外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (15)：胆系疾病.doc

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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第十五章胆系疾病解剖生理九版P432（一）胆囊与肝外胆管的解剖小概念备注胆囊管长15cm，直径约0.20.4cm，内有螺旋状黏膜皱襞（Heister瓣）可阻止小结石入胆总管Calot三角胆囊管、肝总管、肝下缘其内穿行胆囊动脉和变异胆管 胆总管长约48cm，直径约68mm 补：胆总管分段P431仅普外专业需了解分段长度临床意义十二指肠上段1.4cm胆总管探查、引流部位十二指肠后段2cm-胰腺段12cm-十二指肠壁内段位1cm-血液供应和神经支配1.血供血管来源胆囊动脉肝右动脉胆囊管、肝总管和胆总管上段胆囊动脉胆总管中段肝固有动脉胆总管下段十二指肠后动

2、脉和胰十二指肠动脉胆囊静脉门静脉系统2.神经支配：来自膈神经的纤维经肝丛分布于胆囊胆囊疾病出现右肩背牵涉痛的原因胆总管、胰管与十二指肠汇合部解剖概念备注Vater壶腹大多数胆总管壁内段与主胰管汇合成23cm的共同通道并略膨大，形成Vater壶腹，然后开口于十二指肠乳头 0ddi括约肌围绕在Vater壶腹周围的环形平滑肌，可控制胆总管下端开放，防止十二指肠液反流 胆道系统疾病诊断方法* P434（一）B超地位诊断胆道疾病的首选检查方法 胆石症胆囊结石准确率可达90%以上 肝外胆管结石准确率80%左右（气体干扰） 肝内胆管结石准确率为60%以上 鉴别黄疸原因诊断梗黄主要依据是胆管扩张，肝内胆管4m

3、m，肝外10mm提示扩张 结石强回声光团伴声影 肿瘤不均质回声 其它胆囊炎囊壁增厚（3mm）、双边征 （二）CT由于不受十二指肠气体干扰，CT对胆总管下段病变的显示优于B超。对胆道系统及肝胰等脏器占位性病变可作出较准确诊断。（三）ERCP 鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。同时也可了解十二指肠乳头有无病变。但它可诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症。（四）OCG略（五）PTC（经皮经肝胆道造影，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别黄疸）和PTCD（经皮经肝胆管引流）。（六）胆道镜1.术中胆道镜检查适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。术中可通过胆道镜，利

4、用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。2.术后胆道镜检查可经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。（七）MRCP评估胆道肿瘤可切除性及复杂胆道系统疾病的鉴别诊断（胆道狭窄、损伤、梗阻部位等）P434胆囊结石胆囊炎或胆囊癌（一）病因及临床表现 九版P439病因胆固醇 胆囊结石是以胆固醇为主的结石，胆汁中胆固醇过饱和现象是基础 临床表现诱因 进食油腻食物出现胆绞痛 其它表现 合并胆囊炎 结石嵌顿于胆囊颈部时出现，表现右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射+Murphy征（+） 胆囊积液 长期嵌顿于胆囊颈管处而不继发感染（胆囊粘膜吸收胆汁中胆色素并分

5、泌粘液胆囊积液（无色透明），称白胆汁） 胆管炎 细小结石嵌顿于胆总管下端 Mirizzi综合征 反复的炎症导致胆囊胆总管瘘，胆囊管消失，结石堵塞肝总管 小概念：Mirizzi综合征解剖因素：胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管和肝总管汇合位置过低。后果：持续嵌顿于胆囊颈部和较大的胆囊管结石压迫肝总管反复的炎症导致胆囊胆总管瘘，胆囊管消失，结石堵塞肝总管。（二）诊断及治疗P441诊断首选B超手术适应症有症状和（或）并发症的胆囊结石结石数量多及直径23cm 胆囊壁钙化或陶瓷胆囊伴息肉1cm 胆囊壁增厚3mm（慢性胆囊炎）术式腹腔镜下胆囊切除需胆总管 探查情况胆总管有梗阻、结石、反复胆绞痛、胆管炎、胰腺

6、炎 术中胆总管有病变 胆总管扩张1cm，发现胰腺炎或胰头肿物 胆囊结石小，可入胆总管的胆囊炎*九版443结石性胆囊炎占95%。结石引起胆囊管梗阻时胆汁淤积，细菌继发感染而致胆囊炎非结石性胆囊炎占5%，病因不明，在严重创伤、烧伤术后发生发展可从单纯炎症发展为化脓性炎，甚至胆囊积脓、坏死、穿孔而致弥漫性腹膜炎或引起肝或膈下脓肿症状、体征、并发症及检查症状右上腹阵发性绞痛为本病的典型表现，突发，常于进食油腻食物，饱餐后或夜间发生疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部 体征右上腹胆囊区域可有压痛，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征+并发症发生坏疽、穿孔（最严重并发症）出现弥漫性腹膜炎辅助检查

7、首选B超 ，胆囊体积增大，以前后径为主，胆囊壁水肿增厚呈双边征手术适应证及术式 发病在4872小时内者 非手术治疗无效或病情恶化者 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者 腹腔镜下胆囊切除术为首选 女性，48岁，突发右上腹剧烈绞痛，伴右肩背痛，恶心呕吐24小时，既往有类似发作，吃油脂食物后右上腹胀，嗳气，T 39.8，P 98次/分，BP 140/90mmhg，无黄疸，可触及肿大胆囊，有明显的腹膜刺激征，Murphy征阳性1.首先考虑的诊断是A.十二指肠溃疡穿孔B.肝外胆管结石C.急性化脓性胆囊炎 D.急性梗阻性化脓性胆管炎E.急性胰腺炎正确答案C2.最重要

8、的治疗是A.大剂量抗生素B.对症治疗 C.禁食、输液D.胆囊切除术 E.中药治疗正确答案D肝外胆管结石（一）临床表现：主要取决于有无梗阻和感染。如结石阻塞胆管并继发胆管炎，则出现典型的Charcot三联征腹痛剑突下/右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐寒战高热继发感染导致胆管炎时，驰张热黄疸黄疸轻重程度、发生和持续时间根据胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染（二）诊断及治疗 九版P441诊断首选B超非手术术前准备抗生素（G-）+解痉、利胆、纠正水电解质紊乱酸碱失衡+支持、护肝等，争取感染控制后手术手术胆总管切开+T管引流适合单纯胆总管结石，术后T管正常引流胆汁2003

9、00m/d，澄清（浑浊？） 1214d行T管造影持续引流以上闭管如通畅无结石4周拔管（开腹），腔镜适当延长女，46岁，腹痛，高热。查体：T 38.5，P 100次/分，BP 140/110mmhg，急性面容，皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、肌紧张明显，血白细胞21109/L，腹部B超：胆囊增大，增厚，胆总管直径1.2cm，最佳的处理是A.抗感染治疗、观察B.保肝治疗、补液、观察C.急诊胆总管切开D.急诊胆囊切除术E.消炎利胆药物治疗正确答案C急性梗阻性化脓性胆管炎*病因我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄，致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌等G-杆菌和厌氧菌临床表现和诊断 P446

10、病史多胆管疾病发作史和胆管手术史Charcot三联症黄疸、腹痛、寒战高热进展快，很快Reynolds五联征Charcot三联症+休克+CNS受抑床旁B超能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质CT或MRCP检查病情稳定者可行治疗 胆囊结石肝管外结石AOSC结石位置胆囊内左右肝管汇合部以下肝内结石典型临表阵发性右上腹胆绞痛Charcot三联症轻Charcot三联；重Reynolds五联征首选检查 B超B超B超首选治疗切除胆囊胆总管切开取石，T管引流，伴胆结石则切除胆囊急诊解除胆道梗阻，胆总管切开减压，T管引流黄疸无有有只要碰胆总管就要T管引流女性，48岁。发作性剑突下及右上腹绞痛3天

11、，伴有寒战，半年前有过类似发作史。查体：体温39，脉搏110次/分，血压140/85mmHg，血常规检查：WBC 12109/L，N 80%，神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染，右肋缘下扪及肿大的胆囊、触痛。该病人最可能的诊断是 A.细菌性肝脓肿B.肝外胆管结石并胆管炎C.急性化脓性胆囊炎D.肝内胆管结石并胆管炎E.急性梗阻性化脓性胆管炎正确答案B首选的检查方法是 A.腹部B超B.MRCPC.ERCP D.PTC E.腹部CT正确答案A该病人皮肤、巩膜黄染加重，体温升高至40，脉搏130次/分，血压90/60mmHg，神志不清，此时最可能的诊断为 A.细菌性肝脓肿破裂B.肝外胆管结石并胆管炎C.急性

12、化脓性胆囊炎、穿孔D.肝内胆管结石并胆管炎E.急性梗阻性化脓性胆管炎 正确答案E该病人此时最有效的治疗是 A.胆总管切开减压、T管引流B.联合应用大剂量抗生素C.补液、恢复血容量D.给予糖皮质激素E.物理降温，支持治疗正确答案 A胆道肿瘤（一）胆囊良性肿瘤的临床表现及治疗概述发病不常见 分类胆固醇性息肉、炎症性息肉、腺瘤性息肉、腺肌增生或腺肌瘤 症状无特殊症状，常于B超检查时发现 治疗追踪观察直径0.5cm+无症状胆囊切除直径1cm、无蒂、在观察中体积增大者+有症状（二）胆管癌P453一、概述：发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌， 60岁（九版50-70岁）以上男性多发，组织学上95%以上

13、腺癌。二、分类（补）上段（肝门部胆管癌）占5075%型肝总管，未侵犯左右肝管汇合部型侵犯汇合部，未侵犯左右肝管a型侵犯右肝管b型侵犯左肝管型同时侵犯左、右肝管中段位置胆囊管开口至十二指肠上缘（1025%）下端位置十二指肠上缘至十二指肠乳头（1020%）1.根治术肿瘤位置肿瘤位于术式上段型肝总管，未侵犯左右肝管汇合部肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术型侵犯汇合部，未侵犯左右肝管a型侵犯右肝管分别行胆管癌切除加同侧半肝切除或小范围中央肝切除、对侧胆管空肠吻合术b型侵犯左肝管型同时侵犯左右肝管多数不能切除中段切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠Rou

14、x-en-Y吻合术下段胰十二指肠切除术2.扩大根治术：还有争议肝+胰十二指肠切除3.姑息性手术不能切除者减黄：PTCD或放置内支架、经鼻胆道引流解梗：胃空肠吻合术，侵犯或压迫十二指肠时用，改善生存质量。临床表现及诊断临床表现 黄疸进行性黄胆表现，伴有上腹部胀痛，及恶心尿深黄，大便灰白/陶土色胆（不）大 肝门部胆管癌胆囊不肿大（Courvoisier征阳性） 肝大黄疸时间长可出现腹水，肝损害辅助检查 实验室 总胆、直胆、ALP和-GT显著增高，CA19-9可增高 影像学 首选B超 内镜超声可判断侵犯深度 ERCP可诊断，且能放支架引流减黄，用于术前准备 CT/MRI胆道成像可显示梗阻部位和性质

15、胆道寄生虫概述好发儿童及青少年 临床表现症状突发剑突下钻顶样绞痛，疼痛停止的间歇期可无任何症状 体征剑突下轻压痛 转归入胆囊导致穿孔，重提死亡成为结石核心 辅检首选B超 治疗非手术解痉止痛（654-2）+驱虫+抗感染（厌氧菌） 手术非手术不缓解或有并发症（胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、胆道出血） 术式：胆总管切开+T管引流 胆道梗阻病人，胆红素152mol/L，转氨酶正常，为明确梗阻部位，可采用A.口服胆囊造影B.静脉胆道造影C.PTC D.十二指肠低张造影E.腹部X线平片正确答案C明显梗阻性黄疸，B超检查胆总管及肝内胆管均不扩张，进一步诊断选择下列哪项检查最适宜A.十二指肠低张造影B.放射性核素胰

16、腺扫描C.经皮肝穿刺胆管造影术D.逆行胰胆管造影E.腹腔镜检查正确答案D胆总管分四段，但不包括A.十二指肠上段B.十二指肠下段C.十二指肠后段D.十二指肠壁内段E.胰腺段正确答案B患者女性，45岁，进食油腻食物后突感右上腹绞痛1小时伴右肩部牵涉痛。为明确诊断，应首选哪一项检查A.口服胆囊造影B.静脉胆囊造影C.B超D.PTCE.ERCP正确答案C有关胆囊癌，以下哪项是不恰当的A.胆囊腺瘤性息肉有发展成癌的倾向B.胆囊癌的发病与胆囊结石有关C.胆囊癌转移以淋巴转移为主，很少有血行转移D.胆囊癌好发于体部，多为腺癌E.胆囊癌的早期临床表现常有黄疸、右上腹肿块正确答案EA.胰头癌B.急性梗阻性化脓性胆管炎C.慢性胆囊炎D.急性胰腺炎E.急性胆囊炎（1）胆绞痛、发热、黄疸多见于（2）无痛性进行性黄疸正确答案B、A 第11页