老年人用药 PPT课件.ppt

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1、老年人药理学特点与用药原则 李璐璐李璐璐郑州大学附属洛阳中心医院郑州大学附属洛阳中心医院静脉用药调配中心静脉用药调配中心 一、老年药动学特点一、老年药动学特点 二、老年药效学特点二、老年药效学特点 三、老年人用药原则三、老年人用药原则医医药技技术飞速速发展展 药物种物种类和数量和数量 医医师选择空空间正以惊人速度正以惊人速度 给患者患者带来了福音来了福音 每年上市新每年上市新药近千种近千种 ADR 心血管心血管药：196010余种余种 1987150多种多种一、老年药动学特点一、老年药动学特点 老年药动学老年药动学 机体对药物的作用机体对药物的作用 吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄

2、 血浆药物浓度升降的时间过程和特征血浆药物浓度升降的时间过程和特征 在药动学一切领域中都有与年龄相关性改变在药动学一切领域中都有与年龄相关性改变 影响血、组织中药物浓度影响血、组织中药物浓度 大多数属于药动学方面的原因大多数属于药动学方面的原因(A型型76.2%)ADR的发生的发生 少数属于药效学方面的原因少数属于药效学方面的原因(B型型23.8%)了解老年药动学特点了解老年药动学特点,大部分大部分ADR药动学资料药动学资料 同类药物中不同品种之间的重要区别同类药物中不同品种之间的重要区别 (一一)吸吸 收（收（Absorption）主动转运吸收主动转运吸收低浓度低浓度高浓度，有载体、酶参与，

3、耗能高浓度，有载体、酶参与，耗能 老年人酶、载体老年人酶、载体主动转运吸收主动转运吸收 Fe、Na、K、Ca、C VitB1、B6、B12、aa被动转运吸收被动转运吸收高浓度高浓度低浓度，不需酶和载体，不耗能低浓度，不需酶和载体，不耗能,老年人单位面积吸收老年人单位面积吸收，但胃肠蠕动，但胃肠蠕动 被动运转吸收无变化被动运转吸收无变化 大多数药物大多数药物口口服服 肌肉萎缩肌肉萎缩血流量血流量老年人老年人 IMIM、IHIH吸收比成年人慢吸收比成年人慢 皮下脂肪皮下脂肪 (二二)分布分布(Distribution)分布分布药物随血液循环不断透过血管壁，运转到各器官药物随血液循环不断透过血管壁，

4、运转到各器官 组织的过程组织的过程1.机体组成成分机体组成成分 血药浓度血药浓度 肌肉、实质器官萎缩肌肉、实质器官萎缩 水溶性药物水溶性药物Vd 起效快起效快 ADR 体力活动体力活动脂肪组织脂肪组织脂溶性药物脂溶性药物Vd 激素激素 老年老年人人细胞内液细胞内液、液体总量液体总量血药浓度暂时偏低血药浓度暂时偏低起效慢起效慢T1/2蓄积中毒蓄积中毒2.血浆蛋白血浆蛋白 老年人白蛋白老年人白蛋白 蛋白结合率高药物蛋白结合率高药物结合型结合型游离型游离型作用作用 ADR 减量使用减量使用(三三)代代 谢(Metabolism)肝脏是药物代谢的主要器官肝脏是药物代谢的主要器官老年人对肝脏药物代谢的三

5、大因素的影响老年人对肝脏药物代谢的三大因素的影响三大因素三大因素老年人老年人肝血流量肝血流量I期反应（氧化、还原、水解）期反应（氧化、还原、水解）II期反应（乙酰化、葡萄糖醛化）期反应（乙酰化、葡萄糖醛化）肝肝A、门脉血流、门脉血流（25Y后每年后每年0.51.5%，65Y 40 50%，90Y70%）肝摄取率肝摄取率 首过效应大的药物灭活首过效应大的药物灭活 血血 药药 浓浓 度度 药药 效效、ADR肝细胞色素肝细胞色素P450酶系酶系（2040%）药物在肝脏氧化、还原、水解药物在肝脏氧化、还原、水解 茶碱、巴比妥、普萘洛尔茶碱、巴比妥、普萘洛尔利多卡因、硝酸盐、钙抗剂利多卡因、硝酸盐、钙抗

6、剂阿普唑仑、三唑仑、曲唑酮阿普唑仑、三唑仑、曲唑酮随随着着年年龄龄的的增增加加利多卡因、普奈洛尔利多卡因、普奈洛尔拉贝洛尔、普罗帕酮拉贝洛尔、普罗帕酮维拉帕米、硝本地平维拉帕米、硝本地平(四四)排排 泄泄(Excretion)肾单位肾单位30Y 200万个万个,以后以后,50Y为为100-170万个万个 随增龄随增龄 肾血流量肾血流量40Y后每年后每年1.5-1.9%，65Y5060%GFR30Y后每年后每年1%，80Y50%肾小管分泌肾小管分泌 30Y,每年每年0.5%老年人肾小球、老年人肾小球、主要经肾排泄药物主要经肾排泄药物 药物药物 肾小管功能肾小管功能 排泄排泄 增龄性变化最明显的器

7、官增龄性变化最明显的器官肾脏肾脏 大多数药物排泄的主要器官大多数药物排泄的主要器官T1/2ADR地戈辛、氨基甙类、水溶性地戈辛、氨基甙类、水溶性阻滞剂、锂剂、磺脲类、万古霉素、阻滞剂、锂剂、磺脲类、万古霉素、巴比妥、多数巴比妥、多数ACEI、别嘌呤醇、西咪替丁、雷尼替丁、乙胺丁醇、别嘌呤醇、西咪替丁、雷尼替丁、乙胺丁醇、心律平、慢心律、普鲁卡因酰胺、心律平、慢心律、普鲁卡因酰胺、-内酰胺类、利尿剂内酰胺类、利尿剂 是否需调整剂量是否需调整剂量 依依Ccr调整调整间隔时间间隔时间 Ccr(ml/min)=治疗指数治疗指数 女性再乘女性再乘0.85经肾排泄量经肾排泄量 Ccr(ml/min)=治疗

8、指数小而原型排泄的药物治疗指数小而原型排泄的药物(前前4类类)减少用量或延长间隔减少用量或延长间隔 时间时间 治疗指数大的药物治疗指数大的药物(PNC、头孢、头孢)无需减量无需减量,但需监测肾功能但需监测肾功能 适当减量适当减量 Ccr20ml/min PNC 1000万万U/d PNC脑病脑病羧苄西林、头孢对尿路感染无效羧苄西林、头孢对尿路感染无效 尿尿Cr（mmol/d）700血血Cr（mmol/L）(140-年龄年龄)kg72 Cr(mg/dl)女性女性 80岁 45kg 血血Cr 1mg/dl血血Cr正常，而正常，而Ccr已受中度已受中度肾功能不全功能不全 肾毒性毒性药物物 灾灾难性后

9、果性后果老年人血肌酐正常并不代表肾功能正常老年人血肌酐正常并不代表肾功能正常二、老年药效学特点二、老年药效学特点n老年药效学老年药效学药物对机体的作用药物对机体的作用 实际上是指药物发挥疗效或实际上是指药物发挥疗效或 产生不良反应的影响产生不良反应的影响n药效学增龄性改变药效学增龄性改变目前了解较少目前了解较少 (一一)内环境稳定性内环境稳定性衰老的特征衰老的特征 对各种刺激的适应能力对各种刺激的适应能力 单一器官系统调节功能单一器官系统调节功能 老年人老年人 多器官系统调节的整合功能多器官系统调节的整合功能 内环境稳定性内环境稳定性 1.直立性循环反应直立性循环反应 成年人由卧、蹲位突然变直

10、立位成年人由卧、蹲位突然变直立位 地心引力地心引力 血液郁积于下肢、腹腔血液郁积于下肢、腹腔V内内 回心血量回心血量、CO 一过性血压一过性血压 激活若干机制激活若干机制 HR、心收力、心收力、血管收缩、血管收缩 血压恢复正常血压恢复正常 30304545秒秒老年人老年人 血管增龄性改变、上述反射迟钝血管增龄性改变、上述反射迟钝 不能迅速做出直立性循环反应不能迅速做出直立性循环反应 某些药物某些药物 直立性低血压直立性低血压 某些降压药、某些降压药、继发性继发性阻滞阻滞剂、镇静剂、剂、镇静剂、抗震颤麻痹药抗震颤麻痹药 2.体位调控体位调控 CNS不同水平的整合不同水平的整合 锥体外系运动通路锥

11、体外系运动通路 静态反射静态反射 动态、短程的时相反动态、短程的时相反射射 保持肌肉收缩状态保持肌肉收缩状态 暂时矫正运动暂时矫正运动 保持直立、平衡位置保持直立、平衡位置 老年人纹状体老年人纹状体D2受体受体矫正运动频度、幅度矫正运动频度、幅度体位晃动体位晃动 加重体位晃动的药物加重体位晃动的药物 跌倒跌倒 安定类、丙氟拉嗪、安定类、丙氟拉嗪、安眠药安眠药 3.体温调节体温调节 n正常人正常人自主自主N性、躯体性、内分泌性、行为性、躯体性、内分泌性、行为 改变等多种反射、半反射改变等多种反射、半反射正常体温正常体温 n温度温度寒战、代谢寒战、代谢、血管收缩、取暖添衣、血管收缩、取暖添衣 维持

12、正常体温维持正常体温 n老年人上述反射迟钝老年人上述反射迟钝 低温症低温症(11（3 3）选择疗效确切而毒副作用小的药物）选择疗效确切而毒副作用小的药物 无危无危险因素因素NVAFNVAF成年人成年人抗凝治疗并发出抗凝治疗并发出血危险每年血危险每年1.3%不抗凝每年发生不抗凝每年发生脑卒中脑卒中0.6%不需抗凝治疗不需抗凝治疗无器质性心脏病无器质性心脏病 老年人心律失常老年人心律失常 死亡率死亡率无血动学障碍无血动学障碍 尽可能不用或少用抗心律失常药尽可能不用或少用抗心律失常药 长期用抗心律失常药长期用抗心律失常药只有药物治疗的好处只有药物治疗的好处风险的情况下风险的情况下 才可用药才可用药

13、有适应证而用药的受益有适应证而用药的受益/风险风险1者者 不用药不用药（二）（二）5种药物原则种药物原则 经济负担经济负担老年人老年人多病共存多病共存 多药合用多药合用 依从性依从性 药物相互作用药物相互作用 2种药种药6%5种药种药50%8种药种药100%并非所有药物的相互作用都能引起并非所有药物的相互作用都能引起并非所有药物的相互作用都能引起并非所有药物的相互作用都能引起ADRADR，但这，但这，但这，但这种潜在的危险性无疑是增加的。种潜在的危险性无疑是增加的。种潜在的危险性无疑是增加的。种潜在的危险性无疑是增加的。平均平均6种种 平均平均9.1种种多达多达25种种 多达多达36种种 老年

14、人用药数目越多，老年人用药数目越多，ADR发生率越高发生率越高 用药数目，用药数目，ADR药药物物不不良良反反应应发发生生率率（%）药物数目药物数目1.为什么要采用五种药物原则为什么要采用五种药物原则 5种种4%ADR 老年人用药不要老年人用药不要5种种 5种种27%根据老年人根据老年人ADR与用药数目的关系与用药数目的关系 五种药物原则五种药物原则用药用药5种种是否都是必需依从性ADR 老年人多病共存老年人多病共存 用用药不能不能5 5种种 糖尿病糖尿病 高血高血压 药物物 冠心病冠心病 钙化心瓣膜病化心瓣膜病 单纯性肥胖性肥胖 胆石症胆石症 前列腺增生前列腺增生 了解药物的局限性了解药物的

15、局限性 许多老年病没有相应的药物治疗许多老年病没有相应的药物治疗 ADRADR的危害大于疾病的本身的危害大于疾病的本身抓主要矛盾，选主要药物治疗抓主要矛盾，选主要药物治疗 凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药药 物，可考虑终止使用；病情不稳定可适物，可考虑终止使用；病情不稳定可适当放宽当放宽,但病情稳定后要遵守但病情稳定后要遵守5 5种药物原则种药物原则选一箭双雕的药物选一箭双雕的药物 阻滞剂、钙抗剂阻滞剂、钙抗剂 高血压高血压+心绞痛心绞痛 阻滞剂阻滞剂 高血压高血压+前列腺肥大前列腺肥大重视非药物治疗重视非药物治疗非药物非药物2.怎样执行五种药物原则怎

16、样执行五种药物原则 （三）（三）小剂量原则小剂量原则老年人药物剂量老年人药物剂量成年人剂量成年人剂量=成年人剂量成年人剂量Vit、微量元素、微量元素、消化酶类消化酶类 70岁无论健康状况如何岁无论健康状况如何 必须减量必须减量 Freeman 50岁后每增长岁后每增长1岁，药物用量减少岁，药物用量减少1%（2）体重）体重 低体重老年人低体重老年人 必须减量必须减量健康状况差健康状况差可酌情减量可酌情减量（3）治疗指数）治疗指数三环类、阿片类、抗三环类、阿片类、抗帕金森病药、非甾体帕金森病药、非甾体类、抗心律失常药、类、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶地高辛、华法林、茶碱、氨基甙类碱、氨基甙类治

17、疗指数小（治疗指数小（ADR高危药物）高危药物）老年人必须减量老年人必须减量 青霉素、头孢霉素青霉素、头孢霉素 一般不需减量一般不需减量治疗指数大治疗指数大 适当减量或用成年人剂量下限适当减量或用成年人剂量下限 大剂量大剂量PNCPNC（10001000万万U/dU/d）青霉素脑病青霉素脑病 较小剂量能达到治疗目的，无需用大剂量较小剂量能达到治疗目的，无需用大剂量Ccr20ml/min （4）蛋白结合率）蛋白结合率低蛋白血症老年人用低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物蛋白结合率高药物 必须减量必须减量华法林、安定、华法林、安定、地高辛、消炎痛地高辛、消炎痛（5）肝肾功能）肝肾功能大多数大多数药物

18、都在肝物都在肝脏代代谢、肾脏排泄排泄 老年人必老年人必须减量减量肝肝脏代代谢药物（物（利福平）利福平）年年龄、病史、肝胆情况、病史、肝胆情况 肾脏排泄排泄药物（地高辛）物（地高辛）Ccr 3.小剂量的侧重点有何不同小剂量的侧重点有何不同（1）首次）首次负荷量荷量药物（利多卡因、胺碘物（利多卡因、胺碘酮）为了确保了确保药物及物及时起效，老年人首次可用成年起效，老年人首次可用成年人人剂量的下限，量的下限，小小剂量主要体量主要体现在在维持量上持量上利多卡因利多卡因胺碘酮胺碘酮成年人成年人12mg/kg iv 2 4mg/min ivgtt 0.2 tid7天天0.2 bid7天天0.2 qd 0.2

19、 qd5天天/周周 老年人老年人1mg/kg iv1mg/min ivgtt0.2 tid7天天0.2 qd5天天/周周 0.2 biw（2）其他）其他药物物 大多数大多数药物不需要使用首次物不需要使用首次负荷量，荷量，小小剂量主量主要体要体现在开始用在开始用药阶段段 从小从小剂量（成年人用量的量（成年人用量的1/5-1/4)1/5-1/4)开始，逐开始，逐渐增量，以增量，以获得最大得最大疗效和最小副作用效和最小副作用为准准则，去摸，去摸索每一位老年人的最佳索每一位老年人的最佳剂量量老年收缩性心衰老年收缩性心衰 ACEI 每隔每隔3-7天倍增一次天倍增一次 达到目标剂量或最大耐受量达到目标剂量

20、或最大耐受量 终生使用终生使用 无禁忌证无禁忌证能耐受能耐受卡托普利卡托普利3.1256.25mg tid依那普利依那普利1.252.5mg qd培哚普利培哚普利12mg qd（四）（四）择时原则择时原则 相同药物相同药物 给药时间不同给药时间不同 相同剂量相同剂量 同一个体同一个体疗效不同疗效不同寻找最佳给药时间与探求最佳剂量具有同等重要性寻找最佳给药时间与探求最佳剂量具有同等重要性不同药物，最佳给药时间也不同不同药物，最佳给药时间也不同在敏感时间给药，可适当减量在敏感时间给药，可适当减量 疗效好，ADR少择时原则择时原则根据时间生物学和时间药理学的原理，根据时间生物学和时间药理学的原理，选

21、择最合适的用药时间进行治疗，以提选择最合适的用药时间进行治疗，以提高疗效和减少毒副作用。高疗效和减少毒副作用。1.为什么要采用择时原则为什么要采用择时原则(1)疾病昼夜节律的变化疾病昼夜节律的变化 夜间夜间 变异型心绞痛、脑血栓、哮喘、变异型心绞痛、脑血栓、哮喘、胆绞痛、偏头痛胆绞痛、偏头痛清晨清晨 晨僵、死亡晨僵、死亡上午上午 心绞痛、心绞痛、AMI、脑出血、脑出血下午下午 骨关节病骨关节病 5：0012：00 细菌感染细菌感染 13：0022：00 病毒感染病毒感染 发热发热发病前用药发病前用药有利于控制病情有利于控制病情(2)药动学昼夜节律的变化药动学昼夜节律的变化铁剂在铁剂在19:00

22、吸收率最高吸收率最高中、晚餐后用药中、晚餐后用药DHCH在上午肾脏排在上午肾脏排Na/K比值最高比值最高7:00用药用药 10:00给药给药 血药浓度上升慢血药浓度上升慢,最大清除率低最大清除率低 疗效佳疗效佳 15:00给药给药 血药浓度上升快血药浓度上升快,最大清除率高最大清除率高 疗效差疗效差 早晨给药早晨给药 T1/2长长,生物利用度大生物利用度大 疗效好疗效好 晚上给药晚上给药 T1/2短短,生物利用度小生物利用度小 疗效差疗效差 6:00给药给药 尿排泄率高尿排泄率高,肾毒性大肾毒性大 18:00给药给药 尿排泄率低尿排泄率低,肾毒性小肾毒性小 14:00给药给药 眼内吸收多眼内吸

23、收多,进入循环少进入循环少 疗效好疗效好,ADR少少 Bid QD(14:00)地高辛地高辛 阿司匹林阿司匹林 噻吗洛尔噻吗洛尔 顺铂顺铂(3)药效学昼夜节律的变化药效学昼夜节律的变化4:00对对地高辛、西地兰地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用药高敏感性最高，比其他时间用药高1020倍倍胰岛素胰岛素的降糖作用上午的降糖作用上午下午，以下午，以4:00作用最强作用最强硝酸甘油硝酸甘油和和硫氮唑酮硫氮唑酮的扩冠作用上午的扩冠作用上午下午下午度冷丁度冷丁的镇痛作用的镇痛作用6:0010:0018:0023:00庆大霉素、异帕米星庆大霉素、异帕米星14:00给药给药,肾药浓度高肾药浓度高,肾毒性强

24、，要避开此时肾毒性强，要避开此时间给药间给药 白天白天(6:00)给药给药 毒性小毒性小 夜间给药夜间给药 毒性大毒性大 阿糖胞苷阿糖胞苷 白血病白血病 敏感时间敏感时间(22:00 23:00)低剂量，疗效佳低剂量，疗效佳,生存率生存率 50%不敏感时间不敏感时间(8:00 11:00)大剂量大剂量阿霉素阿霉素 2.怎样择时怎样择时(1)(1)依生物节律用药依生物节律用药l肾上腺皮质激素分泌节律肾上腺皮质激素分泌节律 强的松强的松 不干扰其分泌节律不干扰其分泌节律 早上顿服早上顿服 疗效疗效,ADR,ADRl血压昼夜节律血压昼夜节律 二高二高 9:0010:00,16:0019:00 头昏头

25、痛头昏头痛,脑出血脑出血 一低一低 2:003:00 脑血栓脑血栓 多数降压药多数降压药0.5h起效，起效，Tmax2-3h昼高夜低昼高夜低潜在危险期 2.怎样择时怎样择时 为了使药物达峰时间与血压为了使药物达峰时间与血压2个高峰同步化个高峰同步化 短效短效降压药降压药Tid(早、中、晚早、中、晚)Bid（7:00,14:00）开博通开博通 中效中效降压药将降压药将Bid(早、晚早、晚)QD(7:00)或或 Bid（7:00,14:00）尼群地平尼群地平 7:00给药给药 14:00给药给药 长效、长效、Tmax短者短者（QD）早晨给药早晨给药 乐息平乐息平、雅施达、钠催离、雅施达、钠催离 长

26、效、长效、Tmax长者长者（QD）晚睡前给药晚睡前给药(QN)络活喜络活喜（612h）赖诺普利赖诺普利（7h）（2）依药物生物节律用药依药物生物节律用药（五）（五）暂停用药原则暂停用药原则 1.为何推荐暂停用药原则为何推荐暂停用药原则 （1）老年人）老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间发生率高、危害大，在用药期间 要随时警惕要随时警惕ADR的发生的发生 （2）一旦发生）一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效，暂停用药是最简单、最有效 的处理措施的处理措施 暂停原则暂停原则现代老年病学中最有用的干预措施之一现代老年病学中最有用的干预措施之一 2 怎样执行暂停用药原则怎样执行暂停用药原则（1

27、）出现不适要考虑）出现不适要考虑ADR的可能的可能 ADR 停药停药 老年人用药期间老年人用药期间 不适不适 病情进展病情进展 加药加药 （2）及）及时停停药，多数在数天，多数在数天3周内消失周内消失 a 停用相关停用相关药物物 b 多多药合用合用难以确定何种以确定何种药物所致者物所致者 病情病情稳定定 停用全部停用全部药物物 ADR消失消失 再制定治再制定治疗方案方案 停可能性最大的停可能性最大的药物物 病情不允病情不允许 作用作用类似而不同种似而不同种类的的药物替代物替代 老年患者从投老年患者从投药医医师那里受益那里受益远不如从停不如从停药医医师那里受益多那里受益多 对于服于服药的老年人出

28、的老年人出现不适，停不适，停药受益者受益者 加加药受益者受益者 少数入院老年人少数入院老年人 停用原方案，病情明停用原方案，病情明显改善改善 希波克拉底希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法不作任何处理有时是一种好疗法”充分强调了充分强调了ADR在临床中的重要性在临床中的重要性（六）及时停药原则（六）及时停药原则 1.为何要用及何要用及时停停药原原则 (1)老年人老年人长期用期用药 ADR (2)用用药老年人老年人 停停药受益者受益者加加药受益者受益者 (3)老年病老年病难以治愈以治愈 “衰其大半而止衰其大半而止”大毒治病十去其六大毒治病十去其六 常毒治病十去其七常毒治病十去其七 小毒治病十

29、去其八小毒治病十去其八 无毒治病十去其九无毒治病十去其九 谷菜果肉食养尽之谷菜果肉食养尽之 无使无使过之之伤其正其正 及时停药原则及时停药原则 2.怎怎样及及时停停药 用用药时间长短短病种、病情病种、病情合理合理药物治物治疗 立即停立即停药感染性疾病感染性疾病 疼痛疼痛 病情控制病情控制 疗程程结束束时停停药抑郁症抑郁症 甲亢甲亢 癫痫 长期用期用药高血高血压 慢性心衰慢性心衰 糖尿病糖尿病 帕金森病帕金森病 甲低甲低 凡是凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都物都应及及时停停药。及时停药及时停药 药物双重性物双重性 目前尚无没有不良反目前尚无没有不良反应的的药物物由于由于 疾病多疾病多样性性,患者差异性患者差异性 目前尚无一种目前尚无一种药物能治百病物能治百病 既需要生既需要生产更多更多疗效好效好,毒性小的毒性小的药物物 百花百花齐放放,优势互互补 临床上床上 更需要更需要医医师在在患者患者和和药物物之之间发挥因人而异因人而异,各取所需的作用各取所需的作用 真正做到取真正做到取药物之利物之利,防防药物之弊物之弊 安全有效服安全有效服务于老年患者于老年患者