外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (29)：骨与关节化脓性感染.doc

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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第二十九章骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。感染途径有三；血源性骨髓炎、刨伤后骨髓炎、外来性骨髓炎。（一）急性血源性骨髓炎*1.病因溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第2位，嗜血属流感杆菌也可致病。2.病理这种病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。3.临床表现儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨。发病前往往有外伤病史。起病急骤、有寒战，继而高热至39以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、不宁、惊厥。重者有昏迷与感染性休克。早期只

2、有患区剧痛，肢体半屈。周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿，穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。急性骨髓炎的自然病程可以维持34周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段。4.临床检查（1）白细胞：计数增高，中性粒细胞可占90%以上。（2）血培养：可获致病菌，在寒战、高热期抽血培养。（3）局部脓肿分层穿刺：在压痛最明显的干骺端刺入，抽出液体作涂片与细菌培养。（4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，早期的X线表现为

3、层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。以后出现散在性虫蛀样骨破坏与死骨形成，小死骨表现为密度增高阴影，大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见。（5）CT检查：可以提前发现骨膜下脓肿。（6）核素骨显像：一般于发病后48小时即可有阳性结果。5.诊断诊断宜早。有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能。（1）急骤的高热与毒血症表现。（2）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。（3）该区有一个明显的压痛区。（4）白细胞计数和中性粒细胞增高。病因诊断在于获得致病菌。反复做血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。6.鉴别诊断（1）蜂窝织炎和深部脓肿：急性骨髓炎毒血症症状重，好发于干骺端，疼痛剧烈，但压痛部位深，表面

4、红肿不明显，出现症状与体征分离现象。软组织感染局部炎性表现明显。如果鉴别困难，可作小切口引流，骨髓炎可发现骨膜下脓肿。（2）风湿病与化脓性关节炎：特别是儿童类风湿性关节炎，也可以有高热。两类疾病都是关节疾病，疼痛部位在关节，浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。（3）骨肉瘤和尤文肉瘤：也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。必要时需做活组织检查。7.治疗早期诊断与治疗是关键。（1）抗生素治疗：在发病5天内使用抗生素往往可以控制炎症。要联合应用抗生素，选用的抗生素一般针对革兰阳性球菌；另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整

5、。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现4种结果。1）在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已被控制。2）在出现X线片改变后全身及局部症状消失。说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用至少3周。3）全身症状消退，但局部症状加剧。说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。4）全身症状和局部症状均不消退。说明：致病菌对所用抗生素具有耐药性；有骨脓肿形成；产生迁徙性脓肿，为了保全生命，切开引流很有必要。（2）手术治疗1）目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后48

6、72小时仍不能控制局部症状时进行手术。3）手术方法：有钻孔引流和开窗减压两种。4）伤口的处理：作闭式灌洗引流：以15002000ml抗生素溶液作连续24小时灌洗引流，低位引流管留置3周，或体温下降，引流液连续3次培养阴性即可拔除引流管。单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管接负压吸瓶，每日经引流管注入少量高浓度抗生素液。伤口不缝合，填充碘仿纱条，510天后再作延迟缝合。全身辅助治疗：高热时降温、补液、补充热量。可隔12日输给少量新鲜血，以增加患者的抵抗力。也可用些清热解毒的中药。局部辅助治疗：肢体可做皮肤牵引或石膏托固定，可以起到下列作用：a.止痛；b.防止关节挛缩畸形；C.防止病理性骨折。（

7、二）慢性血源性骨髓炎*急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。1.细菌学以金黄色葡萄球菌为主要的致病菌，大部分病例为混合感染。2.临床表现在病变不活动阶段可以无症状。骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄、色泽暗、有多处瘢痕，或有窦道口，长期不愈合，流出臭味脓液。因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。急性感染发作表现为有疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温可升高12。原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。急性发作约数月、数年一次。窦道口皮肤反复受

8、到脓液的刺激会癌变。儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形。3.放射学变化早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形。部分呈三角状，状如骨肿瘤。新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。4.诊断根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨病史，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，以及附近包壳生长情况。因骨质浓白难以显示死骨者可做CT检查。5.治疗以手术治疗为主，原则是消除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效腔，称为病灶清除术。（1

9、）手术指征：有死骨形成，有无效腔及窦道流脓者均应手术治疗。（2）手术禁忌证1）慢性骨髓炎急性发作时不宜做病灶清除术，积脓时宜切开引流。2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，须待包壳生成后再手术。（3）手术方法：手术必须解决下列3个问题。1）清除病灶：病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。2）消灭无效腔：碟形手术：只用于无效腔不大，削去骨量不多的病例；肌瓣填塞：无效腔较大者，可行肌瓣填塞；闭式灌洗：适用于小儿生长患者；庆大霉素一骨水泥珠链填塞和二期植骨。3）闭合伤口：伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。周围软组织缺少不能缝合时，可任其敞开，骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条，包管形石膏，开洞换药，让肉芽组织慢慢生长填满伤口以达到二期愈合，称为Orr疗法。 第3页