外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (13)：肛管直肠疾病.doc

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1、2020年外科主治医师专业实践能力 肛管直肠疾病本章疾病特点小结一、直肠和肛管损伤本章略，见腹部损伤疾病二、痔：直肠黏膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛淤血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。1.分类分类特点内痔位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜。好发于直肠下端的左侧、右前或右后方（截石位3、7、11点）外痔位于齿状线下方，表面覆盖肛管皮肤混合痔直肠上、下静脉丛互相吻合，由齿状线上、下静脉丛同时曲张而形成2.临床表现（九版P404）内痔（无痛+出血+痔块脱出）I期排便时无痛性出血+痔块不脱出期便血加重，严重时呈喷射状+痔块能出能进期便血量常减少+痔块能出不能进（需手托回）I

2、V期痔块长期脱出于肛门外或回纳后又即脱出外痔一般肛门不适、潮湿+局部瘙痒血栓性肛门剧痛，排便、咳嗽时加剧+肛门表面可见暗紫色卵圆形肿物混合痔兼有内、外痔的特征3.辅助检查肛门镜检查可见肛管齿状线附近突出的痔。4.治疗原则坐浴+手术如吻合器法痔上直肠黏膜环切钉合术（保守无效，脱出严重者）+物理疗法+注射+套扎。三、肛裂概念本质肛管皮肤层裂伤后的小溃疡、经久不愈好发后正中部位多见临表典型疼痛、便秘和出血体征肛裂三联征，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大，就可确诊治疗一般坐浴+缓泻剂或液状石蜡+多吃蔬菜水果+普鲁卡因麻醉去除括约肌痉挛手术肛裂切除术（最常用）四、直肠肛管周围脓肿临床表现疼痛性质全

3、身中毒局部体征特点肛门周围脓肿最常见持续性跳动性疼痛，排便时加重不明显病变处明显红肿，有硬结皮下脓肿坐骨肛管间隙脓肿持续性胀痛，逐渐加重，继持续性跳痛明显肛门患侧红肿，双臀不对称位置较深，脓肿较大达60-90ml骨盆直肠间隙脓肿局部症状轻早期就非常明显不显著；直肠壁上触及肿块隆起位置深，脓肿大治疗非手术治疗联合应用抗生素；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便疼痛手术诊断明确切开引流（术后易肛瘘）五、肛瘘概述本质与肛周皮肤相通的感染性管道，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈病因多为化脓性感染所致，少数为结核性分类低位外括约肌深部以下高位外括约肌深部以上简单一个瘘管复

4、杂多个瘘管、瘘口临表视诊肛门周围发现有外瘘口，有脓液流出指诊扪到条索状瘘管造影可发现有瘘管的存在即可做出诊断治疗：不能自愈，必须手术。六、直肠脱垂（一）概念：肛管、直肠、甚至乙状结肠下端向下移位。常见于儿童和老年人（盆底筋膜和提肛肌无力）。（二）临床表现：分粘膜脱垂和完全（全层）脱垂用力时有肿块自肛门脱出，逐渐无法回复，有便不尽感脱出的粘膜发生炎症、溃疡、甚至坏死肛门括约肌持续伸展被动松弛肛门失禁，失禁后加重脱垂。（三）治疗A.儿童自限5岁前自愈。B.成人完全脱垂手术。七、肛门失禁（一）病因：手术损伤是主要原因 （二）治疗1.肛管括约肌修补术2.括约肌折叠术3.Parks肛管后方盆底修补术4.

5、括约肌成形术八、肛管及肛门周围恶性肿瘤（一）鳞状上皮细胞癌1.临床表现（1）肛管癌：持续性疼痛为主要表现，便后加重。早期有少量便血。（2）肛周癌：肛门周围肿块，生长缓慢，侵犯括约肌者可伴疼痛。2.治疗（1）局部切除：适合肿瘤较小、表浅、可活动、无转移现象、活检示肿瘤分化良好者。（2）腹会阴联合切除加永久性人工肛门（Miles手术）。（3）放疗及化疗。（二）基底细胞癌1.临床表现 多数患者有肿块感觉及溃疡，其他症状有出血、疼痛、瘙痒及分泌物。典型病变为慢性结节，缓慢增大，中央形成溃疡，周围绕以珍珠样隆起的边缘。2.治疗 广泛的局部切除为主，个别术后可用放疗。（三）恶性黑色素瘤1.临床表现（1）脱

6、垂症状：肛门部有黑色肿块脱垂，似血栓痔或嵌顿痔。（2）便血：多为鲜血或有黑色溢液，味恶臭。（3）肛管直肠刺激症状。（4）局部可见突起型肿块，36cm，外形似蕈伞，有短而宽蒂，或结节状似菜花。大部呈紫黑色或褐黑色。2.治疗 手术切除。诊断早，无远处转移者可行腹会阴联合根治术。有远处转移者可行肿瘤姑息切除，辅以化疗及免疫治疗。（四）肛周Paget病1.临床表现低度恶性。最初肛周顽固性瘙痒，皮质类固醇药物不能缓解。肛周丘疹或鳞屑状红斑浸润斑，肛周潮红，类似湿疹溃疡，边缘高起，长期不愈，有灼痛感。2.治疗手术切除。男性，55岁，脓血便半年余，排便习惯改变伴肛门坠胀感，消瘦、乏力3个月。1.针对该患者，

7、应采取下列哪些检查A.消化道钡餐B.钡灌肠造影C.心电图D.直肠指检E.肿瘤系列F.直肠镜、乙状结肠镜G.盆腔CTH.大便隐血检查I.腹股沟有淋巴结肿大时进行活检J.腹部立位X线拍片K.胶囊内镜正确答案BDEFGHI九版P392直肠癌的相关检查1.大便潜血：筛查2.结肠镜：确诊3.直肠腔内超声：对T分期敏感性和特异性高4.盆腔增强MRI：评估肿瘤侵犯深度、是否淋巴结转移还能粪便肠系膜筋膜是否受累5.胸腹盆CT：评估是否转移，盆腔CT对软组织分辨率不如MRI6.PET-CT：两种情况推荐用已有淋巴结转移结直肠癌；术后怀疑复发转移2.该患者拟诊为直肠癌，通常直肠癌还可出现哪些临床表现A.排便习惯及

8、粪便性状改变B.肛门下坠感，里急后重C.有时会出现呕血及黑粪D.可出现腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等肠梗阻表现E.早期即出现血便伴下腹痛F.可出现脓血便G.可出现尿频、尿痛、血尿H.可出现腹水、肝大、黄疸、贫血等I.可发生便秘J.肛周脓肿伴高热正确答案ABDFGHI3.直肠癌确诊过程中的3“P”检查包括A.直肠指检B.直肠镜检查C.乙状结肠镜检查D.结肠镜检查E.钡灌肠造影F.细针穿刺细胞学检查G.盆腔磁共振检查H.活组织检查1.大便隐血检查J.盆腔CT正确答案ABH4.检查发现肿块距齿状线8cm，患者拟行的治疗方案包括A.局部切除B.腹会阴联合直肠癌根治术C.经腹直肠癌切除术D.乙状结肠造口术E.射频治疗F.骶后径路局部切除术G.放射治疗H.高能聚焦治疗I.化疗J.免疫治疗K.DSA下超选择介入栓塞治疗正确答案CGI注：原答案有J 第9页