基层医疗机构儿童呼吸道感染的用药 PPT课件.pptx

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1、基层医疗机构儿童呼吸道感染用药探讨为什么为什么儿童容易获得呼吸道感染性疾病？儿童容易获得呼吸道感染性疾病？鼻腔小，无鼻毛，粘膜柔嫩鼻腔小，无鼻毛，粘膜柔嫩局部免疫功能低下，局部免疫功能低下，S-IgAS-IgA分泌分泌少少纤毛运动差，炎性分泌物不易排出，上呼吸道炎症易于纤毛运动差，炎性分泌物不易排出，上呼吸道炎症易于下延下延儿童呼吸道感染的三大常见致病菌儿童呼吸道感染的三大常见致病菌病毒（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病病毒（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等）毒、腺病毒等）非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体）非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体）细细菌（菌（肺

2、炎链球菌肺炎链球菌、流血嗜血杆菌）、流血嗜血杆菌）鉴别何种病原菌感染是合理用药的关键！鉴别何种病原菌感染是合理用药的关键！如何鉴别？如何鉴别？流行病流行病学学现病史病史/症状症状体征体征辅助助检查上呼吸道感染上呼吸道感染流行病学：流行病学：90%由病毒感染引起，由病毒感染引起，鼻病毒鼻病毒最常见最常见症状：高热、受凉后症状：高热、受凉后13天出现鼻塞、流涕、干咳天出现鼻塞、流涕、干咳体征：可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大，呼吸音体征：可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大，呼吸音正常。正常。辅助检查：白细胞正常或偏低。白细胞增高、中性粒细胞升高辅助检查：白细胞正常或偏低。白细胞增高、

3、中性粒细胞升高要考虑是否合并细菌感染。要考虑是否合并细菌感染。鉴别诊断：鉴别诊断：流行性感冒流行性感冒流行病学：流感、副流感病毒引起，季节性、接触史等。流行病学：流感、副流感病毒引起，季节性、接触史等。症状：轻症患者全身症状重，高热症状：轻症患者全身症状重，高热3940、头痛、肌肉酸痛、头痛、肌肉酸痛 重症患者可并发病毒性肺炎，出现呼吸困难、高热惊厥、重症患者可并发病毒性肺炎，出现呼吸困难、高热惊厥、休克，病死率高休克，病死率高药物治疗药物治疗对症治疗对症治疗降温：降温：3 个月的小婴儿采用物理降温方法为主个月的小婴儿采用物理降温方法为主 3 3 月龄的患儿，推荐口服对乙酰氨基酚月龄的患儿，推

4、荐口服对乙酰氨基酚 6 6 月龄的患儿，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬月龄的患儿，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬11、罗双红，舒敏，温杨，等.中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版).中国循证儿科杂志 J,2016,11(2):81-96.用药注意事项：用药注意事项：布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，对阿司匹林过敏的患儿禁用。布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，对阿司匹林过敏的患儿禁用。不推荐对乙酰氨基酚不推荐对乙酰氨基酚联合联合布洛芬用于儿童退热，也不推荐对乙酰布洛芬用于儿童退热，也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬氨基酚与布洛芬交替交替用于儿童退热用于儿童退热2。不推荐使用温水擦

5、浴进行退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法来不推荐使用温水擦浴进行退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法来退热退热2。2、cochrane系统评价卡他症状卡他症状含伪麻黄碱制剂：小儿含伪麻黄碱制剂：小儿伪麻伪麻美芬滴剂美芬滴剂抗组胺制剂：小儿氨酚黄抗组胺制剂：小儿氨酚黄那敏那敏颗粒颗粒 小儿氨酚烷胺颗粒小儿氨酚烷胺颗粒伴干咳症状伴干咳症状0岁婴儿可用岁婴儿可用拟肾上腺素作用拟肾上腺素作用伴发热症状伴发热症状1岁以上可用岁以上可用不宜再另用解热镇痛药不宜再另用解热镇痛药咖啡因减轻嗜睡症状咖啡因减轻嗜睡症状金刚烷胺对抗亚金刚烷胺对抗亚-甲型甲型流感病毒流感病毒病因治疗病因治疗抗病毒：抗病毒：利巴韦林利巴韦林

6、抗生素：细菌或支原体感染指证抗生素：细菌或支原体感染指证 细菌感染：扁桃体化脓性改变；白细胞及细菌感染：扁桃体化脓性改变；白细胞及CRP升高升高 支原体感染：病程长、无自限性；剧烈干咳；支原体支原体感染：病程长、无自限性；剧烈干咳；支原体IgM、IgG(+)急性喉炎急性喉炎/会厌炎会厌炎喉炎特征性表现：声嘶、犬吠样咳嗽喉炎特征性表现：声嘶、犬吠样咳嗽会厌炎起病急、会厌炎起病急、凶险凶险，会厌剧烈水肿，会厌剧烈水肿，禁用压舌板检查禁用压舌板检查易导致呼吸道梗阻，尤其会厌炎进展迅速易导致呼吸道梗阻，尤其会厌炎进展迅速立即转诊！立即转诊！急性支气管炎急性支气管炎流行病学：流行病学：病毒：病毒：流感、

7、副流感病毒流感、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒非典型病原体：非典型病原体：肺炎支原体肺炎支原体、衣原体、衣原体百日咳杆菌百日咳杆菌继发感染：肺炎链球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌继发感染：肺炎链球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌症状：症状：前期非特异性的上呼吸道感染症状前期非特异性的上呼吸道感染症状鼻咽部症状减轻后出现频繁刺激性干咳鼻咽部症状减轻后出现频繁刺激性干咳痰由稀薄变粘稠，或呈脓性痰由稀薄变粘稠，或呈脓性体征：体征：呼吸音粗糙，干啰音呼吸音粗糙，干啰音/不固定的湿啰音不固定的湿啰音辅助检查：辅助检查：胸片：肺纹理增多，增粗，肺野无异常胸片：

8、肺纹理增多，增粗，肺野无异常药物治疗药物治疗l对因治疗：自限性对因治疗：自限性流感病毒：奥司他韦流感病毒：奥司他韦肺炎支原体、衣原体，百日咳：大环内酯类肺炎支原体、衣原体，百日咳：大环内酯类l对症治疗：对症治疗：中枢性止咳药：右美沙芬、福尔可定中枢性止咳药：右美沙芬、福尔可定祛痰药：祛痰药：抗组胺药：二氧丙嗪抗组胺药：二氧丙嗪恶心性祛痰药恶心性祛痰药氯化铵、愈创木酚甘油醚氯化铵、愈创木酚甘油醚黏液溶解剂黏液溶解剂乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸黏液调节剂黏液调节剂氨溴索、羧甲司坦氨溴索、羧甲司坦适度镇咳对于增加患儿舒适度是有益处的适度镇咳对于增加患儿舒适度是有益处的痰多者禁止单用中枢镇咳药痰多者禁止单

9、用中枢镇咳药急性毛细支气管炎（喘息性支气管炎）急性毛细支气管炎（喘息性支气管炎）流行病学流行病学2岁以内多发，岁以内多发，26个月婴儿发病率最高个月婴儿发病率最高大部分为病毒感染：大部分为病毒感染：呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、副流感病毒、腺病毒肺炎支原体肺炎支原体好发于冬春季好发于冬春季病理基础：病理基础：毛细支气管上皮损伤，黏膜充血肿胀、分泌物增加毛细支气管上皮损伤，黏膜充血肿胀、分泌物增加毛细支气管痉挛，气道阻塞毛细支气管痉挛，气道阻塞症状：症状：呼气性呼吸困难，呼气性呼吸困难，喘息喘息缺氧：缺氧：憋闷，憋闷，哭闹不安，活动、吃奶后喘鸣加重哭闹不安，活动、吃奶后喘鸣加

10、重严重可致呼吸衰竭严重可致呼吸衰竭体征：体征：喉部喉部“咝咝咝咝”声声缺氧导致的呼吸心率加快、烦躁不安缺氧导致的呼吸心率加快、烦躁不安呼吸困难：三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），哭闹、吃呼吸困难：三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），哭闹、吃奶时加重奶时加重叩诊过清音，听诊肺部哮鸣音、细湿罗音叩诊过清音，听诊肺部哮鸣音、细湿罗音药物治疗：药物治疗：吸入性的糖皮质激素：布地奈德吸入性的糖皮质激素：布地奈德吸入性的支气管扩张剂吸入性的支气管扩张剂上述治疗效果不佳时不宜继续使用上述治疗效果不佳时不宜继续使用抗菌药物可考虑使用大环内酯类抗菌药物可考虑使用大环内酯类2受体激动剂：沙丁胺醇受体激动剂：

11、沙丁胺醇M受体阻断药：异丙托溴铵受体阻断药：异丙托溴铵缺氧严重、呼吸困难的患儿需要缺氧严重、呼吸困难的患儿需要氧疗氧疗社区获得性肺炎社区获得性肺炎一般支气管肺炎一般支气管肺炎支气管及肺泡炎症支气管及肺泡炎症肺炎链球菌肺炎链球菌渗出性纤维素性炎症渗出性纤维素性炎症肺泡内渗出物以痰液的方式肺泡内渗出物以痰液的方式排出体外排出体外间质性肺炎间质性肺炎肺间质炎症肺间质炎症病毒、肺炎支原体、衣原体病毒、肺炎支原体、衣原体间质充血水肿、炎性细胞浸润间质充血水肿、炎性细胞浸润渗出物少，干咳为主渗出物少，干咳为主肺炎的病理基础肺炎的病理基础支气管肺炎支气管肺炎间质性肺炎间质性肺炎流行病学流行病学不同年龄儿童社

12、区获得性肺炎的病原情况不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况3年年龄组常常见病原病原少少见病原病原28天天3个月个月细菌菌细菌菌 肺炎肺炎链球菌球菌 非非发酵革酵革兰阴性菌阴性菌 大大肠埃希菌埃希菌 百日咳杆菌百日咳杆菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 流血性嗜血杆菌流血性嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌沙眼衣原体沙眼衣原体病毒病毒病毒病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 巨巨细胞病毒胞病毒 副流感病毒副流感病毒,型型 流感病毒流感病毒A、B型型 腺病毒腺病毒儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)J中华儿科杂志，2013，51（10）：745-842年年龄组常常见病原病原

13、少少见病原病原3个月个月5岁细菌菌细菌菌 肺炎肺炎链球菌球菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 大大肠埃希菌埃希菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 结核分枝杆菌核分枝杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺嗜肺军团菌菌病毒病毒病毒病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 鼻病毒鼻病毒腺病毒腺病毒 人人类偏肺病毒偏肺病毒副流感病毒副流感病毒,型型 肠道病毒道病毒流感病毒流感病毒A、B型型 人禽流感人禽流感年年龄组常常见病原病原少少见病原病原5岁15岁细菌菌细菌菌 肺炎肺炎链球菌球菌 化化脓性性链球菌球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 结核分枝杆菌核分枝杆菌

14、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺嗜肺军团菌菌病毒病毒病毒病毒 流感病毒流感病毒A、B型型 腺病毒腺病毒 EB病毒病毒 人禽流感人禽流感临床征象对诊断的价值：临床征象对诊断的价值：发热发热 38.5提示病情严重提示病情严重呼吸频率增快，平静时呼吸频率增快，平静时 1岁以内的患儿，呼吸频率有助于提示肺炎严重程度。岁以内的患儿，呼吸频率有助于提示肺炎严重程度。5岁岁 30次次/分分呼吸困难呼吸困难喘鸣喘鸣胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷湿性啰音湿性啰音 3岁患儿诊断特异性及敏感性较高岁患儿诊断特异性及敏感性较高临床征象对病原学的提示：临床征象对病原学的提示：1细菌性肺

15、炎特征细菌性肺炎特征(1)(1)腋温腋温3838.55；(2)(2)呼吸增快；呼吸增快；(3)(3)存在胸壁吸气性凹陷；存在胸壁吸气性凹陷；(4)(4)可有两肺干可有两肺干湿啰音湿啰音，喘鸣症状少见喘鸣症状少见；(5)(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；(6)(6)可并存其他病原感染。可并存其他病原感染。2病毒性肺炎特征病毒性肺炎特征(1)(1)多见于婴幼儿；多见于婴幼儿；(2)(2)喘鸣喘鸣症状常见；症状常见；(3)(3)腋温一般腋温一般3896%92%肺外并发症无有判断判断标准准出出现上述上述所有所有出出现上述上述任何一任何一项

16、经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗首选药物：根据年龄及其首选药物：根据年龄及其CAPCAP可能的优势病原可能的优势病原3 3个月以下：沙眼衣原体肺炎可能，首选大环内酯类个月以下：沙眼衣原体肺炎可能，首选大环内酯类4 4月龄月龄5 5岁：肺炎链球菌，首选阿莫西林或加克拉维酸钾岁：肺炎链球菌，首选阿莫西林或加克拉维酸钾5 5岁以上：支原体肺炎比率较高，首选大环内酯类，起病急伴浓痰岁以上：支原体肺炎比率较高，首选大环内酯类，起病急伴浓痰可连用阿莫西林可连用阿莫西林不能仅凭年龄首选药物，要结合临床表现综合考虑！不能仅凭年龄首选药物，要结合临床表现综合考虑！支原体支原体/衣原体：大环内酯类衣原体：大环内酯

17、类 首选首选 四环素类四环素类 难治性支原体肺炎难治性支原体肺炎 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 疗程疗程7天，阿奇霉素用天，阿奇霉素用3停停46个月患儿使用阿奇霉素疗效及安全性不确定个月患儿使用阿奇霉素疗效及安全性不确定肺炎链球菌：青霉素敏感率肺炎链球菌：青霉素敏感率89.6%4流血嗜血杆菌：阿莫西林克拉维酸钾敏感率流血嗜血杆菌：阿莫西林克拉维酸钾敏感率83.5%金黄色葡萄球菌：甲氧西林耐药株平均检出率为金黄色葡萄球菌：甲氧西林耐药株平均检出率为38.4%初治推荐：首选阿莫西林初治推荐：首选阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾给药方式很重要：至少给药方式很重要：至少Q8h给药一次给药一次2016 年中国CH

18、INET 细菌耐药性监测J中国感染与化疗杂志，2017，17（5）：481-491总结总结上呼吸道感染：鼻病毒；对症治疗上呼吸道感染：鼻病毒；对症治疗急性喉炎急性喉炎/会厌炎：转诊会厌炎：转诊急性支气管炎：病毒、肺炎支原体；对症治疗，如急性支气管炎：病毒、肺炎支原体；对症治疗，如病程长、病程长、CRP升高可考虑升高可考虑使用大环内酯类使用大环内酯类社区获得性肺炎社区获得性肺炎：注意评估病情严重程度，是否需要转诊注意评估病情严重程度，是否需要转诊3 3个月以下：呼吸道合胞病毒个月以下：呼吸道合胞病毒4 4月龄月龄5 5岁：肺炎链球菌、呼吸道合胞病毒岁：肺炎链球菌、呼吸道合胞病毒5 5岁以上：支原体肺炎比率较高岁以上：支原体肺炎比率较高谢谢