珠海市医疗保险院外检查治疗（购药）申请表.doc

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QR-YS-0051(20130225)珠海市医疗保险院外检查治疗（购药）申请表参保类型： 职工医保 大病医保 未成年人医保 城乡居民医保患者姓名性别年龄科别身份证号住院号临床诊断申请医院名称院外医院名称申请项目本人或家属意见 签名： 年 月 日申请理由 医师签名： 年 月 日副主任以上医师或科主任意见签名： 年 月 日医务科意见（盖章）签名： 年 月 日注：1.此申请表为市内住院期间到其他定点医疗机构检查、治疗(购药)时使用。此申请表交病人作为报销依据2.报销时还需提供本次外院发生的医疗费用发票、费用清单、本次住院结算单（或发票）、社保卡或身份证原件，如代办需提供代办人身份证原件。3、申请到市外检查、治疗（购药）的同时需办理市外转诊手续。