DB45_T 2660-2023 孕产妇心理健康诊疗服务规范.docx

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1、ICS03.080.99CCSA1645广西壮族自治区地方标准DB45/T26602023孕产妇心理健康诊疗服务规范Specificationofpsychologicalhealthdiagnosisandtreatmentserviceformaternal2023-05-30发布2023-08-30实施广西壮族自治区市场监督管理局发布DB45/T26602023目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14诊疗范围.15服务原则.16基本要求.27服务流程.38服务内容和要求.39安全管理.710档案和记录.711监督与改进.7附录A（资料性）保密原则.8附录B（规范性）

2、服务流程.9附录C（资料性）孕产妇心理咨询/治疗知情同意书.11附录D（资料性）心理咨询/治疗转介制度.13附录E（资料性）孕产妇物理治疗知情同意书.14附录F（资料性）孕产妇药物治疗知情同意书.15附录G（资料性）会诊制度.16附录H（资料性）安全应急预案.18参考文献.21IDB45/T26602023前言本文件按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由广西壮族自治区卫生健康委员会提出、归口并宣贯。本文件起草单位：广西壮族自治区妇幼保健院、广西医科大学。本文件主要

3、起草人：谢裕安、雷灵、唐峥华、龙俊青、孔琳、宁思婷、李珊珊、李冰、陈慧、覃黄娜、张华、陈艳艳、黄雪斌、张锦山。IIDB45/T26602023孕产妇心理健康诊疗服务规范1范围本文件界定了孕产妇心理健康诊疗服务的术语和定义，规定了诊疗范围、服务原则、基本要求、服务流程、服务内容和要求、安全管理、监督与改进等要求，提出了建立档案和记录的方法。本文件适用于广西壮族自治区行政区域内医疗机构孕产妇心理健康宣教、心理健康评估、诊疗服务和心理治疗服务管理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件

4、，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB2894安全标志及其使用导则GB30952012环境空气质量标准GB30962008声环境质量标准GB/T10001.1公共信息图形符号第1部分：通用符号GB/T10001.6公共信息图形符号第6部分：医疗保健符号GB/T10001.9公共信息图形符号第9部分：无障碍设施符号GB13495.1消防安全标志第1部分：标志GB15630消防安全标志设置要求GB/T18883室内空气质量标准GB/T30446.1心理咨询服务第1部分：基本术语3术语和定义GB/T30446.1界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1孕产妇maternal处于妊娠期

5、至产后1年内的妇女。4诊疗范围包括孕产妇心理健康促进、孕产妇常见心理问题的筛查与评估、情绪管理、心理危机预防与干预、精神心理障碍诊断与治疗。5服务原则5.1诊断原则1房间或场所参考平面及其高度照度标准值（lx）UGRU0Ra治疗室、检查室0.75m水平面300190.7080诊室0.75m水平面300190.6080候诊室、挂号厅0.75m水平面200220.4080走道地面100190.6080护士站0.75m水平面3000.6080多媒体教室0.75m水平面300190.6080DB45/T26602023在诊断过程中，应掌握以下几项诊断基本原则：结合孕产妇各阶段的生理特点；原发性和继发性

6、；优先考虑常见病和多发病；疾病诊断排序。5.2治疗原则在治疗过程中，应遵循以下原则：母婴安全为最大原则，母亲优先；规范性原则；知情同意原则；综合治疗原则；与专科协同合作原则；保密原则（参见附录A）；最优化原则。6基本要求6.1服务环境要求6.1.1环境应保持干净整洁，物品放置有序，地面铺设有防滑措施。诊室墙面宜悬挂相应人员岗位职责、保密原则等。6.1.2采用自然通风或强制排风措施。6.1.3应注重隔音效果及隐私保护。保持安静，环境噪声限值应符合GB30962008规定的0类等级。6.1.4应采用自然光和辅助照明，宜安装、使用节能灯具。照明条件应符合GB50034的要求，各功能室照明标准值应符合

7、表1的要求。表1各功能室照明标准值6.1.6室内空气清新，无异味，应符合GB/T18883的要求。室内每小时甲醛排放量均值为0.10mg/m。6.1.5应配备室温调节设备，冬季室温宜为2022，夏季室温宜为2628。3室外环境空气质量应符合GB30952012规定的二类标准。6.1.7各诊室宜安装安全监控设备，设置暗门、安全警铃，配备安全防护装备。诊室内不应摆放锐器等危险物品。6.1.8各诊室应在醒目位置设置各类公共信息图形符号和安全标识，公共信息图形符号应符合GB/T10001.1、GB/T10001.6、GB/T10001.9，安全标志及其使用应符合GB2894的要求。26.2.4应至少设

8、置1间诊室，面积9m。6.2.5应至少设置1间心理治疗室，面积10m。6.2.6应至少设置1间心理测量室，面积10m，宜设置于产科门诊诊疗区，配备多媒体宣教设备。6.2.7宜设置家庭治疗室，面积15m；沙盘治疗室，面积15m；生物反馈治疗室，面积15m；开展团体治疗时，团体治疗室面积20m；儿童活动区，面积6m；物理治疗室，面积10m。6.2.8至少设置1间母婴室，面积10m。DB45/T266020236.1.9应按国家有关规定配置消防设施、器材，设置消防安全标志；消防安全标志应符合GB13495.1的要求，消防安全标志设置及使用应符合GB15630的要求。6.2房屋、设施、设备要求6.2.

9、1具备相应的工作区，诊室数量充足，满足诊疗服务需要。6.2.2设置包括候诊区、接待室、诊室、心理测量室、心理咨询室、心理治疗室、物理治疗室、母婴室等功能区域。6.2.3各工作区布局合理，满足就诊者就诊流程需求。22222222226.2.9诊室宜配备孕产妇专用椅子。6.2.10应有与工作开展相适应的心理测量工具和软件等。6.2.11宜配备沙盘治疗仪、生物反馈仪、音乐治疗设备、多媒体投影仪、摄像机、声录系统等。6.3人员要求6.3.1人员配备6.3.1.1应根据科室业务需求，按适当人员比例配备相应岗位，包括医师、心理治疗师、心理咨询师、心理测评人员等专业技术岗位。6.3.1.2应至少配备1名执业

10、医师，执业医师的执业范围宜为精神卫生专业或妇产科专业。6.3.1.3应至少配备1名与科室业务对应的专业技术人员。6.3.2人员资质6.3.2.1医师、心理治疗师、心理咨询师宜在开设孕产妇心理专科的自治区级三级甲等医疗机构接受不少于6个月的孕产妇心理专业知识和技能培训并取得证书。6.3.2.2心理测评人员宜在开设孕产妇心理专科的自治区级三级甲等医疗机构接受不少于3个月孕产妇心理专业知识和技能培训并取得证书。6.3.2.3专业技术人员应定期参加孕产妇心理相关专业知识和技能培训。7服务流程孕产妇心理健康服务流程见附录B图B.1，孕产妇心理诊疗服务流程见附录B图B.2。8服务内容和要求8.1心理健康服

11、务8.1.1心理健康教育8.1.1.1孕妇学校课程应设置心理保健课程，宜由心理专业人员为孕产妇、其伴侣及主要家庭成员进行心理健康宣教。3DB45/T266020238.1.1.2心理健康教育内容应包含孕产妇心理特点、常见心理问题、影响因素、抑郁焦虑等症状识别、常用心理保健方法等。8.1.1.3为孕产妇提供良好生活方式及家庭支持的建议。8.1.1.4宜采用多媒体宣传、现场讲座、心理健康宣传手册等方式开展心理健康教育。8.1.2心理健康评估8.1.2.1心理健康评估应纳入常规孕产期保健。8.1.2.2在孕早期、孕中期、孕晚期和产后1年内，宜分别进行1次孕产妇心理健康评估。8.1.2.3应根据孕早期

12、、孕中期、孕晚期和产后1年内的特点，选择适宜的评估方式和评估内容。心理健康评估宜采用主观与客观相结合的手段。8.1.2.4孕早期宜对孕妇焦虑情绪与睡眠情况进行评估；孕中期宜对孕妇的妊娠压力进行评估；孕晚期宜对孕妇分娩恐惧进行评估。8.1.2.5孕期心理健康评估应支持分时段预约，孕妇根据需要预约时间，按时评估。8.1.2.6具有高危因素的孕产妇，在备孕和妊娠期间，宜酌情增加心理健康评估的次数。8.1.2.7具有妊娠合并症/并发症入院的就诊者，应在住院期间至少完成1次心理健康量表。8.1.2.8心理健康评估异常者应转诊心理专科就诊并管理。8.1.3宣教8.1.3.1产检时，应对孕产妇进行心理健康宣

13、教。8.1.3.2孕早期宜对孕妇加强宣教。8.1.3.3宣教内容应包含孕期及产后常见心理健康问题的科普，孕产妇心理保健知识和技能，宜配备孕产期心理健康手册。8.2诊疗服务8.2.1门诊挂号8.2.1.1门诊应分时段预约挂号，宜支持诊间挂号、现场、自助机、网络、电话等多种挂号方式。8.2.1.2引导就诊者提前取号等待，按序就诊。8.2.2候诊8.2.2.1候诊时，宜保持安静。候诊区环境噪声限值应符合6.1.3的要求。8.2.2.2产后哺乳女性可在母婴室候诊。8.2.2.3候诊者应按预约挂号顺序就诊。8.2.3接诊、问诊8.2.3.1医师应在接诊前做好准备工作，确保诊室卫生良好，桌椅合理摆放。8.

14、2.3.2医师应按时按顺序接诊，接诊时态度和蔼，仪容仪表端庄。8.2.3.3采集病史应真实、客观，主要包括一般资料、现病史、既往病史、个人史及家族史。8.2.3.4问诊分为开放式询问和封闭式询问。检查中应采取开放式询问和封闭式询问相结合，多采用开放式询问。8.2.3.5宜采用通俗易懂的语言与就诊者进行交流。8.2.3.6应对就诊者的言谈举止和外表特征进行观察，了解就诊者的家庭关系、情感反应、行为特征。4DB45/T266020238.2.4评估和诊断8.2.4.1体格检查常规体格检查遵照产科检查结果。8.2.4.2精神检查精神检查内容应包括但不限于：外表与行为：仪容、姿态、动作、举止、目光接触

15、、活动量、活动性质等；情绪状态：语音、语调、面部表情、情绪高涨、情绪低落、焦虑、恐惧等；言谈与思维：有无思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维松弛、妄想等；了解妄想出现的种类、内容、性质、频率；感知觉：有无错觉或幻觉，错觉或幻觉出现的种类、内容、时间和频率；认知功能：定向力、注意力、记忆、智能等；自知力；风险评估：自伤、自杀、伤人、毁物的观念和行为。8.2.4.3辅助检查8.2.4.3.1心理测量心理测量内容宜包括分娩恐惧量表、妊娠压力量表、爱丁堡产后抑郁量表、90项症状量表、焦虑抑郁量表等。8.2.4.3.2实验室检查宜包括血液学检查、免疫学检查、遗传学检查等。8.2.4.3.3神经电生理检查宜

16、包括心电图、脑电图、多导睡眠监测等检查。8.2.4.3.4影像学检查宜包括磁共振等检查。8.2.4.4临床诊断8.2.4.4.1诊断要求临床诊断应符合下列要求：诊断标准应包括症状标准、病程标准、严重程度标准、排除标准等；诊断应遵循“症状-综合征-诊断”（SSD）的过程式思维方法；等级诊断：就诊者存在两种或两种以上的障碍，应假定其中一个障碍优先，并作为治疗的主要障碍；器质性精神障碍应优先于“功能性”精神障碍，精神病性障碍应优先于非精神病性障碍；精神障碍的诊断应由精神科执业医师作出。8.2.4.4.2诊断分类系统常用的诊断分类系统：ICD-10、DSM-5、CCMD3及其更新版本。5DB45/T2

17、66020238.2.4.4.3诊断方法具体方法如下：a)确定症状（symptom，S）；b)根据症状组合确定综合征（syndrome，S）；c)对症状或综合征的动态发展趋势，结合发病过程、病程、病前性格、社会功能等相关资料进行综合分析，提出可能诊断假设；d)根据可能性逐一予以排除，最后做出结论性诊断。8.2.5转诊治疗8.2.5.1严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应转至精神专科治疗：已经发生伤害自身的行为，或有伤害自身的危险；已经发生危害他人安全的行为，或有危害他人安全的危险。8.2.5.2具有明确的生物学病因或发病与某种生物学因素有关的精神异常，如脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍

18、、精神活性物质所时致精神障碍，应转诊至专科治疗。8.2.5.3受限于医疗机构设备、技术条件不能解决的疑难危重症，应转诊至具备相应诊疗能力的医院。8.2.6门诊治疗8.2.6.1心理咨询8.2.6.1.1心理咨询师应遵守心理咨询的伦理要求，尊重就诊者的隐私，并遵循保密原则（参见附录A）。8.2.6.1.2孕产妇本人应签署心理咨询知情同意书，参见附录C。8.2.6.1.3心理咨询师应按照服务方案，运用心理咨询的技术和方法，针对就诊者的需求及存在的问题与其进行咨询性谈话，根据方法的不同，宜布置作业或进行训练等。8.2.6.1.4心理咨询师发现就诊者可能患有精神障碍，应建议其到符合规定的医疗机构就诊。

19、8.2.6.1.5心理咨询师应遵循转介制度（参见附录D）进行转介。8.2.6.2心理治疗8.2.6.2.1心理治疗活动应在医疗机构内开展。8.2.6.2.2心理治疗师应遵守心理治疗的伦理要求，心理治疗行为应符合国家的有关法律规定。8.2.6.2.3心理治疗师应根据求助者的具体情况选择适合的心理治疗方法。8.2.6.2.4孕产妇本人及家属应签署心理治疗知情同意书，参见附录C。8.2.6.2.5心理治疗师应遵循转介制度（参见附录D）进行转介。8.2.6.3物理治疗8.2.6.3.1医师应根据孕产妇实际情况，选择安全且适合孕产妇的物理治疗方法。8.2.6.3.2物理治疗师应查对医师开具的物理治疗方案

20、和疗程，严格执行各项技术操作规程，观察治疗效果并记录及反馈。8.2.6.3.3孕产妇本人或家属应签署物理治疗知情同意书（参见附录E）。8.2.6.4药物治疗8.2.6.4.1药物的使用应符合精神疾病用药指南的规定，遵循单一用药原则，小剂量开始，缓慢加量，视病情加至治疗量，足量足疗程治疗，避免不必要的用药。6DB45/T266020238.2.6.4.2有明确指征，必须进行药物治疗时，应选择对生殖最安全的药物。8.2.6.4.3产后母乳喂养必须用药时，应考虑婴儿的健康和出生时的胎龄。8.2.6.4.4应权衡药物治疗的风险和获益，并告知孕产妇和家属，尊重孕产妇和家属的意愿。8.2.6.4.5必要时

21、，孕产妇本人或家属应签署药物治疗知情同意书（参见附录F）。8.3会诊服务宜为同级别或下级医疗机构提供会诊服务，会诊制度参见附录G。9安全管理应建立和完善安全应急预案（参见附录H）。定期检查各类安全设施和器材，并做好维护保养，确保安全设施和器材完好、有效。10档案和记录应建立孕产妇心理健康诊疗服务档案，并妥善保管治疗方案、测量报告等文件记录。档案和记录保存期限按照国家有关规定执行。11监督与改进11.1监督11.1.1心理健康门诊应建立内部质量管理制度，妥善保管治疗方案、测量报告等文档，逐步提高心理健康服务工作的水平和质量。11.1.2心理健康门诊应对心理健康服务人员的服务质量进行监督。监督形式

22、包括：就诊者反馈满意度调查；电话随访；社会监督等。11.2改进医疗机构应针对收集到的信息进行整理分析，对工作不足采取纠正或预防措施，持续改进服务质量。7DB45/T26602023附录A（资料性）保密原则A.1心理咨询师/治疗师有责任向就诊者说明咨询和治疗工作的保密原则，以及应用这一原则的限度。A.2心理咨询和治疗工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，应在严格保密的情况下，作为档案及时进行保存。A.3除心理咨询师/治疗师以外，任何其他人员未经就诊者本人同意，都无权查看咨询/治疗档案材料。A.4心理咨询师/治疗师经就诊者同意才能进行录音、录像。因专业需要进行案例讨

23、论、教学引用和科研写作时，应隐去可能据以辨认出就诊者的有关信息。A.5在心理咨询/治疗工作中，一旦发现就诊者有危害自身或他人的情况，必须采取必要措施，防止意外事件发生（必要时应通知有关部门或家属），但应将有关信息的暴露程度限制在最小范围内。A.6保密例外包括：经就诊者同意后可以公开的信息；就诊者行为严重威胁自己或他人健康和安全；就诊者自身正在遭受侵害；司法机关取证时。8DB45/T26602023附录B（规范性）服务流程B.1孕产妇心理健康服务流程孕产妇心理健康服务流程见图B.1。心理健康教育（早孕课堂/孕妇学校）阳性心理诊疗孕早期心理健康评估阴性孕早期心理健康教育孕中期心理健康教育建卡孕中期

24、心理健康评估阳性心理诊疗心理诊疗阳性阴性孕晚期心理健康评估孕晚期心理健康教育阴性产后心理健康评估产后心理健康教育心理诊疗阳性阴性服务结束图B.1孕产妇心理健康服务流程9DB45/T26602023B.2孕产妇心理诊疗服务流程孕产妇心理诊疗服务流程见图B.2。门诊挂号候诊接诊、问诊心理评估（心理测量/访谈/辅助检查等方式）医生诊断，决定治疗方案转诊治疗门诊治疗图B.2孕产妇心理诊疗服务流程10DB45/T26602023附录C（资料性）孕产妇心理咨询/治疗知情同意书孕产妇心理咨询/治疗知情同意书见表C.1。表C.1孕产妇心理咨询/治疗知情同意书孕产妇心理咨询/治疗知情同意书为了维护您（就诊者）的

25、权益，确保心理咨询/治疗过程的顺利进行，特向您介绍您心理咨询师/治疗师之间的权利和义务。一、保密原则和与保密例外就诊者在心理咨询/治疗过程中的一切资料，包括咨询内容、咨询过程、各种心理测评结果和解释结果，咨询师将遵循心理咨询伦理规定，进行严格保密。但以下三种情况除外：1.公安机关通过正规法律程序调查取证，按照国家法律要求必须公开的信息。2.为提高心理咨询师/治疗师的专业水平，更好地为就诊者服务，心理咨询师/治疗师可能会在一些内部学术交流场合与其他心理咨询师/治疗师或督导师讨论个案情况，如果这样的话会先征得就诊者的书面同意并按照保密原则隐去就诊者的个人信息。3.如果就诊者在心理咨询/治疗过程中，

26、有可能出现以下突发情况：（1）有精神病性症状发作；（2）自杀、自伤，或伤害他人行为；（3）危害公共安全，心理咨询师/治疗师会及时联系其亲友或通知医院等公共机构，但不承担除此应急处理之外的其他责任。二、终止心理咨询/治疗与转介就诊者在心理咨询/治疗过程中，如对心理咨询师/治疗师不满意，可要求终止心理咨询师治疗或更换心理咨询师/治疗师；但一般情况下，需要提前告知。心理咨询师/治疗师在心理咨询/治疗过程中如感到不再适合担任本个案的心理咨询师/治疗师，可与就诊者交代清楚，并在征得就诊者同意后转介。三、迟到、爽约和取消/改期就诊者与心理咨询师/治疗师均应按照预约时间提前到达本院临床心理科心理咨询室/心理

27、治疗室，以确保能够准时开展心理咨询/治疗。如就诊者迟到半个小时以内，本次心理咨询/治疗仍继续，按约定时间结束，按一次心理咨询/治疗收费；超过半个小时，由心理咨询师/治疗师决定是否完成本次心理咨询/治疗，但仍按一次心理咨询/治疗收费。如心理咨询师/治疗师迟到半个小时以内，仍按一次心理咨询/治疗时间完成；如心理咨询师/治疗师迟到半个小时以上，由就诊者决定是否继续咨询，由心理咨询师/治疗师补偿一次免费心理咨询/治疗。如就诊者需要取消/改期心理咨询/治疗须提前至少一天联系告知我们，如果没有告知心理咨询师/治疗师且无法联系就诊者，按一次心理咨询/治疗收费。如心理咨询师/治疗师取消预约，也需提前至少一天通

28、知就诊者，如未通知就诊者而致就诊者按时赴约，我们将补偿一次免费心理咨询/治疗；如因就诊者原因未联系上的，不予补偿免费心理咨询/治疗。四、收费标准和计费方式根据物价局收费标准，具体心理咨询/治疗费用为：元/次，每次50分钟。如心理咨询/治疗超时，不足半小时按半小时计算；每超半小时按一小时计算。五、心理咨询/治疗需要就诊者积极主动参与咨询过程，真实表达个人情况，共同协商心理咨询/治疗目标，商定心理咨询/治疗方案，与心理咨询师/治疗师共同探讨问题，积极主动完成练习或作业。六、为保护就诊者，心理咨询师/治疗师在心理咨询/治疗过程中以及心理咨询/治疗结束后三年内，不应与就诊者发生任何私人关系（如恋爱、婚

29、姻、性关系、朋友、雇佣、经济往来等关系）。11DB45/T26602023表C.1孕产妇心理咨询/治疗知情同意书（续）七、补充协议就诊者家人（或朋友）陪同心理咨询/治疗，须得到就诊者本人的认可，且陪同者须同样遵守本知情同意书的上述条款。陪同者签名：与就诊者关系：联系电话：签名日期：年月日时分八、就诊者承诺我已经阅读完本知情同意书，有不明白的地方已经向我的心理咨询师/治疗师提出，并获得满意的解释。基于个人的意愿，我愿意与心理咨询师/治疗师进行心理咨询/治疗。联系电话：就诊者签名：签名日期：年月日时分九、心理咨询师/治疗师承诺我愿意和就诊者建立心理咨询/治疗关系，并履行心理咨询师/治疗师的权利和义

30、务。心理咨询师/治疗师签名：签名日期：年月日时分12DB45/T26602023附录D（资料性）心理咨询/治疗转介制度D.1当心理咨询师/治疗师由于工作安排改变等原因，不能再继续完成个案时，应提前将个案转介给其他心理咨询师/治疗师。D.2在心理咨询/治疗过程中，若发生了不利于心理咨询/治疗进行的因素，或心理咨询师/治疗师感到自己无法完成心理咨询/治疗时，应及时将个案转介给其他心理咨询师/治疗师。D.3个案转介时应向就诊者说明转介原因，在就诊者自愿的情况下进行转介。D.4接受转介的心理咨询师/治疗师应仔细了解个案情况并及时与就诊者预约访谈。D.5心理异常情况较为严重，达到心理障碍甚至心理疾病的，

31、应及时转介。13孕产妇物理治疗知情同意书就诊者姓名:性别:年龄:就诊卡号:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需进行物理治疗。1.（物理治疗的相关介绍）2.适应症：3.禁忌症：治疗潜在风险和对策我理解任何治疗都存在风险，医生告知我治疗可能发生的风险有，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体治疗方案根据就诊者情况有所不同，医生告诉我可医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与医生讨论。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。就诊者知情选择我已认真阅读并理解告知内容，经医生解释，了解了该治

32、疗的方案、目的、注意事项、风险及防范措施等相关事宜，理解了本同意书的全部含义。我同意接受治疗，愿配合医院，共同承担该治疗的风险。本人郑重授权：在治疗中，如出现告知的意外和无法预料的紧急情况，为抢救就诊者的生命，同意操作医师根据紧急救治原则，对就诊者实施必要的紧急救治措施；根据术中情况，如要改变治疗方案，经我的委托人签名同意后可以进行。就诊者签名：签名日期：年月日时分如果就诊者无法签署知情同意书，请其授权委托人在此签名：就诊者授权亲属签名：与就诊者关系：联系电话：签名日期：年月日时分医生陈述我已经告知就诊者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答

33、了就诊者关于此次治疗的相关问题。医生签名：签名日期：年月日时分DB45/T26602023附录E（资料性）孕产妇物理治疗知情同意书孕产妇物理治疗知情同意书见表E.1。表E.1孕产妇物理治疗知情同意书14孕产妇药物治疗知情同意书就诊者姓名：性别：年龄：就诊卡号:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，根据病情，需要进行药物治疗。药物治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一。医生将根据具体情况及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。1.适应症：2.禁忌症：治疗潜在风险和对策医生告知我药物治疗可能发生的风险，同时可能发生的不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据

34、不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的主管医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的主管医生讨论。1.我理解任何药物治疗都存在风险，包括对胎儿、新生儿发生不可预测的不良影响。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗过程可能发生的不良反应：4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。用药注意事项：1.2.就诊者知情选择我已认真阅读并理解告知内容，经医生解释，已了解药物治疗的方案、目的、不良反应、注意事项及防范措施等相关事宜，理解了本同意书的全部含义。在医生的解释下，我已清楚理解上述内容，（同意/不同意）使用药物治疗，共同承担该治疗的风险。在治疗中，如出现告知的不良反应和无法预料的紧急情况，为抢救就诊者的生命，（同意/不同意）授权医师根据紧急救治原则，对就诊者