废旧放射源回收收贮备案表.docx

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废旧放射源回收（收贮）备案表申请文号：受理编号：批准文号：鲁环辐备（：号送贮单位填写接收单位填写单位名称（盖章）： 证书编号： 通讯地址： 经办人： 电话/传真： 邮编：单位名称（盖章）： 证书编号： 通讯地址： 经办人： 电话/传真： 邮编：回收（收贮）时间年 月 日转入理由：使用口销售回收加工组装 其他附件：口送贮单位许可证口接收单位许可证放射源编码卡及废源回收证明复印件其他_放射源清单（总计枚）序号核素出厂日期出厂活度（Bq）标号编码类别用途送贮单位所在地省级环保部门备案：已备案（盖章）经办人：日期：接收单位所在地省级环保部门备案：已备案（盖章）经办人：日期：填表说明:1 .本申请表一式四份，送贮单位、接收单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份， 有效期为6个月。2 .本表格式与内容不得擅自更改。放射源清单容量不够的，可另附放射源清单，并加 盖送交单位和接收单位公章。