案例分析：上海“11.15”特大火灾事故案例.docx

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1、案例分析：上海“11.15”特大火灾事故案例【事故经过简介】2010年11月15日13时，上海胶州路728号教师公寓正在进行节能改造工程，在北侧外立面进行电焊作业。14时14分，金属熔融物溅落在大楼电梯前室北窗9楼平台，引燃堆积在外墙的聚氨酯保温材料碎屑。火势随后迅猛蔓延，因烟囱效应引发大面积立体火灾，最终造成58人死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，俞正声、韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付

2、等善后工作。11月17日成立了国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“1115”特别重大火灾事故调查组。事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出对有关责任人的处理建议。一、事故原因分析事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。1.事故的直接原因在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。2.事故的间接原因一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包；二是工程项目施工组织管理混乱；三是设计

3、企业、监理机构工作失职；四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失；五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位；六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。二、责任认定及处理根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分。28名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括企业人员7名，国家工作人员21名，其中省(部)级干部1人，厅(局)级干部6人，县(处)级干部6人，处以下干部8人。姓名职务罪名刑罚高伟忠上海静安区建委原主任滥用职权罪、受贿罪有期徒刑16年姚亚明上海静安区建委原副主任滥用职权罪

4、有期徒刑5年周建民上海静安区建委原综合管理科科长滥用职权罪、受贿罪有期徒刑13年6个月张权上海静安区建委原综合管理科经办人滥用职权罪、受贿罪有期徒刑13年6个月冯伟上海金山区添益建材经营部负责人受贿罪有期徒刑11年黄佩信上海佳艺建筑装饰工程公司总经理重大责任事故罪、受贿罪有期徒刑16年马义镑上海佳艺建筑装饰工程公司原副经理重大责任事故罪、受贿罪有期徒刑15年6个月沈大同上海佳艺建筑装饰工程公司原项目经理重大责任事故罪有期徒刑5年陶忱上海佳艺建筑装饰工程公司安全员重大责任事故罪有期徒刑3年6个月董放上海静安区建设总公司原总经理重大责任事故罪有期徒刑5年瞿幼棣上海静安区建设总公司副总经理重大责任事

5、故罪有期徒刑4年6个月周峥上海静安区建设总公司副总经理重大责任事故罪有期徒刑4年6个月曹磊上海静安区建设总公司安全设备科科员重大责任事故罪有期徒刑2年范玮民上海静安区建设总公司原质量科长助理重大责任事故罪有期徒刑2年张永新上海市静安建设工程监理有限公司监理重大责任事故罪有期徒刑5年卫平儒上海市静安建设工程监理有限公司监理重大责任事故罪有期徒刑2年劳伟星上海迪姆物业管理公司原法定代表人重大责任事故罪有期徒刑3年6个月吴国略电焊工重大责任事故罪有期徒刑1年，缓刑王永亮电焊工助理重大责任事故罪免予刑事处罚三、事件背后(一)改造工程遭层层违规转包分包2010年6月初，时任静安区建委主任高伟忠，接受上海

6、佳艺建筑装饰工程公司原法人、总经理黄佩信的请求，违规决定静安区建设总公司承包静安胶州路教师公寓节能改造工程，并将该工程整体转包给不具备相应资质的佳艺公司，由时任静安建交委副主任姚亚明等人以违规招投标等方式具体落实。佳艺公司总经理黄佩信与副经理马义镑又决定，将工程拆分后再层层分包，其中脚手架搭设项目由没有资质的被告人支上邦、沈建丰非法租用上海迪姆物业管理公司的资质承接。脚手架项目中的电焊作业又被交给不具备资质的沈建新承包，沈建新再委托马东启帮助招用无有效特种作业操作证的吴国略和王永亮等人从事电焊作业。 (二)电焊工违规操作起火后逃离庭审中，公诉机关指控吴国略从业资格证在事发时已经过期，且有证人指

7、证其经常在工地现场不适用接火盆、灭火器，吴自己也称不知聚氨酯保温材料会燃烧。电焊辅助工王永亮则从未接受过正规的电焊操作安全培训，对火灾隐患知之甚少。“焊割作业十不烧”规定，无证人员不准焊割，不了解焊接地点周围情况不准焊割，在可燃材料附近，无安全防护措施、无人监护不准焊割。公诉机关因此指控，电焊工吴国略、辅助工王永亮因违规操作酿成了特大火灾，应以重大责任事故罪追究刑事责任。(三)事故暴露五大问题1.电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场。2.装修工程违法违规招标，层层多次分包，导致安全责任不落实。3.施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施

8、工的行为。4.事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延。5.安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。五、事故警示录（一）中华人民建筑法规定:第十四条从事建筑活动的专业技术人员，应当依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许可的范围内从事建筑活动。而此工程的电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场。严重违反本条规定。（二）中华人民建筑法规定:第三十二条建筑工程监理应当依照法律、行政法规及有关的技术标准、设计文件和建筑工程承包合同，对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等方面，代表建设单位实

9、施监督。因此工程监理人员在本次事故当中也应负一定的责任。（三）建筑工程安全生产管理条例施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。本次事故中上海佳艺没有落实安全生产责任、安全生产制度和操作规程，导致焊工违规操作。六、总结根据以上分析，本次事故的发生施工方应承担相应的法律责任，操作人员也应予以追究法律责任。本次事故给我们的警示之处很多，在管理、操作过程中存在诸多问题，但可怕的是面对问题没有采取有效

10、措施，而是存在着侥幸的心理。“以法治国”，需要真正的落实相关的法规政策，规章制度。案例二：吉林宝源丰禽业公司液氨泄露火灾爆炸事故2013年6月3日6时06分吉林省德惠市米沙子镇吉林宝源丰禽业有限公司生产车间发生火灾，当班人员被困。截至6月3日16时25分火灾现场已出动消防车辆67台、消防人员500余人、120救护车61台、截至目前医护人员270余人，搜救面积1.7万平方米。遇难已逾119人。据公安部消防局调查，车间共有三个出口，工人们纷纷往外逃生，期间出现了踩踏事件。该事故是因液氨泄漏引发爆炸，非火灾。2014年12月26日，吉林省长春市朝阳区人民法院、二道区人民法院分别对德惠宝源丰公司特大火

11、灾系列案件一审公开宣判。朝阳区人民法院以工程重大安全事故罪判处吉林宝源丰禽业有限公司董事长贾玉山有期徒刑九年，并处罚金人民币100万元；判处长春建工集团有限公司吉润管理公司退休职工被告人刘升有期徒刑七年，并处罚金人民币30万元；判处原铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司总经理被告人王大志有期徒刑六年，并处罚金人民币30万元；判处原长春建工集团有限公司吉兴工程管理公司经理被告人刘振江有期徒刑五年六个月，并处罚金人民币20万元；判处被告人张新明有期徒刑五年六个月，并处罚金人民币20万元；以重大劳动安全事故罪分别判处原吉林宝源丰禽业有限公司总经理张玉申、综合办公室主任姚改政有期徒刑四年和三年。事故调查报

12、告指出，事故的直接原因如下:宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。调查报告列出的间接原因，第一条就是“宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实”。企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反国家有关安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。