临床步态评估.docx

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1、临床步态评估步态是步行的行为特征。步行是人类生存的基础，是人类与其它动物区别的关键特征之一。正常 步行并不需要思量，然而步行的控制十分复杂，包括中枢命令，身体平衡和协调控制，涉及足、 踝、膝、骸、躯干、颈、肩、臂的肌肉和关节协同运动。任何环节的失调都可能影响步态，而某 些异常也有可能被代偿或者掩盖。临床步态分析旨在通过生物力学和运动学手段，揭示步态异常 的 关键环节和影响因素，从而协助康复评估和治疗，也有助于协助临床诊断、疗效评估、机理 研究等。近10年来计算机技术的发展促进了步态数据处理和分析能力，极大地推动了步态分析 的发展和临床应用。第一节正常步态基本概念1、步行的基本功能从某一地方安全

2、、有效地挪移到另一地方。2、自然步态的要点(1)合理的步长、步宽、步频。(2)上身姿式稳定。(3)最佳能量消耗。3、自然步态的生物力学因素(1)具备控制肢体前向运动的肌力或者机械能。(2)可以在足触地时有效地吸收机械能，以减小撞击，并控制身体的前向进程。(3)支撑相有合理的肌力及酸膝踝角度(重力方向)，以及充分的支撑面(足的位置)。(4)摆动相有足够的推进力、充分的下肢地面廓清和合理的足触地姿式控制。二、步态周期足接触地面和承受重力的时相，占步态周期的60%,包括：(1) 早期(earlystance)：包括首次触地和承重反应，正常步速时大约为步态周期的10%12%。 首次触地是指足跟接触地面

3、的瞬间，使下肢前向运动减速，落实足在支撑相的位置。首次触地的 正常部位为足跟，参预的肌肉主要包括胫前肌、臀大肌、胴绳肌。首次触地异常是造成支撑相异 常的最常见原因之一。承重反应指首次触地之后重心由足跟向全足转移的过程，骨盆运动在此期 间趋向稳定，参预的肌肉包括股四头肌、臀中肌、腓肠肌。支撑足首次触地及承重反应期相当于 对侧足的减重反应和足离地。由于此时双足均在地面，又称之为双支撑相。双支撑相的时间与步 行速度成反比。跑步时双支撑相消失，表现为双足腾空。首次触地时GRF普通相当于体重和加 速度的综合，正常步速时为体重的120%140%。步速越快，GRF越高。下肢承重能力降低时可 以通过减慢步速，

4、减少肢体首次触地负荷。缓慢步态的GRF等于体重。(2) 中期(mid stance):支撑足全部着地，对侧足处于摆动相，是惟一单足支撑全部重力的时 相，正常步速时大约为步态周期的38%40%。主要功能是保持膝关节稳定，控制胫骨前向惯性 运动，为下肢向前推进做准备。参预的肌肉主要为腓肠肌和比目鱼肌。下肢承重力小于体重或者 身体不稳定时此期缩短，以将重心迅速转移到另一足，保持身体平衡。(3) 末期(terminal stance)：指下肢主动加速蹬离(push off)的阶段，开始于足跟抬起，结束于 足离地。此阶段身体重心向对侧下肢转移，又称为摆动前期。在缓慢步行时可以没有蹬离，而只 是足趾离开地

5、面，称之为足趾离地(toe off)o对侧足处于支撑相早期，属于双支撑相，约为步态周期的10%12%。踝关节保持蹦屈，骸关节主动屈曲，参预的肌肉主要为腓肠肌和比目鱼肌(等 长收缩)、股四头肌和骼腰肌(向心性收缩)。2、摆动相足在空中向前摆动的时相，占步态周期的40%,包括：(1)早期(initial swing)：主要的动作为足廓清地面和屈髅带动屈膝，加速肢体前向摆动，占步态 周期的13%15%。参预的肌肉主要为胫前肌、骼腰肌、股四头肌。如果廓清地面障碍(如足下垂)， 或者加速障碍(骼腰肌和股四头肌肌力不足)，将影响下肢前向摆动，导致步态异常。(2)中期(mid swing)：足廓清仍然是主要

6、任务，占步态周期的10% o参预的肌肉主要为胫前肌， 保持踝关节背屈。(3)末期(terminal swing)：主要任务是下肢前向运动减速，准备足着地的姿式，占步态周期的 15% o参预的肌肉包括胭绳肌、臀大肌、胫前肌、股四头肌。步态周期和时相与步行速度关系密切，在分析时必须加以考虑。表1正常步态周期中主要肌肉的作用肌肉腓肠肌和比目鱼肌臀大肌胴绳肌骼腰肌和股内收肌股四头肌胫前肌三、运动学和动力学特征1、运动学特征步态周期的作用支撑相中期至蹬离，首次触地摆动和末期，首次触地至支撑相中期摆动相中期，首次触地至承重反应结束足离地至摆动相早期摆动相末期，首次触地至支撑相中期足离地至摆动相早期首次触地

7、至承重反应结束足离地至再次首次触地(1)人体重心：人体重心位于第二舐骨前缘，两酸关节中央。直线运动时该中心是身体上下和左 右摆动度最小的部位。从运动学角度，身体重心摆动包括：(1)骨盆先后倾斜：摆动侧的髅关节前向速度高于支撑侧的酸关节，造成骨盆前倾。(2)骨盆摆布倾斜：摆动侧骨盆平面低于支撑侧骨盆。(3)骨盆侧移：支撑相骨盆向支撑腿的方向侧移。(4)重力中心纵向摆动：重力中心在单足支撑相时最高，在双足支撑相时最低。上下摆动距离一 般为810 cm。(5)膝关节支撑相早期屈曲：支撑侧膝关节屈曲15度。(6)体重转移：支撑侧早期在跟屈肌的作用下体重由足跟转移到全足。(7)膝关节支撑相晚期屈曲：支撑

8、侧膝关节屈曲3040度。步行时降低身体重心摆动是降低能耗的关键。(2)廓清机制：廓清指步行摆动相下肢适当离开地面，以保证肢体向前行进，包括摆动相早期- 中期酸关节屈曲，摆动相早期膝关节屈曲(60度摆布)，摆动相中-后期踝关节背屈。骨盆稳定 性参预廓清机制。支撑相对廓清机制的影响因素包括：支撑中期踝蹦屈控制(防止胫骨过分前向 行进)，中期至末期膝关节伸展和末期足跟抬起(踝蹦屈)。2、动力学特征步态的动力学特征与步行速度有关。临床步态分析普通采用舒适步行速度，即受试者最舒畅和能 量使用效率最高的步行方式。其动力学特征如下(图2)：（1） 垂直重力：垂直重力呈双峰型，即首次触地时身体GRF超过体重，

9、表现为第一次高峰；在身体重心越过重力线时，体重向对侧下肢转移，至对侧下肢首次触地并进入承重期时GRF降 低到最低点；然后由于蹬离的反作用力，GRF增加，普通与承重期的应力相似；在足离地时压 力降低到零，进入摆动相。在下肢承重能力降低时，可以通过减慢步行速度，以减轻关节承重， 此时GRF的双高峰曲线消失，表现为与体重一致的单峰波形。（2） 剪力：垂直剪力在首次触地时向前，越过重心线时剪力向后。表现为先后反向的尖峰图 形。摆布（内外）剪力形态相似，但是幅度较小。（3） 力矩：力矩是机体外力与内力作用的综合，是动力学与运动学的结合，受肌肉力量、关 节稳定度和运动方向的影响。在康复治疗机理研究方面有较

10、大的价值。第二节步态分析方法一、临床分析临床分析是步态评估的基础。步态实验室的检查结果最终都必须与临床分析结合。1、临床分析的内容（I）病史回顾：患者既往的手术、损伤、神经病变等病史对判断步态异常有重要参考价值。例 如小儿麻痹后遗症患者发病1015年之后再度浮现步态恶化，其原因既可以是儿麻后综合症所 造成的神经肌肉功能恶化，也可以是下肢骨关节退行性改变造成的疼痛性步态，脊柱退行性改变 或者腰椎间盘病变造成脊髓神经压迫也是常见原因。止匕外，老年性痴呆、下肢血管病变、帕金森 氏综合症、糖尿病足病、痛风等同样可能是潜在的原因，心理功能障碍也可造成异常步态。假 肢和矫形器的设计与制作决定了截肢或者瘫痪

11、患者的步态特征。（2）体格检查：体检是研究步态的基础，侧重于神经反射（腱反射、病理反射）、肌力和肌张力、 关节活动度、感觉（触觉、痛觉、本体感觉）、压痛、肿胀、皮肤状况（溃疡、颜色）等。（3）步态观察：注意患者全身姿式，包括动态（步行）和静态（站立）姿式；步态概况，包括步行节 律、稳定性、流畅性、对称性、身体重心偏移、手臂摆动、诸关节在步行周期的姿态与角度、患 者神态与表情、辅助装置（支具、助行器）的作用等（表2）o观察应该包括前面、侧面和后面， 注意对称比较，注意疼痛对步态的影响。患者要充分暴露下肢，并可以显示躯干和上肢的基本活 动。受试者普通采取自然步态，必要时可以使用助行器。在自然步态观

12、察的基础上，可以要求患 者加快步速，减少足接触面（踮足或者足跟步行）或者步宽（两足沿中线步行），以凸现异常； 也可以通过增大接触面或者赋予支撑（足矫形垫或者支具），以改善异常，从而协助评估。（4）诊断性治疗：诊断性神经阻滞（采用利多卡因等局部麻醉剂），有助于鉴别肢体畸形的原因 和指导康复治疗。从肌肉动力学角度关节畸形可以分为动态畸形和静态畸形。动态畸形指肌肉痉 挛或者张力过高导致肌肉控制失平衡，使关节活动受限，诊断性治疗可明显改善功能。静态畸形 指骨骼畸形以及关节或者肌肉挛缩导致的关节活动受限，诊断性治疗无变化。表2步态临床观察要点观察要卢1,步行周期2,步行节律时相是否合理 节奏是否匀称3.

13、疼痛是否干扰步行4.肩、臂塌陷或者抬高5.躯干前屈或者侧屈6.骨盆前、后倾斜摆布是否对称速率是否合理部位、性质与程度与步行障碍的关系先后退缩扭转左、右抬高行进是否稳定和流畅发作时间与步行障碍的关系肩活动度降低摆动过度或者不 足7. 膝关节8. 踝关节9. 足10. 足接触面摆动和是否可屈曲活动 是否可合理背屈和跋屈 足着地部位是否为足跟 足是否可以全部着地支撑相是否可伸直是否下垂、内翻或者外翻 足离地部位是否为足趾 两足之间距离是否合理关节是否稳定 关节是否稳定 是否稳定 是否稳定2、常见步态障碍的病因和病理基础步态障碍主要表现为活动障碍、安全性降低和疼痛。异常步态的代偿导致步行能耗增加。障碍

14、的 主要原因为神经肌肉因素和骨关节因素。(1) 骨关节因素：由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手术等造成的躯干、骨盆、 酸、膝、踝、足静态畸形和两下肢长度不一致。疼痛和关节松弛等也对步态产生明显影响。(2) 神经肌肉因素：中枢神经损伤，包括中风、脑外伤、脊髓损伤和疾病、脑瘫、帕金森氏 综合症等造成的痉挛步态、偏瘫步态、剪刀步态、共济失调步态、盘跚步态等。原发性原因主要 是中枢神经对肢体运动调节失控导致肌肉张力失衡和肌肉痉挛；继发性因素包括关节和肌腱挛缩 畸形、代偿性步态改变等。外周神经损伤，包括神经丛损伤、神经干损伤、外周神经病变等导致 的特定肌肉无力性步态，例如臀大肌步态、臀中肌步态

15、、股四头肌步态等。原发因素为肌肉失神 经支配，肌肉无力或者瘫痪；继发因素包括肌肉萎缩、关节和肌腱挛缩畸形、代偿性步态改变； 儿童患者可伴有继发性骨骼发育异常，导致步态异常。3、临床观察的局限性(1) 时间局限：由于步行速度较快，临床肉眼很难同时观察到瞬间变化的情况，例如足在摆动相的旋转，足跟着地时的旋转倾斜、麒、膝、踝关节角度变化等。(2) 空间局限：由于人的视觉局限，因此难以对步行运动同时进行多维方向全面观察。(3) 记忆局限：人的记忆能力有限，难以对纵向变化进行客观和全面的对照分析。(4) 思维局限：步态的临床观察主要依赖个人的观察能力和经验，缺乏客观数据，难以进行定量评估，从而在一定程度

16、上影响评估的客观性和准确性。由于临床观察的局限性，现代步态分析才得以发展，成为步态障碍评估的重要工具。二、运动学分析1、定义运动学(Kinematics)是步行时肢体运动时间和空间变化规律的研究方法，主要包括：步行整体 时间与空间测定和肢体节段性运动方向测定。2、时间/空间参数测定(1)足印法：是步态分析最早期和简易的方法之一。在足底涂上墨汁，在步行通道(普通为46 m)铺上白纸。受试者走过白纸，留下足迹，便可以测量距离。也可以在黑色通道上均匀撒上白 色粉末，让患者赤足通过通道，留下足迹。步行同时用秒表记录时间。这种方式不需要复杂设备， 但是十分耗时，所以实际临床应用很少。可以获得的参数包括：

17、1)步长(Step length)：指一足着地至对侧足着地的平均距离。国内也有称之为步幅。2)步长期(steptime):指一足着地至对侧足着地的平均时间，相当于支撑相早期和中期。4)步幅(Stride length)：指一足着地至同一足再次着地的距离。国内也有称之为跨步长。5)步行周期(cycle time)：指平均步幅时间(stride time),相当于支撑相与摆动相之和3)步频(cadence)：指平均步数(步/min),等于:60(s) +步长平均时间(s)。由于步长期两 足不同，所以普通取其均值。有人按摆布步长单独计算步频，以表示两侧步长的差异。6)步速(velocity)：指步行

18、的平均速度(m/s),等于：步幅步行周期。7)步宽(walking base)：也称之为支撑基础(supporting base),指两脚根中心点或者重力点之间的 水 平距离，也有采用两足内侧缘或者外侧缘之间的最短水平距离。摆布足分别计算。8)足偏角(toe out angle)：指足中心线与同侧步行直线之间的夹角。摆布足分别计算。(2)足开关：足开关是一种微型的电子开关，装置在类似于鞋垫形状的测定板内，分别置放于 前脚掌(掌开关)和脚根(跟开关)。电子开关由足跟触地首先触发跟开关，前脚掌触地时触发 掌开关，脚根离地时关闭跟开关，脚尖离地时关闭掌开关。通过有线或者遥控方式将信息发送给 主机测定

19、。这种装置十分简单，有一定的临床价值。同时也是其它运动学和动力学研究必不可 少的时间定位标志。除了可以迅速获得上述与时间相关的参数外，还可以获得下列参数：1)第一双足支撑相：跟开关触发至掌开关触发的时间。2)单足支撑相：跟开关与掌开关同时触发的时间。3)第二双支撑相：跟开关关闭和掌开关关闭之间的时间。4)摆动相：掌开关关闭至下次跟开关触发的时间。5)各时相在步态周期的比例。(3)电子步态垫：电子步态垫是足印法和足开关的结合，其长度为3-4 m,有10,00()个压感电 阻均匀分布在垫下。受试者通过该垫时，足底的压力直接被监测，并转换为数字信号，通过计算 机分析，可以即将求出上述所有参数，在临床

20、上已经逐渐成为主导方式。电子步态可以制作为类 似地毯式样，以携带到现场。3、节段性运动测定节段性运动测定是指对步行时特定关节或者运动中心的多维动态分析，即步行时关节各方向活动 角度的动态变化及其与步行时相之间的关系，从而可以剖析运动障碍的具体环节和部位，以及 各环节之间的关系。进行节段性分析必须要能够分解受试者的动作，并同时从多维方向进行观 察，因此必须使用必要的仪器。常用的方式有：(1)同步摄像分析：最基本的方式是在48米的步行通道的周围设置24台摄像机，同时记录 受试者正面、侧面步行的图象，并采用同步慢放的方式，将受试者较快的动作分解为较慢的动作， 在同一屏幕显示，从而使检查者可以获得两维

21、图象，进行动作特征分析。(2)三维数字化分析：通过26台检测仪(数字化检测仪或者高速摄像机)连续获取受试者步行 时关节标记物的信号，通过计算机转换为数字信号，分析受试者的三维运动特征(图3)0同 一标 记物被两台检测仪同时获取时，计算机即可进行三维图象重建和分析。其输出结果包括： 数字化重建的三维步态、各记录关节的屈/伸、内收/外展和内旋/外旋角度变化、速率和时相( 图4)。关节标记物分为主动和被动两种。主动标记物：标记物主动发射红外线信号。被动标记 物：标记物反射检测仪发出红外线信号。关节标记物普通置放于需要观察的关节或者重力中心。(3)关节角度计分析：基本原理是闭链系统的关节角度动态变化可

22、以反映运动特征，并可以重 建运动模式。具体方法是采用特制的关节角度计固定于被测关节，记录关节活动时角度计的改变， 转换为数字信号后可用计算机重建步态。优点是操作简便，特殊是上肢检查十分方便；缺点是难 以正确记录旋转和倾斜活动，对于髅关节的活动难以处理。三、动力学分析1、定义动力学(kenetics)分析是对步行时作用力、反作用力强度、方向和时间的研究方法。牛顿第三定 律(作用力=反作用力)是动力学分析的理论基础。2、测定方法(1)测力平台：步行时人体的重力和反作用力(GRF)可以通过测力平台记录，并分析力的强度、 方向和时,间。测力平台普通平行设置在步行通道的中间，可以平行或者先后放置，关键是

23、保证连 续记录一个步行周期的压力。测力平台测定身体运动时的垂直力和剪力。垂直力是体重施加给 测力平台的垂直应力，而剪力是肢体行进时产生的先后/摆布方向的力。与运动学参数结合可以分析 内力，即肌肉、肌腱、韧带和关节所产生的控制外力的动力，普通以力矩表示。(2)足测力板：采用特制超薄的测力垫直接插入到受试者鞋内，测定站立或者步行时受试者足底 受力分布及重心挪移的静态或者动态变化，从而有助于理解患者足的应力状态，协助设计合适 的矫形鞋和步态分析。四、动态肌电图1、定义动态肌电图指在活动状态同步测定多块肌肉电活动，揭示肌肉活动与步态关系的肌肉电生理研 究，是临床步态分析必不可少的环节。2、生理基础肌肉

24、收缩是步行的基础因素，涉及肌肉收缩的时相和力量。肌肉活动具有步行速度及环境依赖性。 参预步行控制的肌肉数量和质量均有很大的冗余或者储备力，从而使关节运动与肌肉活动之间浮 现复杂的关联。步态异常既可以是原发性神经肌肉功能障碍的结果，也可能由于骨关节功能的障 碍，导致继发性肌肉活动异常。因此，动态肌电图对于这些问题的鉴别起关键作用。3、方法(1)电极：对于表浅的肌肉普通采用表面电极。对于深部肌肉可以采用植入式线电极，其导线 表面有绝缘物质覆盖，导线的两端裸露，一端与检测的肌肉接触，另一端与肌电图仪连接。(2)部位：表面电极普通置放于接近肌腹，同时与相临肌肉距离最远的部位(减少干扰)。(3)肌肉：通

25、常检测的下肢肌肉包括：腓肠肌、比目鱼肌、胫前肌、屈趾长肌、屈拇长肌、屈 趾短肌、屈拇短肌、腓骨长肌、腓骨短肌、伸趾长肌、伸拇长肌、伸趾短肌、胭绳肌、阔筋膜张 肌、缝匠肌，股四头肌、内收肌、臀大肌、臀中肌、骼腰肌、竖躯干肌。第三节病理步态一、分类1、 章碍下肢支撑相属于闭链运动，足、踝、膝、儆、骨盆、躯干、上肢、颈、头均参预步行姿式。闭链 系统的任何改变都将引起整个运动系统的改变，例如足踝病变可以引起头的姿式异常，同样头颈 姿式的异常也可以导致整个步态的改变；相对而言，远端承重轴(踝关节)对整体姿态的影响 最大。(1)支撑面异常：足内翻、足外翻、单纯踝内翻和踝内翻伴足内翻、单纯踝外翻和踝外翻伴足

26、 外翻、足趾屈曲、拇趾背伸。(2)肢体不稳：由于肌力障碍或者关节畸形导致支撑相踝过分背屈、膝关节屈曲或者过伸、膝 内翻 或者外翻、骸关节内收或者屈曲，导致肢体不稳。支撑面异常也是肢体不稳的重要诱因。(3)躯干不稳：普通为髓、膝、踝关节异常导致的代偿性改变。2、摆动相障碍摆动相属于开链运动，各关节或者肢体可以有相对孤立的姿式改变，但是往往引起对侧处于支撑 相的下肢姿态发生代偿性改变；相对而言近端轴(酸关节)的影响最大。(1)肢体廓清障碍：垂足、膝僵硬、股关节屈曲受限、酸关节内收受限。(2)肢体行进障碍：膝僵硬、髓关节屈曲受限或者对侧股关节后伸受限、酸关节内收。二、常见异常步态异常步态可以孤立存在

27、，也可以组合存在，构成复杂的临床现象。下述分类可以作为临床判断的 参考。1、足内翻最常见的病理姿态，多见于上运动神经元病变患者，常合并足下垂和足趾卷屈。步行 时足跟触地部位由正常的足后跟改变为足前外侧部，重力主要由足前外侧缘，特殊是第五蹦骨基 底部承担，常有承重部位疼痛。足内翻通常在支撑相持续存在，导致踝关节不稳，进而影响全身 平衡。支撑相早期和中期由于踝背屈障碍，导致胫骨前向挪移受限，从而促使支撑相末期膝关节 过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足蹬离力降低，使关节做功显著下降。此外股关 节也可发生代偿性屈曲。足内翻常导致患肢摆动相地面廓清能力降低。步态障碍患者纠正足内翻 往往是改善步

28、态的第一要素。与足内翻畸形相关的肌肉包括：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠 肌、比目鱼肌、拇长伸肌和腓骨长肌。其中胫前肌、胫后肌、腓肠肌和比目鱼肌过分活跃较常见， 拇长伸肌过度活动也有关联。如果难以鉴别胫前肌和胫后肌与足内翻的关系，可以采用胫神经利 多卡因诊断性封闭。2、足外翻 骨骼发育尚未成熟的儿童或者年轻患者多见（例如脑瘫），表现为步行时足向外侧倾斜, 支撑相足内侧触地，可有足趾屈曲畸形。可以导致舟骨部位肺月氐生成和足内侧（第一蹦骨）疼痛， 明显影响支撑相负重。步行时身体重心主要落在踝前内侧。踝背屈往往受限，同样影响胫骨前向 挪移，增加外翻。严重畸形者可导致两腿长度不等，跟距关节疼痛和踝关节

29、不稳。早期支撑相可 有膝关节过伸，足蹬离缺乏力量，摆动相踝关节蹦屈导致肢体廓清障碍（膝关节和毓关节可产生 代偿性屈曲）。动态肌电图可见：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃 或者痉挛，胫前肌、胫后肌活动降低或者肌力下降。中枢神经损伤患者有时难以鉴别腓骨长短肌 的异常，可以做诊断性神经阻滞。3、足下垂足下垂指摆动相踝关节背屈不足，常与足内翻或者外翻同时存在，可导致廓清障碍。 代 偿机制包括：摆动相增加同侧屈髓、屈膝，下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜。常见的病因是 胫前肌无活动或者活动时相异常。单纯的足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。4、足趾卷曲支撑相足趾保持屈曲。常见于神

30、经损伤、反射性交感神经营养障碍、长期制动和挛 缩。常伴有足下垂和内翻。患者主诉穿鞋时足趾尖和蹦趾关节背面疼痛，伴有肌脏生成。患者常 缩短患肢步长和支撑时间，导致足推进相力量减少。相关的肌肉包括：趾长屈肌、拇长伸肌和屈 肌。踝关节背屈时使该畸形加重。动态肌电图常可见趾长屈肌、拇长屈肌活动时间明显延长，腓 肠肌和比目鱼肌异常活跃，趾长伸肌活动减弱。5、拇趾背伸多见于中枢神经损伤患者。患者步行时（支撑相和摆动相）拇趾均背屈，常伴有足下 垂和足内翻。患者主诉支撑相拇趾和足底第一蹦趾关节处疼痛，在支撑相早期和中期负重艰难， 因此常缩短受累侧支撑相，使摆动相时间超过支撑相，从而影响支撑相末期或者摆动前期的

31、足蹬 离力。动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃；摆动相拇长伸肌加强活动，以代偿足下垂，相应 地趾 长屈肌活动减弱；胫前肌和胫后肌则有可能减弱，但也可以活跃。动态肌电图检查对选择 正确的治疗方向有关键的作用。该异常多见于双腿。6、膝塌陷 小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑相中期和后期前向行进过分，导致 踝关节不稳或者膝塌陷步态。患者浮现膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟, 如果患者采用增加股四头肌收缩的方式避免膝关节过早屈曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节 在支撑相末期屈曲延迟，最终导致伸膝肌过用综合症。患者在不能维持膝关节稳定时，必须使用 上肢支持膝关节，以进行代偿。

32、有关的肌肉包括：腓肠肌比目鱼肌和股四头肌。股四头肌肌电 活动可延长和过度活跃。7、膝僵直 指支撑相晚期和摆动初期的关节屈曲角度40度（正常为60度），同时麒关节屈曲 程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髓关节屈曲带动，酸关节屈曲减少将减少膝关节屈曲 度，从而减少其摆动相力矩，结果导致拖足。患者往往在摆动相采用划圈步态、尽量抬管宽或者对 侧 下肢踮足（过早提踵）来代偿。动态肌电图通常显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过 分活 跃，骼腰肌活动降低，有时臀大肌和胴绳肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加重膝僵 直。膝 僵直常见于上运动神经元病变患者，及踝关节踱屈或者骸关节屈曲畸形患者。固定膝关 节

33、支具和假肢也导致同样的步态。8、膝过伸 膝过伸很常见，但普通是代偿性改变，多见于支撑相早期。常见的诱因包括：一侧膝 关节无力导致对侧代偿膝过伸；蹦屈肌痉挛或者挛缩导致膝过伸；膝塌陷步态时采用膝过伸代偿; 支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。9、膝屈曲较少见，普通为骨关节畸形或者病变造成。患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿式。 患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于患者在摆动相末期不能伸膝，导致步长缩 短。胴绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌的动态肌电图常显示胴绳肌内侧头比外侧头活跃， 腓肠肌通常过分活跃，特殊是在摆动相。动力学研究常可见伸膝受限

34、伴微关节屈曲增加。10、雕过屈 主要表现为支撑相髓关节屈曲，特殊在支撑相中后期。如果畸形为单侧，对侧下肢 呈现功能性过长，步长缩短，同时采用抬髓行进或者躯干倾斜以代偿摆动相廓清。动态肌电图常 见骼腰肌、股直肌、酸内收肌过度活跃，而伸髓肌和棘旁肌减弱。伸髓肌无力可导致躯干不稳, 髓关节后伸艰难；伸膝肌无力及踝关节跚屈畸形可导致伸髓肌过用综合症，导致伸髓肌无力； 酸关节过屈时膝关节常发生继发性屈曲畸形，加重步态障碍。髓关节屈曲及其继发性畸形不仅 影响步 态，严重时还影响护理、大小便、甚至坐轮椅。因此治疗可以用于不能步行的患者，以 改善其生活和护理质量。11、懿内收过分股关节内收过分表现为剪刀步态，

35、最常见于脑瘫和脑外伤患者。患者在摆动相 骸关节内收，与对侧下肢交叉，步宽或者足支撑面缩小，导致平衡艰难，同时影响摆动相地面廓 清 和肢体前向运动。此外还干扰生活活动，如穿衣、卫生、入厕和性生活。相关的肌肉包括： 髅内收肌群，酸外展肌群、骼腰肌、耻骨肌、缝匠肌、内侧胭绳肌和臀大肌。内收肌痉挛或者 过度活动即内收和外展肌群不平衡是主要的原因。12、懿屈曲不足 屈酸肌无力或者伸髓肌痉挛/挛缩可造成髓关节屈曲不足，使肢体在摆动相不能 有效地抬高，引起廓清障碍。患者可通过酸关节外旋，采用内收肌收缩来代偿。对侧鞋抬高可 以适当代偿。13、单纯肌无力步态单纯的外周神经损伤可导致特殊肌肉障碍的步态，主要包括：

36、(1)臀大肌步态：臀大肌是主要的伸股及脊柱稳定肌。在足触地时控制重力中心向前。肌力下 降时其作用改由韧带支持及棘旁肌代偿，导致在支撑相早期臀部蓦地后退，中期腰部前凸，以保 持重力线在懿关节之后。胴绳肌可以部份代偿臀大肌，但是在外周神经损伤时，胴绳肌与臀大肌 的神经支配往往同时伤害。(2)臀中肌步态：患者在支撑相早期和中期骨盆向患侧下移超过5度，髅关节向患侧凸，患者 肩和腰浮现代偿性侧弯，以增加骨盆稳定度。患侧下肢功能性相对过长，所以在摆动相膝关节和 踝关节屈曲增加，以保证地面廓清。(3)屈髓肌无力步态：屈髓肌是摆动相主要的加速肌，其肌力降低造成摆动相肢体行进缺乏动 力，惟独通过躯干在支撑相末期

37、向后，摆动相早期蓦地向前摆动来进行代偿，患侧步长明显缩短。(4)股四头肌无力步态：股四头肌是控制膝关节稳定的主要肌肉。在支撑相早期，股四头肌无 力使膝关节必须处于过伸位，用臀大肌保持股骨近端位置，用比目鱼肌保持股骨远端位置，从而 保持膝关节稳定。膝关节过伸导致躯干前屈，产生额外的膝关节后向力矩。长期处于此状态将极 大地增加膝关节韧带和关节囊负荷，导致损伤和疼痛。(5)踝背屈肌无力步态：在足触地后，由于踝关节不能控制蹦屈，所以支撑相早期缩短，迅速 进入支撑相中期。严重时患者在摆动相浮现足下垂，导致下肢功能性过长，往往以过分屈骸屈膝 代偿(上台阶步态)，同时支撑相早期由全脚掌或者前脚掌先接触地面。(6)腓肠肌/比目鱼肌无力步态：表现为踝关节背屈控制障碍，支撑相末期延长和下肢推进力降 低，导致非受累侧骨盆前向运动延迟，步长缩短，同时患侧膝关节屈曲力矩增加，导致膝关节屈 曲和膝塌陷步态。