附件1 广东省异地就医登记备案表.docx

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附件1 广东省异地就医登记备案表 备案编号：姓 名性 别险 种职工医保城乡居民医保人员类别异地安置退休人员 异地长期居住人员常驻异地工作人员异地转诊人员其他临时外出就医人员登记类别新增变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地 联系地址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）转往地区(市、州)如办理市外门特转诊，填写具体医院名称温馨提示1.省内异地就医直接结算执行广东省目录、参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策；跨省异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定、参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。2.办理备案时直接备案到就医地市或直辖市。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）联网定点医疗机构住院就医。门诊就医时按照参保地异地就医管理要求选择定点医药机构就诊。3.到海南、西藏等省级统筹的省份和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省份和新疆生产建设兵团。4.异地急诊抢救人员视同已备案。5.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定执行。本人被委托人 签名填表日期经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：