心血管内科主治医师资格笔试冲刺考点解析(9)：专业知识.doc

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1、心血管内科主治医师考试辅导 专业知识 第十、十一单元合并讲解急性心包炎一、病因1.急性非特异性2.感染：最常见病因为病毒感染。3.肿瘤4.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病。5.尿毒症、痛风。6.外伤、放射性。7.邻近器官疾病。二、临床表现1.症状心前区疼痛为主要症状；疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨。2.体征心包摩擦音是急性心包炎最具诊断价值的典型体征，呈抓刮样粗糙音。多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。三、辅助检查1.X线检查：成人液体量250ml、儿童

2、150ml时，X线难以检出积液。2.心电图ST段抬高，呈弓背向下型；心包积液时有QRS低电压；无病理性Q波，无QT间期延长；常有窦性心动过速。3.超声心动图：可见液性暗区以确定诊断。心电图四、治疗急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。患者宜卧床休息，胸痛时给予镇静药，必要时可使用吗啡类药物。急性心包压塞，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施，疗效不佳时及早行心包切开引流。五、心脏压塞的诊断与处理（一）诊断心脏压塞的临床特征Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。1.症状呼吸困难是心包积液时最突出症状，严重时可呈端坐呼吸；还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔

3、积液或腹腔积液，重者可出现休克。2.体征心尖搏动减弱；心脏叩诊浊音界向两侧增大；心音低而遥远，积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）。大量心包积液可使脉压变小。依心脏压塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流，出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿等。3.心脏压塞急性心脏压塞：窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血，表现为颈静脉怒张，Kussmaul征，即吸气时颈静脉充盈更明显。还可出现奇脉，表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复。4.辅

4、助检查（1）X线检查：可见心影两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。（2）心电图：心包积液时可见肢体导联QRS低电压。（3）超声心动图：可见液性暗区以确定诊断。（4）心包穿刺：主要指征是心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。（二）处理1.心包穿刺引流：是解除心脏压塞最简单有效的手段。2.外科手术：对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。常用心包切开，缝补心脏的裂口。3.快速输血、输液扩容。缩窄性心包炎、病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国以结核性为最常见。二、病理生理心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，为维持心排血量，心率代偿

5、性增快。 由于回流受阻，可出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等。三、临床表现（一）症状常见为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛；呼吸困难为劳力性；主要与心搏量降低有关。（二）体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征。心脏体检可发现：心尖搏动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音。 四、实验室检查1.X线检查：心影偏小、正常或轻度增大。2.心电图：有QRS低电压、T波低平或倒置。3.超声心动图：可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等，非特异而恒定的征象。4.右心导管检查：特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压

6、力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平。五、治疗早期施行心包切除术。通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。主动脉夹层、病因与发病机制多数由于主动脉囊性中层坏死或退行性变，是造成夹层裂口的先决条件。高血压可以促使动脉夹层的发展，但血压波动的幅度是导致管壁撕裂的主要因素。临床上多见于高血压病人。二、分型根据夹层的起源及受累部位分三型：型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见。型：夹层起源并局限于升主动脉。型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，向远端扩展，可直至腹主动脉。三、临床表现（一）疼痛为本病突出而有特征

7、性的症状，突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛。（二）血压变化两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。（三）心血管系统1.主动脉瓣关闭不全和心力衰竭。2.急性心肌梗死：多数影响右冠，因此多见下壁心梗。3.心脏压塞。（四）脏器或肢体缺血神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累。四、治疗（一）即刻处理严密监测血流动力学指标。绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。（二）随后的治疗应按以下原则1.先给予强化的内科药物治疗。2.升主动脉夹层宜急诊外科手术。3.降主动脉夹层急性期病情进展迅速，应争取介入治疗置入支架。（三）药物治疗1.降压：迅速将收缩压降至100120mmH

8、g或更低。2.受体拮抗剂：减慢心率至6070次/分，以防止夹层进一步扩展。（四）介入治疗：治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。（五）外科手术仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。风湿性心脏患者因气急，全身水肿，肝大，颈静脉怒张，服用地高辛半个月后出现室性期前收缩呈二联律，除立即停用洋地黄并补充钾盐外，首选的抗心律失常药是A.利多卡因B.胺碘酮C.苯妥英钠D.维拉帕米E.奎尼丁正确答案A患者，女，28岁，偶有心悸症状。心电图如所示，应诊断为A.间歇性预激综合征B.室性期前收缩C.房性期前收缩伴室内差异传导D.间歇性左束支阻滞E.间歇性右束支阻滞正确答案B患者，女，47岁，高血压病5

9、年，血压150/96mmHg，同时患有糖尿病。该患者高血压病应诊断为A.高血压1级，低危组B.高血压1级，高危组C.高血压1级，很高危组D.高血压1级，中危组E.高血压2级，低危组正确答案C患者，女，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110/70mmHg，心率118次/min，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。该患者的诊断最可能是A.支气管肺炎B.扩张型心肌病C.支气管哮喘D.风心病二尖瓣关闭不全E.急性心肌梗死并发左心衰竭正确答案E左心衰竭最早出现的临床症状是A.疲乏无力B.劳力性

10、呼吸困难C.阵发性夜间呼吸困难D.夜间卧床时咳嗽E.失眠、尿少、头晕正确答案B患者，男，26岁，血压220/120mmHg。下列哪项表现对于诊断该患者为肾血管性高血压最有特征性A.有高血压家族史B.眼底可见动脉交叉受压C.上腹部可闻连续高调杂音D.血浆肾素水平升高E.尿蛋白（+），红细胞5个/HP正确答案C（12题共用题干）患者，女，58岁，1年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛，伴左后背部痛，在休息时也有发生。心电图未见异常。1.采集病史时应特别注意询问A.家族史B.吸烟、饮酒史C.近期服用药物的情况D.近期心电图检查结果E.胸痛部位、性质、放射部位、诱因及缓解方式正确答案E2.心电图负荷试验

11、的适应证是A.不稳定型心绞痛B.梗死后心绞痛C.心肌梗死急性期D.心肌梗死合并心律失常E.稳定心绞痛正确答案E（12题共用题干）患者，男，46岁，5天前因压榨性胸痛伴大汗3小时来院，诊断急性前壁心肌梗死。因拒绝介入及溶栓治疗而按常规行保守处理，1天后症状缓解，此后病情平稳。4小时前，患者再次发作胸痛，持续50分钟，心尖部可闻3/6级收缩中晚期吹风样杂音。1.该患者出现杂音最可能的病因是A.心力衰竭B.腱索断裂C.乳头肌功能不全D.室间隔穿孔E.心肌梗死后综合征正确答案C2.下列检查指标升高对诊断再梗死意义最大的是A.cTnTB.CK-MBC.LDHD.ASTE.CK正确答案B二尖瓣关闭不全的特异性体征是A.胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音B.胸骨右缘第2肋间收缩期喷射样杂音C.心尖部全收缩期吹风样杂音D.胸骨左缘第3肋间舒张期叹气样杂音E.心尖部舒张中晚期隆隆样杂音正确答案C下列不符合二尖瓣狭窄患者描述的选项是A.两颧绀红色B.肺动脉段膨出C.左心房增大D.严重时发生肺水肿E.心音弱而远正确答案E 第6页