外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (2)：骨外科.doc

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1、2020年外科主治医师相关专业知识/专业知识 骨外科概论一、稳定性分类青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横行骨折、椎体压缩性骨折稳定斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折不稳定二、表现全身：休克骨盆骨折+股骨干骨折局部：畸形，反常活动，骨擦音或骨擦感三、辅助检查（1）X线检查首选且常规行X线检查很明显的骨折需行X线检查了解骨折类型及移位情况要拍摄包括一个相邻的关节的正位、侧位的X线片轻微的裂缝骨折，未见骨折线， 2周后再拍X线片（2）CT检查：考试少涉及（3）MRI检查：脊髓、神经损伤、膝关节韧带检查、早期股骨头坏死首选MRI四、骨折并发症1.早期休克：骨盆骨折和股骨干骨折最常见重要内脏损伤：肝脾破裂

2、，膀胱、尿道-骨盆骨折重要周围组织损伤：神经，血管损伤等骨筋膜室综合征:最多见于前臂掌侧和小腿脂肪栓塞综合征:引起肺、脑脂肪栓塞2.晚期坠积性肺炎长期卧床+老年、体弱+患有慢性病者，鼓励尽早活动压疮骶骨部、髋部、足跟部好发，特别截瘫患者更易发下肢深静脉血栓多见于骨盆骨折或下肢骨折患者感染污染重或软组织损伤重的开放性骨折损伤性骨化又称骨化性肌炎，常见于肘关节创伤性关节炎关节内骨折未准确复位长期磨损导致，如胫骨平台骨折关节僵硬因纤维黏连及肌肉挛缩导致缺血性骨坏死头下型股骨颈骨折急性骨萎缩损伤致关节附近的疼痛性骨质疏松，也称反射性交感神经性骨营养不良缺血性肌挛缩最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处

3、理不当的结果五、治疗原则复位、固定、功能锻炼【复位】解剖复位：恢复了正常的解剖关系功能复位的标准缩短移位成人下肢短缩1cm，儿童下肢短缩2cm骨折端对位对线长骨干骨折至少达1/3，干骺端骨折至少达到3/4必须完全矫正分离移位，旋转移位成角移位与关节活动方向一致的成角可自行矫正与关节活动方向垂直的成角必须完全矫正：如：对于下肢而言，可以接受的成角是向前的成角）小结：最容易发生休克的骨折：骨盆骨折最容易发生骨缺血坏死的骨折：股骨颈骨折最容易发生创伤性关节炎的骨折：胫骨平台骨折最容易合并神经血管损伤的骨折：肱骨髁上骨折上肢骨折一、锁骨骨折锁骨骨折头部向患侧倾斜+患者常用健侧手托住肘部畸形、疼痛+Du

4、gas（-）+骨擦感+多间接暴力导致二、肱骨外科颈骨折解剖：外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位类型表现X线外展型上臂呈外展位畸形远折端位于肱骨头的内侧，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转，呈外展位成角畸形或重叠移位内收型上臂呈内收位畸形远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头旋转，向前、外方成角畸形或侧方移位无移位、粉碎型略三、肱骨干骨折肱骨干骨折上臂肿胀、畸形骨摩擦感并发症：骨折后容易损伤桡神经四、肱骨髁上骨折（分伸直【更常见】和屈曲型）肱骨髁上骨折手掌着地+肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨皮质不连续+肘后三角关系正常并发症：属于最容易损伤神经和血管损伤的骨折神经

5、最容易的是正中神经损伤；血管损伤最容易导致的是肱动脉损伤，前臂缺血，导致缺血性肌挛缩。五、前臂双骨折（尺桡骨骨折）1.保守治疗：手法复位，外固定。注意防止骨间膜室综合征。2.手术指征手法复位失败+受伤时间短、伤口污染不重的开放性骨折+合并神经、血管、肌腱损伤+同侧肢体有多发性损伤。六、桡骨远端骨折Colles骨折（伸直型）手掌着地+骨折远端向背侧及桡侧移位“银叉”、“枪刺样”畸形+损伤肱动脉，导致骨筋膜室综合征和缺血性肌挛缩+桡、尺或正中神经损伤Smith骨折（屈曲型）手背着地+骨折远端向掌侧及尺侧移位治疗：首选手法复位，石膏或小夹板外固定合并神经血管损伤，手术治疗。总结特点对应疾病银叉（餐叉

6、）、枪刺刀状畸形Colles骨折大关节肿胀畸形骨摩擦音、感+中老年人骨性关节炎骨盆分离和挤压试验阳性骨盆骨折肘后三角关系异常、关节盂空虚肘关节脱位有方肩畸形、搭肩试验【Dugas（杜加）征阳性】肩关节脱位梭形肿胀、天鹅颈、纽扣花类风湿关节炎拾物试验阳性腰椎结核“4”字试验、髋关节过伸试验、托马斯（Thomas）征阳性髋关节结核伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性肱骨外上髁炎Codman三角、“日光射线”征象骨肉瘤肥皂泡样改变骨巨细胞瘤骨疣骨软骨瘤骨折与对应神经损伤的关系及表现骨折损伤神经表现肱骨外科颈骨折腋神经三角肌萎缩麻木肱骨髁上骨折尺神经爪形手、骨间肌萎缩肱骨中下1/3骨折桡神经垂腕（伸腕伸

7、指障碍）腓骨颈骨折腓总神经损伤马蹄内翻足肱骨下端骨折和前臂骨折正中神经损伤对掌功能障碍（猿手）各种试验各种试验对应疾病托马斯（Thomas）征髋关节结核上肢牵拉试验（Eaton试验）压头试验（Spurling）神经根型颈椎病伸肌腱牵拉试验（Mills征）肱骨外上髁炎Froment征/夹纸试验（）尺神经损伤Allis法（提拉法）髋关节后脱位Dugas征肩关节脱位4字试验髋关节结核/强直性脊柱炎拾物试验腰椎结核与肿瘤有关的专有名词日光射线骨肉瘤葱皮现象尤文肉瘤Codman三角骨肉瘤各种畸形爪形手畸形缺血性肌挛缩、尺神经损伤跨越步态、足下垂坐骨神经损伤足下垂内翻腓总神经损伤下肢骨折股骨颈骨折一、分型

8、1.按部位：头下型、经颈型和基底型2.Pauwells角Pauwells角30稳定性外展型骨折Pauwells角50不稳定性内收骨折二、诊断股骨颈骨折中老年人髋部外伤屈曲、短缩、外旋畸形，外旋角度4560联想：髋关节后脱位内旋三、治疗保守：下肢牵引，适用于稳定骨折（嵌插型、不完全、30）、全身情况差（合并心肺肾肝等功能障碍者）手术：人工关节置换术股骨干骨折一、病因与分类骨折部位移位方向记忆股骨干上1/3骨折近端向前外方向移位，远端向后内移位上镜前外股骨干中1/3骨折向外成角中外合资股骨干下1/3骨折远端向后方移位，可损伤腘动静脉和腓总神经下我后退二、治疗1.非手术：3岁以下垂直悬吊皮肤牵引2.

9、手术：成人合并神经血管损伤采取手术切开股骨粗隆部骨折（股骨转子间骨折）中、老年人摔伤+患髋疼痛+下肢活动受限+患肢外旋90畸形治疗：切开复位内固定胫腓骨干骨折临表：小腿外伤+容易骨筋膜室综合症（肿胀疼痛严重要警惕）+胫腓骨干双骨折为最多见踝部骨折少考、略膝关节韧带损伤少考略膝关节半月板损伤少考略关节脱位一、肩关节脱位1.脱位位置：前脱位最常见2.肩关节脱位外伤史（间接暴力多）Dugas征阳性方肩畸形+患处疼痛、肿胀3.首选X线二、桡骨头半脱位桡骨小头脱位儿童一般五岁以下上肢“牵拉”史肘部疼痛、活动障碍注：无需X线检查治疗：手法复位，无需固定三、髋关节脱位1.后脱位最常见2.临床表现髋关节后脱位

10、髋部外伤史屈曲、内收、内旋畸形髋关节前脱位髋部外伤史屈曲、外展、外旋畸形3.并发症：坐骨神经损伤4.治疗：Allis法脊柱及骨盆骨折一、脊柱骨折1.以胸腰段多见，重要的是合并症脊髓或马尾损伤2.两个英文单词A.胸腰椎骨折Chance骨折：椎体水平撕裂属于不稳定骨折B.颈椎骨折Jefferson骨折颈1双侧前、后弓骨折3.急救处理（1）平托法：三人用手同时平托将伤员移至担架或木板上。（2）滚动法：两至三人使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架或木板上。（3）颈椎损伤专人托扶头部脊髓损伤颈椎损伤，患者肩部以上感觉存在，四肢瘫痪；定位在A.C56B.C34C.T1T2D.T3T4E.T5T6正确答案

11、A骨盆骨折一、容易发生休克二、表现骨盆分离试验和挤压试验阳性+会阴部瘀斑（耻骨和坐骨骨折的特有体征）三、辅助检查：X线或CT（更清楚）四、并发症并发症备注腹膜后血肿休克+腹痛+肌紧张尿道或膀胱损伤可出现排尿困难直肠损伤伴有会阴部开放性损伤时神经损伤骶骨骨折可损伤S1（踝反射消失）及S2周围神经损伤一、尺神经损伤尺神经损伤手部外伤史Froment征阳性夹纸试验阳性表现：手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍二、正中神经损伤正中神经损伤手部外伤史猿手（拇指对掌功能障碍，低位腕部损伤）+拇指和示、中指屈曲功能障碍（高位、肘上损伤）三、桡神经损伤桡神经损伤手部外伤史垂腕表现：手背桡侧（虎口区）皮肤感觉减退

12、或消失四、坐骨神经损伤坐骨神经损伤高位损伤小腿后外侧和足部感觉丧失-足下垂；股后中、下部损伤膝关节屈曲功能保存，踝、足趾功能障碍。五、腓总神经损伤腓总神经损伤外伤史马蹄内翻足（足背屈、外翻功能障碍）人工关节一、适应症合并在临床疾病考查二、并发症1.感染：灾难性并发症，一旦确诊，均需要积极处理2.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）70岁，老年男性，不慎从床上摔下，右髋着地，X片示右股骨颈头下骨折，Garden 型。最适宜的治疗是A.卧床皮牵引B.卧床骨牵引C.空心钉治疗D.人工髋关节置换术E.卧床休息正确答案D运动系统慢性疾病一、腰肌劳损表现：脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作及负重史+劳累后

13、慢性疼痛治疗：自我保健理疗二、狭窄性腱鞘炎表现：长期、快速、用力使用手指和腕部的人+弹响拇（手指狭窄性腱鞘炎）+腕关节桡侧疼痛，无力提物、Finkelstein（握拳尺偏）试验阳性（桡骨茎突狭窄性腱鞘炎）治疗：非手术：局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙。手术：狭窄的腱鞘切除术。小儿先天性：保守治疗无效，应手术。三、腱鞘囊肿表现：腕背、腕掌侧桡侧屈腕肌腱及足背发病率最高+扪之如硬橡皮样。治疗：（1）非手术：囊内容物排出后，在囊内注入类固醇类药物并加压包扎，使囊腔粘连而消失。（2）手术切除（多次复发者）。四、肩关节周围炎肩关节周围炎退行病变+50岁左右肩关节活动障碍治疗：肩关节主动活动/天+理疗五、

14、肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎（网球肘）肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重+外上髁压痛Millis征阳性治疗：1.非手术：封闭治疗（激素+利多卡因）绝大多数有效2.手术：早期治疗不当，病程长、症状顽固者颈椎病神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型发病最常见-临表牵拉神经根颈、肩部疼痛，可向上肢放射，颈部僵硬，上肢麻木症状最重，手部麻木不灵，下肢麻木不稳，踩棉花感。Hoffmann征、Babinski征（+）椎A压迫和刺激基底A供血不足眩晕，头痛，突然摔倒，视觉障碍，耳鸣，听力客观体征少，呈神经症的表现（面部和躯干麻木，痛觉迟钝；失眠记忆减退等）治疗牵引，按摩手术治疗，禁忌按摩、牵引牵引，按摩牵引，按摩腰

15、椎间盘突出症好发：最常见的L4-L5节段；其次是L5S1节段腰椎间盘突出症腰痛坐骨神经痛直腿抬高试验阳性+大小便障碍，鞍区感觉异常（马尾神经受压）检查：X线（常规检查）-CT（有诊断价值）-MRI（有无神经损伤）治疗：卧床休息3周（保守），可行髓核摘除术（马尾神经综合征）骨关节炎好发：膝关节、髋关节、手远端指间关节（联想类风湿性关节炎是近端指间关节）本质：退行病变诊断：中老年人关节肿胀畸形、晨僵（30min）+休息痛骨摩擦音、感浮髌试验阳性+可触及关节游离体+X线关节间隙狭窄+第1腕掌关节因骨质增生出现方形手检查：X线强直性脊柱炎一、概述病因：HLA-B27基因，感染二、典型表现：腰背痛+脊柱

16、强直三、实验室和影像学检查1.影像学检查发现骶髂关节炎诊断的关键。典型改变：骶髂关节骨质破坏，以及晚期脊柱“竹节样”变。2.实验室检查：RF（-），90%患者HLA-B27（+）。活动期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。四、治疗目的缓解症状、减慢病情进展非药宣教成功治疗的关键，鼓励坚持活动，选择合适锻炼方式药物治疗NSAID缓解关节疼痛和晨僵的一线药物DMARD甲氨蝶呤、来氟米特、沙利度胺、柳氮磺吡啶，能降低血沉，改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累者无效TNF拮抗剂可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳激素急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者（不首选）手术适应证髋关节僵直和严

17、重脊柱后凸畸形的晚期患者术式人工关节置换术、畸形矫正术类风关基本病变滑膜炎（滑膜炎侵犯软骨和骨全关节破坏）急性期滑膜表现为渗出性和细胞侵润性病因不明，可能与感染因子、遗传倾向（HLA-DR4基因）有关。CD4+T细胞在发病中起重要和主要作用临床表现关节表现晨僵晨起后活动时出现僵硬感，活动一段时间后缓解，为活动的指标之一，晨僵持续时间与严重程度呈正比疼痛与压痛RA的首发症状，最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，多呈对称性、持续性关节肿胀关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致，好发腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节关节畸形晚期患者，腕关节强直、肘关节伸直受限，掌指关节半脱位、手指尺侧偏

18、斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形实验室和其他辅助检查项目特点活动性严重程度血象轻至中度贫血PLT活动期无关CRP常升高正相关无关血沉（ESR）常升高正相关正相关类风湿因子（RF）多为IgM，少数IgG和IgA型正相关正相关抗环瓜氨酸肽（CCP）敏感性和特异性高，有助于RA的早期诊断无数据高滴度预后不良关节影像学检查意义RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要，以手指及腕关节X线价值最高分期期关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松期关节间隙变窄期关节面出现虫蚀样改变期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直治疗非甾体抗炎药物但是不可改变病情改变病情抗风湿药物首选MTX激素迅速缓解关节肿痛和

19、全身炎症生物靶向药物探索中手术晚期可考虑骨与关节感染一、急性血源性骨髓炎致病菌：金黄色葡萄球菌、乙型链球菌表现：儿童外伤+寒战高热胫骨上段和股骨下段的红肿热痛检查：局部脓肿分层穿剌，压痛最明显的干骺端刺入，能确诊！ MRI具有早期诊断价值治疗：早期大剂量、敏感抗生素治疗手术：抗生素4872h不能控制尽早手术二、慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎急性感染未彻底根治+死骨形成窦道反复流脓+急性感染发作（表面皮肤红肿热痛）治疗：消除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者时期治疗急性发作期先抗感染，不宜病灶清除术包壳形成后手术，清除病灶，消灭死腔骨与关节结核一、脊柱结核发病：脊

20、柱结核占全身骨关节结核的首位；腰椎结核发生率也最高、胸椎次之诊断：1.腰椎结核低热、盗汗、乏力拾物试验阳性2.颈椎结核：颈部疼痛+上肢麻木（神经根受刺激）+晚期颈部触及冷脓肿+结核中毒症状3.胸椎结核：背痛、腰骶部疼痛+脊柱后突+结核中毒辅助检查：X线检查：骨质破坏和椎间隙狭窄为主CT检查对腰大肌脓肿有独特诊断价值MRI检查对脊柱结核具有早期诊断价值治疗：术前抗结核手术髋关节结核髋关节结核低热、盗汗屈曲内收内旋+“4”字试验、髋关节过伸试验、Thomas征+（髋关节有无屈曲畸形）治疗：抗结核治疗骨科肿瘤的小结一、骨软骨瘤骨软骨瘤无任何症状X线可见干骺端的骨性突起治疗：一般不需治疗；若肿瘤生长过

21、快、有疼痛或影响关节活动功能，恶变等手术治疗二、骨巨细胞癌骨巨细胞瘤（交界性或行为不确定的肿瘤）局部疼痛、肿胀X线可见干骺端肥皂泡样改变治疗：切刮术植骨术，手术困难部位如脊椎者放疗，但放疗后易肉瘤变三、骨肉瘤骨肉瘤局部剧痛局部静脉怒张骨膜反应-X线可见日光射线、Codman三角治疗：化疗根据肿瘤侵犯范围截肢或保肢手术化疗四、尤文氏瘤尤文氏瘤=局部疼痛、肿胀+全身情况很快恶化+X线葱皮状表现+预后差治疗：放疗（非常敏感）+化疗手术女孩，9岁，半小时前从自行车后座上摔下右肘撑地，后肘上肿痛。医师检查发现下列情况即诊断为肱骨髁上骨折。其主要依据是A.肘上明显肿胀B.肘部有皮下淤血C.压痛明显D.肘部

22、反常活动E.肘关节活动障碍正确答案D下述骨折均是稳定性骨折，除外A.嵌插骨折B.青枝骨折C.横骨折D.裂缝骨折E.斜骨折正确答案E下述哪项是骨折晚期并发症A.创伤性关节炎B.休克C.感染D.脊髓损伤E.脂肪栓塞正确答案A男，15岁，跑动中摔倒，手掌着地，感肘部剧痛，不能屈伸，尚可旋转，检查：肘部肿胀畸形，弹性固定于半伸位。最可能诊断是A.肘部软组织扭伤B.肘关节后脱位C.肱骨髁上骨折D.上尺桡关节脱位E.桡骨小头脱位正确答案B35岁女性，步行中后仰跌倒，右手掌撑地伤后1小时，右肩痛，不敢活动。检查：右肩方肩畸形，Dugas征（+）。临床诊断首先考虑A.右肩周软组织损伤B.右肩关节前脱位C.肱骨

23、外科颈骨折D.肱骨解剖颈骨折E.肩锁关节脱位正确答案B某人在乘车时遇到车祸，突然刹车时受伤，伤后右髋部疼痛，屈曲内收畸形，弹性固定。该病人首先考虑诊断A.股骨干骨折B.股骨颈骨折C.髋关节脱位D.骨盆骨折E.髋臼骨折正确答案C股骨颈骨折可能发生A.动静脉损伤B.缺血性肌挛缩C.损伤性骨化D.缺血性骨坏死E.周围神经损伤正确答案D骨盆骨折后急诊导不出尿液时首先需考虑A.肾挫伤B.前尿道损伤C.后尿道损伤D.出血性休克E.肾衰无尿正确答案C神经损伤与畸形的关系中，下列哪项是错误的A.垂腕垂指畸形桡神经损伤B.拇指内收畸形正中神经损伤C.爪形手畸形尺神经损伤D.猿手畸形桡神经损伤E.骨间肌萎缩畸形尺神经损伤正确答案D某羽毛球运动员，20岁，近半年来右肘部外侧疼痛，运动后加剧，检查时右肘外侧压痛，但肘关节功能正常。最可能的诊断为A.桡神经损伤B.肱骨髁上陈旧性骨折C.肘关节陈旧性脱位D.肱骨慢性化脓性骨髓炎E.肱骨外上髁炎正确答案E8岁男孩，左大腿轻微外伤后，第2天出现局部明显肿胀，剧痛，不敢活动和高热，来院后，最有意义的检查是哪项A.测体温B.拍X线片C.超声检查D.局部检查E.分层穿刺正确答案E 第12页