胰腺疾病 ppt课件.ppt

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1、 广东医学院广东医学院 戴戴 东东胰胰腺腺疾疾病病胰腺的应用解剖胰腺的应用解剖胰腺的应用解剖胰腺的应用解剖n n横卧于横卧于1-21-2腰椎前腰椎前方，胰头右侧被方，胰头右侧被十二指肠包绕胰十二指肠包绕胰尾与脾门相邻尾与脾门相邻n n前面有胃、胃结前面有胃、胃结肠韧带和横结肠肠韧带和横结肠及其系膜及其系膜胰腺的应用解剖胰腺的应用解剖外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶消化酶内分泌：胰岛素，主要由胰岛内分泌：胰岛素，主要由胰岛B B细胞细胞产生；产生；A A细胞产生胰高血糖素细胞产生胰高血糖素胰腺生理概要胰

2、腺生理概要胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺炎胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 真性囊肿真性囊肿胰腺囊肿胰腺囊肿 假性囊肿假性囊肿 外分泌外分泌胰腺癌胰腺癌肿瘤肿瘤 内分泌内分泌胰岛细胞瘤、胃泌素瘤胰岛细胞瘤、胃泌素瘤急性胰腺炎概念急性胰腺炎概念急腹症急腹症病灶在胰腺，可波及多个病灶在胰腺，可波及多个脏器损伤的全身性疾病脏器损伤的全身性疾病。急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因梗阻因素梗阻因素胆源性胆源性酒精性酒精性过量饮酒过量饮酒暴饮暴食暴饮暴食 节日病节日病高脂血症高脂血症高钙血症高钙血症创伤创伤胰腺缺血胰腺缺血其他其他各种因素引起胰、胆管开口各种因素引起胰、胆管开口阻塞，胆汁逆流入胰腺，

3、胰阻塞，胆汁逆流入胰腺，胰酶激活；胰管压力升高，胰酶激活；胰管压力升高，胰泡破裂，胰液外溢。胰腺自泡破裂，胰液外溢。胰腺自身消化，组织破坏。身消化，组织破坏。急性胰腺炎发病机理急性胰腺炎发病机理梗阻梗阻-胰管内高压胰管内高压-腺泡破裂腺泡破裂-胰液外溢胰液外溢-胰酶被激活胰酶被激活-自家消化自家消化脂肪酶分解脂肪，与钙结合成脂肪酶分解脂肪，与钙结合成皂化斑皂化斑-血钙降低血钙降低 弹力纤维酶弹力纤维酶血管受损血管受损 胶原酶胶原酶胶原纤维分解胶原纤维分解 脂肪酶脂肪酶中性脂肪分解中性脂肪分解 磷酯酶磷酯酶A A使卵磷酯变成溶血性卵磷酯使卵磷酯变成溶血性卵磷酯 胰腺出血坏死胰腺出血坏死胰管内高压

4、胰管内高压 胰腺受损胰腺受损 胰腺自家消化胰腺自家消化胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶激活其它多种胰酶激活其它多种胰酶：急性水肿性胰腺急性水肿性胰腺炎炎病病 理理急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎特征性特征性皂化斑皂化斑 急性胰腺炎的临表急性胰腺炎的临表腹痛腹痛放射痛放射痛恶心呕吐恶心呕吐腹胀腹胀腹膜炎体征腹膜炎体征重症表现重症表现休克休克呼吸困难呼吸困难肾功能衰竭肾功能衰竭胰性脑病胰性脑病左腰部青紫斑左腰部青紫斑 Grey-Turner SignGrey-Turner Sign脐周青紫斑脐周青紫斑 Cullen SignCullen Sign消化道出血消化道出血其他表现其他表现发热

5、发热黄疸黄疸胆系症状胆系症状急性胰腺炎诊断及分级标准初稿1991年 重症急性胰腺炎诊治规范初稿 1998年 重症急性胰腺炎诊治原则草案 2001年 中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会胰腺外科学组胰腺外科学组急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断血淀粉酶血淀粉酶3-4h3-4h24h24h高峰高峰 4 45D5D内降至正常内降至正常尿淀粉酶尿淀粉酶-24h-48h24h-48h高峰、持续高峰、持续1-2W1-2W血清脂肪酶血清脂肪酶3D3D开始开始-持续持续5-10D5-10D血淀粉酶血淀粉酶500500确诊确诊淀粉酶与病情不平行淀粉酶与病情不平行定性诊断定性诊断急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断

6、B B超：胰腺水肿、胰周积液、胆道超：胰腺水肿、胰周积液、胆道 结石结石CT CT：轮廓改变，胰周积液，明确：轮廓改变，胰周积液，明确 坏死部位，胰外侵犯程度。坏死部位，胰外侵犯程度。MRIMRIX X线线形态学诊断形态学诊断ERCPERCP下正常及异常下正常及异常CBDCBD、PDPD正正常常胰胰腺腺水水肿肿性性胰胰腺腺炎炎 胰胰腺腺水水肿、肿、胰胰周周渗渗出出坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎stone 胰腺结石胰腺结石急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断轻型轻型重型重型合并重要器官功能不全合并重要器官功能不全参考指标参考指标 WBC16109/L 血糖血糖11.1mmol/L 血钙血钙1.87mmol

7、/L诊断分型诊断分型急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有并发症者，或两者兼有APACHE II APACHE II 评分评分 8 8Balthazar CTBalthazar CT分级系统分级系统 IIII级级SAPSAP的临床诊断的临床诊断SAPSAP的严重度分级的严重度分级无脏器功能障碍者为无脏器功能障碍者为I I 级级伴有脏器功能障碍者为伴有脏器功能障碍者为II II 级级无脏器功能障碍者为无脏器功能障碍者为I I 级级伴有脏器功能障碍者为伴有脏器功能障碍者为II II 级级SAPSA

8、P的严重度分级的严重度分级急性反应期：自发病至急性反应期：自发病至2 2周左右，常可有休周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。全身感染期：全身感染期：2 2 周到周到2 2 个月左右，以全身个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。感染为其主要临床表现。残余感染期：时间为残余感染期：时间为2 2 3 3 个月以后，主要个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有

9、消化道瘘。愈，伴有消化道瘘。SAPSAP的病程分期的病程分期Necrosisinfectionsepsis multiple organ dsysfuction syndrome(MODS)50%death 急急性性胰胰腺腺炎炎的的局局部部并并发发症症胰腺坏死胰腺坏死胰腺脓肿胰腺脓肿急性胰腺假囊急性胰腺假囊肿肿发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，

10、少数可发展为急性假聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。性囊肿或胰腺脓肿。急性液体积聚急性液体积聚胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强死和无菌性胰腺坏死。增强CT CT 是是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过增强密度不超过50Hu50Hu(正常区的正常区的增强为增强为5050 150150HuHu）胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周组织坏

11、死指急性胰腺炎后形成的有纤维组织指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。清晰。急性胰腺假性囊肿急性胰腺假性囊肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后后期，常在

12、发病后4 4 周或周或4 4 周以后。有脓液周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。化继发感染而形成的。胰腺脓肿胰腺脓肿急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗急性水肿性急性水肿性急性坏死性急性坏死性急性胆源性急性胆源性急性非胆源性急性非胆源性内科治疗内科治疗梗阻型梗阻型 非梗阻型非梗阻型已感染已感染 未感染未感染急诊手术急诊手术内科治愈后内科治愈

13、后胆道手术胆道手术择期手术择期手术内科治疗内科治疗急性胰腺炎治疗原则急性胰腺炎治疗原则急性胰腺炎的非手术治疗急性胰腺炎的非手术治疗禁食胃肠减压禁食胃肠减压体液补充体液补充休克防治休克防治解痉止痛解痉止痛禁止单用吗啡禁止单用吗啡营养支持营养支持抗生素抗生素抑制胰液分泌抑制胰液分泌急性胰腺炎的手术治疗急性胰腺炎的手术治疗手术原则手术原则 去除原发病去除原发病尽可能清除坏死组织尽可能清除坏死组织充分引流充分引流急性胰腺炎的手术治疗急性胰腺炎的手术治疗手术指征手术指征有感染就手术有感染就手术诊断不确定诊断不确定继发感染继发感染合并胆道疾病者合并胆道疾病者虽经合理治疗仍继续恶化者虽经合理治疗仍继续恶化者

14、有感染就手术有感染就手术胆源性手术方式胆源性手术方式胆囊切除胆囊切除胆总管探查胆总管探查处理胰腺处理胰腺腹腔引流腹腔引流空肠造瘘空肠造瘘表现形式表现形式急性急性慢性慢性起病即为慢性起病即为慢性慢性胰腺炎的临表慢性胰腺炎的临表腹痛腹痛最常见最常见胰腺内外分泌功能下降胰腺内外分泌功能下降慢性胰腺炎的慢性胰腺炎的四联征四联征 腹痛腹痛 体重下降体重下降 糖尿病糖尿病 脂肪泻脂肪泻诊诊 断断B B超超CTCTMRIMRIERCPERCP病检病检AMSAMS其他其他BSBS，脂肪球，脂肪球鉴别诊断鉴别诊断慢慢性性胰胰腺腺炎炎 慢性胰腺炎的治疗慢性胰腺炎的治疗非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗 非手术治

15、疗非手术治疗 对症治疗对症治疗 支持治疗支持治疗 手术治疗手术治疗 明确诊断明确诊断 解除梗阻解除梗阻 解除疼痛解除疼痛 保留功能保留功能目目 的的手手 术术 方方 式式解 除 梗 阻胰腺部分切除胰胰开开口口部部成成形形胰胰管管空空肠肠吻吻合合胰腺囊肿胰腺囊肿假性囊肿假性囊肿真性囊肿真性囊肿临床表现与诊断临床表现与诊断上腹部疼痛上腹部疼痛腹腹 部部 包包 块块其其 他他胰胰腺腺假假性性囊囊肿肿坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎及及其其转转归归形成原因及与真性囊肿的鉴别形成原因及与真性囊肿的鉴别临床表现及诊断：上腹膨隆、腹胀、梗阻症状、上临床表现及诊断：上腹膨隆、腹胀、梗阻症状、上腹肿块、合并感染。腹肿块

16、、合并感染。诊断：血淀粉酶、诊断：血淀粉酶、B B超、超、X X线、线、CTCT。治疗：首选内引流术。外引流术、胰体尾切除术。治疗：首选内引流术。外引流术、胰体尾切除术。胰胰腺腺假假性性囊囊肿肿假假性性胰胰腺腺囊囊肿肿治治 疗疗 6 6周周 6cm 66周周 6cm6cm有症状有症状手术手术胰胰腺腺假假性性囊囊肿肿内内引引流流术术 手手术术方方式式内引流内引流外引流外引流基本概念基本概念l胰头癌胰头癌胰腺癌多位于胰腺癌多位于头部头部（2/32/3），称为胰头，称为胰头癌癌l壶腹部癌壶腹部癌胆总管末端、胆总管末端、壶腹部、壶腹部、1212指肠乳头附指肠乳头附近的癌肿。近的癌肿。l壶腹周围癌壶腹周

17、围癌=胰头癌胰头癌+壶腹部癌壶腹部癌l鉴别诊断鉴别诊断诊诊 断断定性诊断定性诊断 CEA，CA19-9，POA定位诊断定位诊断B超超，CT，MRCP，DSA，ERCP，钡餐钡餐，PTC/PTCD胰胰头头癌癌胰胰头头癌癌胰胰体体癌癌胰胰尾尾部部癌癌治治 疗疗手术治疗为主的综合治疗手术治疗为主的综合治疗手术方式手术方式 根治性切除根治性切除姑息性转流姑息性转流辅辅 助助 治治 疗疗化疗化疗5-Fu5-Fu，健择，健择放疗放疗免疫治疗免疫治疗中医中药中医中药胰头癌胰头癌 壶腹部癌壶腹部癌癌肿部位癌肿部位 胰头胰头 壶腹部壶腹部病理类型病理类型 腺癌最多见腺癌最多见 腺癌最多见腺癌最多见转移途径转移途

18、径 LC LCLC LC恶性程度恶性程度 高高 低低手术切除率手术切除率 低低 高高5 5年生存率年生存率 低低 高高黄疸出现黄疸出现 较晚较晚 较早较早黄疸特征黄疸特征 进行性进行性 可波动可波动诊诊 断断定性定性-胰岛胰岛B B细胞特殊肿瘤细胞特殊肿瘤定位定位CTCT，MRIMRI，术中，术中B B超，超，分段取血法分段取血法治治 疗疗手术切除肿瘤手术切除肿瘤胰体尾切除术胰体尾切除术95%95%为良性，为良性，92%92%为单发。为单发。直径直径1.0-2.5cm1.0-2.5cmWhippleWhipple三联征三联征禁食后低血糖禁食后低血糖 BS2.8mmol/LBS2.8mmol/L

19、 给予葡萄糖后症状缓解给予葡萄糖后症状缓解实验室检查实验室检查:空腹空腹BS 2.2mmol/LBS 25uU/ml25uU/ml75%75%为单发，为单发，60%60%因转移而被诊断为恶性。因转移而被诊断为恶性。临表临表上消化道溃疡症状上消化道溃疡症状+腹痛；腹泻。腹痛；腹泻。溃疡最常见于十二指肠溃疡最常见于十二指肠诊断诊断无手术史者无手术史者BAO15mmol/hBAO15mmol/h 胃大部切除术后胃大部切除术后BAO 5mmol/h BAO 5mmol/h BAO/MAO0.6 BAO/MAO0.6 空腹血清胃泌素空腹血清胃泌素1000pg/ml.1000pg/ml.诊诊 断断定位是关键定位是关键治治 疗疗H2H2受体阻滞剂受体阻滞剂肿瘤切除肿瘤切除全胃切除全胃切除