在全州打击欺诈骗保专项整治行动推进会上的讲话（危首华修改稿）.docx

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1、在全州打击欺诈骗保专项整治行动推进会上的讲话州卫生健康委副主任、党组成员危首华各位领导，同志们：州医保局、州公安局和州卫生健康委联合召开全州打击 “欺诈骗保”专项整治行动推进会，安排部署全州打击“欺 诈骗保”专项整治工作，现就全州卫生健康系统落实会议精 神讲几点意见：一、认清形势，提高站位。打击欺诈骗保是维护人民群 众利益，规范医保基金支出秩序的重要举措。按照国家、省、 州统一部署，我州已经连续四年开展打击欺诈骗保工作，在 维护人民群众利益，规范医保基金支出秩序方面取得了一定 成效。但是，对欺诈骗保这一违法现象的打击，是没有止境 的，是一项需要长期坚持的工作，没有“功成身退”的时候, 各级卫生

2、健康行政部门和医疗卫生机构不能有“歇一歇、停 一停”的松劲思想。各级卫生健康行政部门和医疗卫生机构 要把打击医疗卫生服务过程中的欺诈骗保行为作为政治纪 律和政治规矩挺在前面，深刻认识欺诈骗保是侵占医保资 金、损害患者利益、败坏行业形象、破坏医患关系、影响卫 生健康事业健康发展的违法违规行为，要以“零容忍”的态 度坚决打击欺诈骗保违法行为，对“欺诈骗保”保持高压态 势，全力维护人民群众的切身利益，规范医保基金支出秩序。二、注重实效，依法处置。打击欺诈骗保专项整治行动 是涉及政府多个部门和各级医疗卫生单位的综合性工作，要 取得实效，还要从四个方面推进专项整治行动：一要形成合 力。全州卫生健康系统各

3、单位要积极主动配合医保、市场监 管等行政主管部门和公检法、纪检监察等执纪执法机关开展 欺诈骗保案件线索查证工作，主动提供线索、强化部门协作, 形成打击欺诈骗保违法行为的合力。二要聚焦重点。各级卫 生健康行政部门和医疗卫生机构要按照本次会议要求，主动 开展自查自纠，加大督导检查力度。重点整治医疗卫生机构 夸大病情诱骗住院、虚假住院、串换药品耗材、虚构医药服 务项目等欺诈骗保行为。按照“谁主管、谁负责”和“一岗 双责”的原则，扎实推进专项整治行动，确保取得成效。三 要科学界定。对医疗“欺诈骗保行为”要依法依规、科学准 确界定，对医疗卫生机构涉嫌欺诈骗保的线索，要依法调查、 科学取证，规范立案查处行

4、为，涉及医疗卫生专业的问题， 要依法委托医疗卫生专家或专业机构作出评判，不能以行政 推定代替医学专家判断，做到既不放走一个真实的“欺诈骗 保”违法人员，也不搞有罪推定，冤枉一个好人，做到依法 依规、科学准确界定“欺诈骗保行为”。四要依法查处。对 医疗卫生欺诈骗保行为，要依法依规从严查处，绝不姑息。 同时，要避免主观分配查案任务和查案金额等行政干预行 为，落实办案责任制，对欺诈骗保线索一查到底，做到有案 必立，办案必结。对医疗卫生欺诈骗保案件，要办成经得起 法律和历史检验的铁案，避免出现立案后因证据不实、程序 违法而出现立案后不能结案，导致预先收缴的处罚资金不能 依法收缴入国库等不规范办案行为的

5、发生。三、聚焦问题，建章立制。要通过开展打击“欺诈骗 保”专项整治行动，实现“维护人民群众利益，规范医保基 金支出程序”制度化、规范化、常态化的目标，要与医保等 部门协作，探索完善医保支付制度。一是优化医保支付专家 评审制度：要探索建立医保支付专家评审制度，组建包括医 疗、护理、药剂、影像、检验、财务、物价、医政、医保等 专业人员组成的医保审核专家库，依托医保审核专家对医保 支付人员住院信息进行抽查审核，根据审核确定不符合医保 支付政策病例比例，按比例扣减医保支付总额相应资金额 度，从而有效遏制医疗卫生机构主观“欺诈骗保”的行为。 在这方面可借鉴港奥台的医保支付管理经验。二是优化医疗 控费机制

6、。医疗卫生机构要极积配合医保行政主管部门建立 按国家卫生健康行政部门颁发的临床路径和单病种管理规 范控费的制度,以临床路径审核评判医疗行为的规范性，以 单病种费用包干管理医疗费用的合理性，实现医保科学控费 的目标。避免目前依靠行政管理人员凭经验评价医疗行为是 否规范？医疗费用是否合理？甚至依靠行政强制手段主观 设定医保控费标准等束缚正常诊疗服务行为、违背临床医疗 服务规律的情形发生，提高医保资金对人民群众的保障效 率。三是推进医疗保障制度改革。各级卫健行政部门和医疗 卫生单位要积极实施临床路径管理和单病种费用包干制度， 以临床路径为指引，规范医疗服务行为，以单病种费用包干 为抓手，有效控制医疗

7、费用。同时探索在紧密型县域医共体 内实行医保基金总额付费、加强监督考核、结余留用、合理 超支分担等医保制度改革。四是进一步加大监管力度。各级 卫生健康行政部门要落实对医疗卫生机构医疗服务行为的 巡查、点评、约谈、通报等工作。将打击医疗卫生分健康服 务“欺诈骗保”行为融入日常监管、专项检查、医院评审、 校验等常态化工作中去，进一步优化监管方式，创新监管方 法，始终保持对医疗卫生健康服务“欺诈骗保”行为的强大 威慑力。五是加强医德医风和医院文化建设。各级卫生健康 行政部门和医疗卫生机构要深入贯彻落实习近平总书记关 于进一步加强医务人员队伍建设的重要指示精神，提升临床 素养，把诊得出病、治得好病作为

8、医务人员个人的职业追求, 注重在具体诊疗活动中发现问题、总结经验、提升本领；要 强化法律意识，广泛开展医务人员依法执业教育，加强医保 政策学习，提升依法执业的行为自觉；号召广大医务人员弘 扬“抗疫”精神，塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行 业风范，构建体恤患者疾苦、回应患者关切的医患和谐氛围, 为人民群众提供安全、有效、全生命周期的医疗卫生健康服 务。同志们，打击医疗卫生健康服务中的“欺诈骗保”行 为，是维护人民群众利益，规范医保基金支出秩序的重要举 措，是增强群众获得感、幸福感、维护社会公平正义的必然 要求，全州卫生健康系统广大干部职工，要从全面从严治党 的战略高度，提高政治觉悟，规范医疗卫生健康服务行为， 改进行业作风，从州内外医疗卫生欺诈骗保典型案件中汲取 深刻教训，认真落实好本次会议安排的各项工作，勇于担当、 积极作为，为全州卫生健康事业发展作出新的贡献。谢谢大家！