急性脑梗塞的诊疗 实用总结全.docx

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1、急性脑梗塞的诊疗实用总结一：诊断： 疑似诊断：突发以下症状考虑缺血卒中可能：（1） 一侧肢体麻 木或无力；（2）一侧面部麻木或口角歪斜口 ；（3）说话不清或理解 语言困难；（4）双眼向一侧凝视;（5）单眼或双眼视力丧失或模糊;（6）眩晕伴呕吐；（7）意识障碍或抽搐。确定诊断：存在以上症状时行脑CT/MRI出现责任病灶或排 除脑出血，同时排除非血管性病因可确定诊断。二.针对发病损伤机制治疗：（一）改善脑血循环/ （二）他汀降低血脂/ （=）保护脑神经细 胞（一）改善脑血循环：（1静脉溶栓、2血管内治疗、3抗血小 板、4抗凝、5降纤、6扩容、7扩张血管、8其他改善脑血循环 药物）L静脉溶栓（血管再

2、通首选方法）：有效抢救半暗带组织时间窗为4.5h或6h内，若睡眠中起病 以最后表现正常时间为起病时间。从进院到溶栓开始（DNT时 间）60min内完成。（缺血半暗带：影像显示脑梗死核心 小、缺血低灌注脑组织范围大）。压变化。准备溶栓及桥接血管内取栓者降至收缩压 180mmHg、舒张压 94% ,气道功能障碍者予气道支持 （口咽通气道、气管插管或切开）及辅助呼吸。吸入性肺炎（主 要死因之一）：意识障碍者（呕吐或胃食管反流）、吞咽困难者 均易误吸致肺炎，吞咽困难：短期内不能恢复者可放置鼻胃管 进食，长期不能恢复可行胃造口进食。疑有肺炎感染给予抗生素, T 38给予退热。）排尿障碍（尿失禁、尿潴留）

3、和尿路感染：尿失禁：尽量避免留置尿管，可定时使用便盆便壶（白天每2hl次，晚上每 4hl次）。尿潴留：应测定膀胱残余尿，配合物理按摩（排尿时 在耻骨上施压加强排尿）及针灸等方法恢复排尿功能，必要时间 歇性导尿或留置导尿。尿路感染：主要继发于留置尿管，有尿路 感染者予抗生素治疗，不推荐预防使用。（五）深静脉血栓形成和肺栓塞：预防：鼓励尽早活动、抬高下肢、避免下肢（尤其瘫痪侧）静 脉输液；抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率且可增加出 血风险，故不推荐卧床患者常规预防性抗凝;可联合加压治疗（交 替式压迫装置）和药物预防DVT ,但有抗栓禁忌者推荐单独用 加压治疗预防DVT和肺栓塞。治疗：对于已经

4、发生DVT及肺栓塞高风险（瘫痪重、高龄、 房颤）且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素,有抗凝禁忌 者予阿司匹林治疗；对于无抗凝和溶栓禁忌的肺栓塞者,首先建 议肝素抗凝,症状无缓解的可予溶栓治疗。（六）压疮：瘫痪者定期翻身并保持皮肤卫生，建议使用特定床 垫、轮椅坐垫和座椅。五：支持治疗：营养支持：开始进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估，正常 经口进食者无需额外补充，不能正常经口进食者鼻饲，持续时间长者行胃造管饲补充营养。B1糖：高血糖对预后不利，如血III糖10mmol/L可予胰岛素治疗（短效胰岛素持续泵入并监测） 控制在7.8-10mmol/Lo血糖3.3mmol/L时脑缺血损伤水肿力口 重

5、，可予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗达到正常血糖。维 持水电解质酸碱平衡的内环境稳定。发病3h内和3-4.5h内据适应证/禁忌证/相对禁忌症给予阿 替普酶（rt-PA ） 0.9mg/kg的lh溶栓方案（10% lmin静推 /90%静滴lh ） ,80岁以上与80岁以下有效性和安全性一致。（注：服用华法林抗凝如INR1.7/PT15S阿替普酶溶栓相 对安全有效。新型口服抗凝药（仅抑制单一凝血因子X a或口 a/前者包括阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班/后者达比加群）者 rt-PA静脉或动脉溶栓可能不利，一般不推荐，除非超过48h未 服用这些药物（肾功能正常）情况下可考虑使用。小剂量阿替普 酶

6、静脉溶栓（0.6mg / kg）出血风险低于标准剂量可减少病死率, 但并不降低残疾率，可结合病情与出血风险等个体化决策。） 发病6h内予尿激酶半h溶栓方案（尿激酶100万-150万IU 溶于生理盐水100-200ml滴注30min ）。静脉溶栓过程中及溶栓后24h内临床监测与处理（测评神经 功能评估溶栓效果及除外出血并发症/监测血压预防出血/监测 药物过敏所致血管神经性水肿造成的气道梗阻）： 溶栓过程中至结束后2h内每15min 一次。26h每30min 24h每小时评估一次。a ）出现严重头痛恶心呕吐或神经症状体 征恶化 立即停止溶栓并行头卢页CT检查除外出血或大面积脑梗。b ）如收缩压N1

7、80或舒张压N100密切监测并予降压药治疗防止颅内出血。C)溶栓效果评价：因阿替普酶半衰期45min ,故 溶栓后立刻就能评估是否有效。溶栓24h后给与抗血小板或抗凝药物前复查头CT或MRI。 鼻饲管、导尿管、动脉内压管病情许可下应延迟安放。对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗者：如符合血管内取栓 适应证尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓可结 合多模M RI或CT评估是否存在缺血半暗带而决定是否进行静脉 溶栓治疗。2 :血管内介入治疗(机械取栓、动脉溶栓、血管成形术)：III管内治疗适应症：大血管闭塞卒中尽早血管内介入治疗：前循 环闭塞发病6h以内；前循环闭塞发病在6 24h经过严格

8、影像筛选后推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞24h以内。(1)血管内机械取栓：可显著改善急性大动脉闭塞预后是目前一线血管内治疗。对于静脉溶栓禁忌/静脉溶栓无效/超过静脉溶栓 时间窗或发病时间未明者，符合血管内治疗适应症时可行机械F 栓。如同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求,推荐静脉溶栓-动 脉取栓桥接模式，不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理，且 不应等待观察静脉溶栓的具体疗效。(2)动脉溶栓：理论上溶栓药直达血栓局部再通率应高于静脉溶 栓且出血风险降低，但益处可能被动脉溶栓启动时间延迟抵消且因缺乏充分证据证实动脉溶栓获益，故一线血管内治疗是机械取 栓。以下情况可考虑：发病6h内大脑中动脉闭塞不

9、适合静脉 溶栓且未能接受机械取栓者；对于静脉溶栓或机械取栓未能实 现血管再通大动脉闭塞者，进行补救性动脉溶栓（发病6h内）可 能是合理的。后循环大动脉闭塞的严重卒中者不适合静脉溶栓 且未能接受机械取栓者，虽有24h应用的经验但也应尽早进行。（3）血管成形术：紧急急诊颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支架置入术治疗症状性颈动脉狭窄，临床安全性与有效性尚不明确，应限 于临床试验环境下使用。急性期颅内动脉血管成形术/支架置 人术可能是介入取栓失败的补救治疗。颅外段颈动脉或椎动脉 血管成形术和（或）支架置人术可用于急性缺血性脑卒中的血流重 建，如治疗颈动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中。3 :抗血小板治疗

10、：溶栓者阿司匹林等抗血小板药物24h后始 予，不耐受阿司匹林可给氯叱格雷或替格瑞洛等替代。未溶栓 或血管内取栓者无禁忌症的尽早阿司匹林150300mg/d治疗, 急性期（2W ）后可改为预防量（50 300mg/d）o轻型缺血性脑卒中（卒中量表NIHSS3分）和具有高卒中复发风险（ABCD2评分24分）的急性非心源性TIA（根据24 h时间定义）尽早给与阿司匹林联合氯叱格雷治疗21d同时密关出血风险，此后氯比格雷、阿司匹林均可作长期二级预防用药。发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（7099% ）的缺血性脑卒中或TIA患者，尽早给与阿司匹林联合氯叱格雷治疗90d ,后阿司匹 林或氯叱格雷单用

11、长期二级预防。（阿司匹林不耐受三联征也叫鼻息肉综合征：指阿司匹林或非类醇抗炎剂过敏、哮喘、鼻息肉；患者先天缺乏脂氧合酶致白三 烯生成过多诱发哮喘和鼻息肉）（阿司匹林禁忌症：哮喘、鼻息 肉综合征、对阿司匹林和其他解热镇痛药过敏；血友病或血小板 减少症；溃疡病活动期禁用）。4:抗凝血治疗：抗凝不降低病死率和致残率，但可减少复发、肺栓塞、深静脉血栓，不过被症状性颅内出血抵消。故大多数不 建议无选择抗凝。特殊情况下溶栓后需抗凝应24h后用，应谨 慎评估风险/效益比后选择。5:降纤治疗：对于不适合溶栓的并经严格筛选的、特别是高纤 维蛋白血症者可选用降纤治疗，蛇毒酶有降低纤维蛋白原和轻度 溶栓作用,一般要

12、6小时内应用，降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、 蚓激酶等均可应用，但纤维蛋白原降低到130mg/dl以下可增加 出血风险。6:扩容：一般脑卒中不推荐扩容，对低血压或者脑血流低灌注 所致脑梗塞如分水岭梗死可考虑扩容，并此类不推荐扩血管治疗。7 .扩血管药物：缺乏大规模临床证据证明可改善预后故推荐：一 般缺血脑卒中不推荐扩血管治疗。8 .其他改善脑血循环药物：两个近期国内开发的I类新药：丁基 苯酉太（有注射液和口服胶囊）和人尿激肽原酶：可改善脑缺血区 微循环和促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。（二）他汀降血脂：观察性研究显示他汀可改善急性缺血性脑卒 中患者预后，故发病后应尽早对动脉粥样硬化性脑梗死使

13、用他汀 二级预防。（=）神经保护剂：理论上神经保护剂可改善缺血性脑卒中患预后，但临床研究结论 不一致。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多 试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，还可改 善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能。胞二磷胆碱 （一种细胞膜稳定剂）和叱拉西坦无最后结论。（四）其他疗法：高压氧和亚低温疗效和安全性尚需高质量随机 对照试验进一步证实。传统中成药和针刺治疗急性脑梗死疗效尚 需高质量随机对照试验进一步证实，建议根据具体情况结合患者 意愿决定是否选用针刺和中成药。三：脑局部并发症治疗：1 .脑水肿和颅高压（主要死因之一）： 表现为头痛、呕吐、视乳头水肿可

14、致脑疝死亡。避免引起颅压 增高因素，避免头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼 吸道不通畅、咳嗽、便秘等。对颅内压高的卧床者抬高床头, 30度。甘露醇和高张盐水可明显减轻脑水肿降低颅内压，必 要时可用甘油果糖或吠塞米，糖皮质激素因可能继发感染和其它 并发症故不推荐。如药物治疗不能达到理想降颅压并逐渐恶化尽 早外科干预：脑室外引流或开骨瓣减压,往往可挽救生命，降颅 压效果远远超过甘露醇。对压迫脑干的大面积小脑梗死患者也可 请脑外科会诊协助处理。甘露醇(药理作用：高渗性组织脱水药与渗透性利尿、提高血浆 胶体渗透压使脑组织内水分进入血管使脑组织体积缩小而降颅 压并且降颅压速度快经肾小球滤过后肾小

15、管内不重吸收原形排 出起到渗透利尿作用，每次0.25 1.0g/kg ( 250ml含50g ) 30min快速滴完后30min降颅压及眼压作用达峰作用维持48h故可据情况每重复用。副作用：需快速滴入才发挥快速降颅 压作用此时血容量大增故加重心功能不全、大量快速静滴致肾小 管液渗透压上升过高致肾小管上皮细胞损伤出现尿量减少甚至 急性肾衰、水电解质紊乱：利尿血容量减少、组织脱水细胞内液 减少致中枢神经系统症状、稀释性低钠血症偶可致高钾血症、影 响水电解质重吸收从尿液中丢失使电解质。适应症：对需立即降 颅压者如没肾功损害和心功能障碍应首选甘露醇迅速降颅压效 果抢救急性脑疝，但停药后会很快出现反跳(

16、颅内压逐渐恢复到 用药前的水平）需重复使用。对心功能不全者可给1/3或1/2 量但降颅压作用持续时间可能会缩短）。甘油果糖（高渗性组织 脱水药、适用于有心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇、有 肾功损害、不需要立即获得降颅压挽救病人生命的紧急效果，起 效慢作用时间长无肾损害,静滴：250 500ml/次，12次/ Ho 250ml滴注时间为11.5小时。根据症状可适当增减）。 甘露醇禁忌症：急性肺水肿或严重肺淤血、因扩容加重出血故禁 用于活动性颅内出血者、肾功能不全者因排泄减少在体内积聚引 起血容量明显增加诱发或加重心衰、严重失水者可因利尿加重病 情。2 :癫痫：急性期癫痫发作控制后不建议长期

17、抗癫痫药物治疗；卒中后2-3 月再发癫痫的按癫痫常规治疗。3:脑出血转化:脑出血转化风险因素：心源性脑栓塞、大面积脑梗塞、影像学显 示占位效应（颅内占位病变或及水肿所致脑组织病理解剖改变, 表现局部脑沟、脑池、脑室受压变窄或闭塞、中线结构移位）、 早期低密度症、抗栓药（尤其抗凝药物）和溶栓药物。无症状性 出血转化与无出血转化的预后无统计学差异故无特殊治疗。有症 状性出血转化：停用抗栓药物，治疗可参考脑出血指南中关于抗凝和溶栓相关出血的治疗，对症状性出血转化病情稳定后10d- 数周后权衡利弊开始抗栓治疗（抗凝、抗血小板），对于再发血 栓风险低和全身情况差的可用抗血小板药物代替抗凝药。4:卒中后情

18、感障碍：评估心理状态发现焦虑抑郁症状并进行相 应干预。:其它系统并发症治疗:（一）心脏系统：心电监护24h或以上以便发现阵发性房颤或严重心律失常（严 重过缓或室速）。（二）in61管系统一血压控制：1）卒中时高血压原因为：卒中后颅高压（头痛）、卒中后紧张焦虑躁动的应激状态、病前高血压高。无颅高压及紧张焦虑病情 稳定者24h后血压水平可基本反映病前水平。高血压处理：卒中后24h内血压升高者应谨慎处理，应先处 理紧张焦虑应激状态、颅内压增高（头痛呕吐）等情况。血压持 续之200mmHg或舒张压NllOmmHg ,或伴有严重心功能不全、 主动脉夹层、高血压脑病者，可予降压治疗，短效药物缓慢降压（卡托普利），必要时可选短效药拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药 物微量泵泵入，避免使用引起血压急剧下降药物，并严密观察血