科室自查表（多重耐药菌、手卫生、三管防控等）.doc

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1、医院院感管理工作检查表1-1（临床科室）科室/病区： 1.医院感染病例医院感染病例 （有，床号： 无）及时上报 （是 否）每月进行讨论 （是 否） 医院感染聚集性病例、流行、暴发及时讨论 （有 无）2.无菌操作治疗室、换药室清洁整齐 （是 否）治疗室、换药室定期消毒 （是 否）无菌物品专柜存放 （是 否）无菌物品在有效期内使用 （是 否）无菌纱布、棉球等打开后24小时内使用（是 否）药物现用现配，2小时内使用 （是 否）启封的溶酶24小时内使用 （是 否）无菌操作时着装规范，口罩佩戴符合要求 （是 否）皮肤消毒规范 （是 否）治疗车、换药车上物品排放有序 （是 否）治疗车、换药车上配备快速手消

2、毒剂（是 否）3手卫生（1）设施齐全 （是 否）（2）用品无过期 （是 否）（3）抽查5-8人执行情况 （是 否）（使用用手卫生督查表） 4.一次性无菌物品的使用管理存放规范 （是 否）一次性使用 （是 否）有效期内使用 （是 否）5.职业防护 防护用品齐全，处于备用状态 （是 否） 工作人员熟知职业暴露的预防SOP （是 否）个人防护到位 （是 否）工作人员熟知职业暴露的处置 SOP（是 否）6.消毒隔离定时通风 （是 否）无法通风的场所每日进行空气消毒 （是 否） 紫外线灯管清洁 （是 否）紫外线灯管强度每季度监测 （是 否）空气消毒器定期维护 （是 否）各种消毒与登记规范 （是 否）消毒

3、液浓度符合要求 （是 否）晨晚间护理一床一巾一用一消毒 （是 否） 按要求进行床单元终末消毒 （是 否）地面清洁 （是 否）物体表面清洁 （是 否）保洁流程合理 （是 否） 保洁用具使用规范 （是 否）7.医疗废物管理分类规范 （是 否）存放规范 （是 否）记录规范 （是 否）检查日期： 检查者： 淮阴医院院感管理工作检查表1-2（医技科室）科室： 1.无菌技术着装整洁、戴口罩、帽子 （是 否）操作环境清洁 （是 否）操作规范 （是 否）操作前后手卫生符合规范 （是 否）无菌物品在有效期内使用 （是 否）药物现用现配，2小时内使用 （是 否）启封的溶酶24小时内使用 （是 否）2.一次性无菌物

4、品的使用管理存放规范 （是 否）一次性使用 （是 否）有效期内使用 （是 否）3.职业防护防护用品齐全，处于备用状态 （是 否） 工作人员熟知职业暴露的预防SOP （是 否）个人防护到位 （是 否）工作人员熟知职业暴露的处置 SOP （是 否）4.手卫生（1）设施齐全 （是 否）（2）用品无过期 （是 否）（3）抽查5-8人执行情况 （是 否）（使用手卫生督查表）5.消毒隔离定时通风 （是 否）无法通风的病室等每日紫外线消毒 （是 否） 紫外线灯管清洁 （是 否）各种消毒登记规范 （是 否）消毒液浓度符合要求 （是 否）有消毒液测试卡，并按时监测 （是 否） 地面清洁 （是 否）物体表面清洁

5、（是 否）保洁用具使用规范 （是 否）清洁消毒规范 （是 否）隔离患者尽可能安置专室检查 （是 否）检查结束后及时清洁消毒并登记 （是 否）6.医疗废物管理分类规范 （是 否）存放规范 （是 否）记录规范 （是 否）检查日期： 检查者： 淮阴医院多重耐药菌控制措施落实情况督查表2-1（临床科室）病区： 床号： 病人姓名： 标本种类： 病人携带的多重耐药菌种类:MRSA(耐甲氧西林金葡菌) VRE(耐万古霉素肠球菌)产超广谱内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 耐碳青霉素烯肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉素烯鲍曼不动杆菌（CRAB） 多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌其他： 隔离措施落实情况:1.有无隔

6、离医嘱 有 无2.病人一览表放置蓝色多重耐药菌隔离标识：有 无3.病历夹上粘贴蓝色多重耐药菌隔离标识： 有 无4.病人床头卡悬挂蓝色多重耐药菌隔离标识：有 无5.病人床边备快速手消毒剂： 有 无6.病人床边黄色垃圾袋： 有 无7.病人床边备隔离衣：有 无 暂时不需要8.可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒： 是 否 部分做到9.病人周围物品、环境和医疗器械等，每天清洁消毒：是 否10是否对病人及家属进行宣教： 有 无11. 手卫生执行是否到位： 是 否督查评价： 措施到位 需要完善 有待加强督 查 者： 督查日期： 整改情况： 追踪日期： 检查日期： 检查者： 淮阴医院 科多

7、重耐药菌控制措施落实登记表2-2（医技科室）病区： 床号： 住院号： 姓名： 日期： 检查类型： 患者携带的多重耐药菌种类:MRSA(耐甲氧西林金葡菌) VRE(耐万古霉素肠球菌)产超广谱内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 耐碳青霉素烯肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉素烯鲍曼不动杆菌（CRAB） 多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌其他： 消毒隔离措施落实情况:洗 手： 水洗 速干手消毒剂职业防护： 外科口罩 防护口罩 防护面罩 防护服 隔离衣 一次性检查床罩： 使用 未使用病人及家属宣教： 是 否医疗废物处理： 规范 不规范物体、设备表面清洁消毒：1000mg/L有效氯擦拭 未擦拭其他： 签名： 淮

8、阴医院导管相关血流感染预防与控制要点检查表3科室： 床号： 姓名： 1. 置管前严格掌握置管的适应症 （是 否）无菌物品在效期内使用 （是 否）根据患者具体情况选择合适材质、腔数、部位 （是 否）置管人员接受相关培训 （是 否）2.置管时置管者戴帽子、外科口罩、无菌手套、穿无菌手术衣 （是 否）置管部位铺大无菌单（巾） （是 否）手卫生规范 （是 否）戴无菌手套后尽量避免接触穿刺点皮肤（是 否）手套污染或破损时立即更换 （是 否）保持使用的医疗用品无菌状态 （是 否）成人中心静脉置管时，首选锁骨下静脉（是 否）穿刺部位皮肤消毒规范 （是 否）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及

9、携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不得进行置管操作 （是 否）3.置管后尽量使用无菌透明、透气的敷料覆盖穿刺点（是 否）高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者使用无菌纱布覆盖 （是 否）无菌纱布2天更换1 次 （是 否）无菌透明敷料每周更换1-2次 （是 否）纱布或敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换 （是 否） 接触置管穿刺点、更换敷料、导管维护时，进行手卫生 （是 否）导管连接端口清洁 （是 否）注射药物前用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后注射药物 （是 否） 有血迹等污染时立即更换 （是 否）指导置管患者注意保护导管 （是 否）输注血液/血制品、脂肪乳剂后24小时内或停止输液后及

10、时更换输液管路（是 否）置管后用生理盐水或肝素盐水、常规冲管（是 否）确保输注液体的无菌状态 （是 否）紧急状态下不能保证有效的无菌原则的置管，在48小时内尽快拔除导管 （是 否）怀疑发生中央导管相关血流感染时、如无禁忌症，立即拔管 （是 否）导管尖端送微生物培养，同时送静脉血进行微生物检测 （是 否）每日评估保留导管的必要性 （是 否）检查日期： 检查者： 淮阴医院导尿管相关尿路感染预防与控制要点检查表4科室： 床号： 姓名： 1.置管前严格掌握留置导尿管的适应症 （是 否）无菌导尿包在有效期内使用 （是 否）选择型号合适、材质适宜等的导尿管 （是 否）留置导尿管采用密闭式引流装置 （是 否

11、）2.置管时手卫生规范 （是 否）认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术 （是 否）严格遵循无菌技术操作原则 （是 否）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持较大的无菌屏障 （是 否）尿道口消毒规范 （是 否）导尿管插入深浅度适宜 （是 否）动作轻柔，避免损伤尿道粘膜 （是 否）尿管污染时及时更换尿管 （是 否）操作结束注明置管时间及效期 （是 否）3.置管后 置管时间大于3天，宜持续夹闭，定时开放 （是 否）保持尿液引流装置密闭、通畅 （是 否）不常规进行膀胱冲洗 （是 否）做好导尿管日常维理，防止滑脱 （是 否）保持尿道口及及会阴部清洁 （是 否） 保持集尿袋低于膀胱水平，防止反流，及时清空集尿袋

12、（是 否）及时清空接尿袋 （是 否）长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7-10天，更换，特殊类型按说明书（是 否）更换导尿管时应将接尿袋同时更换 （是 否）采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液 （是 否）其他目的采集尿标本应从集尿袋开口采集 （是 否）疑似尿路感染时及时留取尿液进行微生物病原学检测 （是 否） 维护导尿管时手卫生规范 （是 否）每日评估保留尿管的必要性 （是 否）定期对医护人员进行相关培训 （是 否）检查日期： 检查者： 淮阴医院医院内肺炎(HAP/VAP)的预防与控制要点检查表5科室： 床号： 姓名： 1.院内肺炎的预防与控制措施要点：感染与非感

13、染病人分开安置 （是 否）病房按时开窗通风 （是 否）实施正确的口腔护理2-6小时1次（是 否）无禁忌症者床头抬高30-45 （是 否） 鼓励手术后（尤其胸部和上腹部手术）患者早期下床活动 （是 否）指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，利于痰液引流 （是 否）积极控制血糖达正常水平 （是 否）不应常规采用选择性消化道脱污染来预防医院内肺炎 （是 否）2. 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防措施要点（在医院内肺炎的预防措施的基础上）严格掌握气管插管或切开适应证 （是 否）优先考虑无创通气 （是 否）尽量使用经口气管插管 （是 否）宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物 （是 否）气

14、囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除 （是 否）若无禁忌症应将患者头胸部抬高3045 （是 否）协助患者翻身拍背及震动排痰 （是 否）使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6-8小时一次 （是 否）在进行与气道相关操作时应严格遵循无菌操作原则 （是 否）操作前后应进行手卫生 （是 否）应保持气管切口部位清洁、干燥（是 否）呼吸机螺纹管及湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换 （是 否） 使用可吸引的气管导管，每小时作声门下分泌物引流 （是 否）呼吸机管路湿滑湿化应用无菌水，每日更换 （是 否）呼吸机外壳及面板每日清洁消毒1-2次 （是 否）呼吸机外部管路及配

15、件一人一用一消毒或灭菌 （是 否）长期使用者每周更换 （是 否）呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行（是 否）每日评估镇静剂， 使用的必要性（是 否）每日评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管 （是 否）科室定期组织学习并对防控措施落实情况进行检查同时实施持续改进 （是 否） 检查日期： 检查者： 淮阴医院手术部位感染预防与控制要点检查表6科室： 床号： 姓名： 1.手术前缩短患者术前住院时间 （是 否）控制血糖水平 （是 否）正确进行手术部位准备 （是 否）剃毛采用不损伤皮肤的工具 （是 否）需肠道准备的患者术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物 （是 否）纠正水电解质的不平衡

16、、贫血、低蛋白血症 （是 否）术野皮肤消毒规范 （是 否）I类手术预防性抗菌药物使用规范 （是 否）用药时机合适（术前0.5-2小时或麻醉诱导期 ） （是 否） 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不得参加手术 （是 否）外科手卫生规范 （是 否）2.手术中管理详见手术室手术部位感染预防与控制要点3.手术后换药时严格遵守无菌技术操作原则 （是 否）遵循换药流程 （是 否）手卫生规范 （是 否）每天对引流管保留的必要性进行评估 （是 否）定期对本科室医护人员进行相关知识培训与考核 （是 否）注：外科手术部位感染：分为切口浅部组织感染、切口深部

17、组织感染、器官/腔隙感染。1、 切口浅部组织感染：手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染。2、 切口深部组织感染：无植入物者手术后30天以内，有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染。3、 器官/腔隙感染：无植入物者手术后30天以内，有植入物者手术后1年内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。检查日期： 检查者： 项目姓名手卫生指征（时机）手卫生（次数）手卫生方法正确 清洁（无菌）操作前 接触患者前 接触患者后 接触患者体液后 接触患者周围环境后 速干手消毒剂 洗手 洗手+速干手消毒剂 手套 无 是 否 清洁（无菌）操作前 接触患者前 接触患

18、者后 接触患者体液后 接触患者周围环境后 速干手消毒剂 洗手 洗手+速干手消毒剂 手套 无 是 否 清洁（无菌）操作前 接触患者前 接触患者后 接触患者体液后 接触患者周围环境后 速干手消毒剂 洗手 洗手+速干手消毒剂 手套 无 是 否 清洁（无菌）操作前 接触患者前 接触患者后 接触患者体液后 接触患者周围环境后 速干手消毒剂 洗手 洗手+速干手消毒剂 手套 无 是 否淮阴医院手卫生依从性、正确率督查表7科室 ： 检查日期： 检查者： 备注：1.督查方法：随机选择科室工作人员观察20分钟。2.正确方法：（1）洗手：流动水、七步揉搓、揉搓时间大于15秒、干手方法采用一次性纸巾或一用一消毒小毛巾或烘干机。（2）卫生手消毒：七步揉搓、保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。3.依从性=次数/时机100%；正确率=正确次数/总次数100%- 9 -