高血压、糖尿病筛查登记表.docx

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1、高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表1 .个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 家庭住址：- 联系方式：- 紧急联系人姓名：- 紧急联系人方式：2 .既往病史-是否患有高血压：-是/否-是否患有糖尿病:-是/否-是否有其他慢性疾病：-是/否-既往手术史：-既往手术的类型和日期:1）手术类型：-日期：2）手术类型：-日期：3.家族病史-高血压家族病史：- 父亲：- 母亲：- 兄弟姐妹：- 子女：-糖尿病家族病史：-父亲:- 母亲：- 兄弟姐妹：- 子女：-其他重要家族病史：-其他重要的家族病史：4.生活方式-吸烟情况：-是/否-如果是，每天吸烟的数量:-饮酒情

2、况：-是/否-如果是，每天饮酒的数量:-饮食习惯：-常食用的食物和饮品：-运动情况：-是否有规律的锻炼： -锻炼频率和时长:-睡眠情况：-每天睡眠时间:-压力情况：-工作压力：-生活压力：5.症状及体征-高血压症状：- 头痛：- 头晕：- 目眩：- 呼吸难点：- 其他症状：-糖尿病症状：- 多尿：- 多饮：- 多食： -体重减轻:- 其他症状：-体征检查：- 血压测量值：- 血糖测量值：- 其他重要体征检查:6.筛查结果-高血压筛查结果：-高血压风险评估：- 低风险：- 中风险：- 高风险：-糖尿病筛查结果：-糖尿病风险评估：- 低风险：- 中风险：- 高风险：7.建议与处理-高血压处理建议：-生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议：- 压力管理建议：-药物治疗建议：-药物名称及用量:-用药频率：-糖尿病处理建议：-生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议：- 压力管理建议：-药物治疗建议：-药物名称及用量:-用药频率:附件：无法律名词及注释：1 .高血压(Hypertension)：指在动脉血压持续升高的情况下, 心血管或者其他器官的功能和结构发生相应的改变。2 .糖尿病(Diabetes)： 一种由胰岛素分泌不足或者细胞对胰 岛素反应异常引起的慢性代谢性疾病。