机构中个人数字证书及电子印章申请表.docx

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机构中个人数字证书及电子印章申请表东莞交投采购平台专用I申请业务类型口新申请 年 口更新续期 年 口变更 口注销 口补办 口解锁II申请单位基本资料机构名称：部门名称：（以部门的名义申请机构证书时，需填写部门名称。）单位证件号码（至少填其中一项）统一社会信用代码或营业执照号：其他单位证件号：单位联系电话电子邮箱邮编号码单位法定住所：通信地址：III申请机构中个人数字证书资料（如与经办人为同一人，请重复填写）姓 名：手机：电子邮件：身份证号：（请仔细校对身份证号码确保无误）IV 经办人资料姓 名：手机：电子邮件：身份证号：（请仔细校对身份证号码确保无误）V 申请单位声明本单位在此郑重声明：本单位授权上述经办人办理本单位数字证书，本单位保证所填写的内容和提交的证明材料真实、完整、有效。本单位已认真阅读并以在此申请表上盖章方式同意遵守广东省电子商务认证有限公司网站（）发布 的网证通电子认证业务规则（CPS）、网证通电子认证服务协议的各项内容，如有违反愿意承担由此引起的一切责任。经办人签署：申请单位盖章：申请日期：年 月 日VI 电子印章采集（私章或手写签名均可，选一种即可。请注意不要压边框线，制作选取最清晰一个）VII 受理审核（以下由证书受理员填写）受理员： 受理时间：年 月一日一时 复核员： 受理点盖章: