造影12其他脑电图（有无异常脑电波）脑血流、脑室或气脑造影X线副鼻窦摄片（了解有无鼻窦炎)检查眼压，颈椎平片（了解颈椎情况）内分泌功能，眼、耳、鼻、喉及口腔等检查怀疑非偏头痛性血管性头痛11静脉窦造影怀疑静脉窦炎治疗Part 0

20、5治疗措施关键词关键词1.应急处理镇静止痛2.西医治疗3.中医治疗4.针灸疗法西医治疗一般治疗：对症治疗为主。卧床休息、镇静，必要时给予镇静药、止痛药。帮助消除紧张情绪药物治疗镇痛药：一般采用非甾体抗炎退热止痛药，如阿司匹林0.20.5g，复方阿司匹林0.51.0g，吲哚美辛25mg，布洛芬100mg，氟芬那250mg，每日3次。若未能见效，痛剧难忍或烦躁不安者，可用作用于中枢神经系统的抑制痛觉的药物，如四氢帕马丁100200mg，每日3次，皮下或肌内注射60100mg；罗通定3060mg，每日3次，或60mg皮下或肌内注射；可待因1530mg，每日23次；西马嗪2550mg，每日3次，30m

21、g皮下或肌内注射；哌替啶50mg，芬太尼0.051mg，皮下或肌内注射等。镇静、抗癫痫药：苯巴比妥、苯妥英钠、苯二氮卓类等。控制或减轻血管扩张的药物：麦角胺、5羟色胺拮抗药、单胺氧化酶抑制药、受体阻断药、钙通道阻滞药、可乐定。激素：地塞米松、泼尼松等。调整颅内压：脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素。其他治疗：理疗、封闭、手术。中医治疗风寒头痛：疏风散寒方药：川芎茶调散加减风热头痛：疏风清热方药：芎芷石膏汤加减风湿头痛：祛风胜湿方药：羌活胜湿汤加减肾阴亏虚：补肾养阴方药：大补元煎气血亏虚：气血双补方药：八珍汤痰浊头痛：健脾化痰降逆止痛方药：半夏白术天麻汤瘀血头痛通窍活络化瘀方药：通窍活血汤也可静点三七皂苷钠、醒脑静针剂肝阳偏亢：平肝潜阳方药：天麻钩藤饮加减针灸疗法痛在前额：攒竹、透鱼腰、合谷、内庭痛在两侧：太阳、头维、外关、侠溪痛在后脑：风池、京骨、外关痛在头顶：百会、间使谢谢欣赏