外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (4)：甲状腺及甲状旁腺疾病.doc

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1、2020年外科主治医师专业实践能力 甲状腺及甲状旁腺疾病单纯性甲状腺肿（一）病因1.甲状腺素原料（碘）的缺乏2.甲状腺素需要量的增高3.甲状腺素合成和分泌的障碍（二）临床表现全身症状一般情况无局部压迫症状压迫气管气管受压、移向对侧，或使之弯曲、狭窄而影响呼吸喉返神经声音嘶哑食管吞咽困难颈深部大静脉头颈部静脉血液回流障碍，可出现面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉扩张（三）治疗原则1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可不用药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜等。2.20岁以内的年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量甲状腺素，以抑制腺垂体促甲状腺素的分泌。3.手术指征（1）压迫气管、食管或喉返神经而引

2、起临床症状者。（2）胸骨后甲状腺肿。（3）巨大甲状腺肿影响生活工作者。（4）结节性甲状腺肿继发功能亢进者。（5）结节性甲状腺肿可疑恶变者。甲状腺功能亢进（一）分类和特点1.原发性甲亢最常见，甲状腺对称性肿大的同时伴功能亢进，常有突眼。2.继发性甲亢先有结节性甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，易发生心肌损害。3.高功能腺瘤腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩。（二）外科治疗适应证1.继发性甲亢或高功能腺瘤。2.中度以上的原发性甲亢。3.腺体大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。5.妊娠早、中期，有上述指征者。附：基础代谢率%=（脉率+脉压）-111基础代谢

3、率意义10%正常+2030%轻度甲亢+3060%中度甲亢+6030%重度甲亢（三）手术前准备1.术前检查颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位；检查心脏有无并发症；喉镜检查了解声带功能；测定基础代谢率，了解甲亢程度。2.药物准备抗甲状腺药+碘剂法 P229 九版外科丙基硫氧嘧啶+普萘洛尔（控制甲亢：脉率90次/分以下，基础代谢率+20%以下）碘剂（2周 sig：碘化钾35滴 tid po，逐日每次增加1滴，至16滴/次）切单用碘剂（23周）：适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤者。（四）外科治疗要点1.充分的术前准备是预防手术后发生甲状腺危象的重要一环。2.术式双侧甲状腺次全切除术，通常

4、切除双侧腺体的80%90%，并同时切除峡部。（五）术后并发症及其处理呼吸困难和窒息原因切口出血；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤；气管痉挛表现进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀、切口渗血、引流异常被血块堵塞而无血性引流物处理剪开缝线、敞开切口、清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开喉返神经损伤一侧声嘶，可代偿两侧失声和呼吸困难，需气管切开喉上神经损伤外支音调降低，理疗内支饮水呛咳，理疗手足抽搐原因甲状旁腺损伤处理静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml甲状腺危象表现高热大汗、上吐下泻、谵妄昏迷处理碘剂；给予激素；静脉应用普萘洛尔；适当给予镇静剂；降温；静脉输入大量葡萄糖溶液；吸

5、氧；出现心功能不全者给予毛花苷丙（西地兰）等甲状腺炎症亚急性非化脓性甲状腺炎（De Quervain甲状腺炎）1.病因病毒感染、甲状腺组织破坏、胶体释出、刺激炎症反应，多继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎。2.临床表现自然病程3个月。甲状腺肿胀、疼痛，发热，血沉快，白细胞计数正常。3.诊断上呼吸道感染史：发病前12周；分离现象：基础代谢率和T3、T4升高，摄碘率下降，可行泼尼松诊断性治疗。4.治疗（1）激素治疗：泼尼松510mg，4次/天，连用2周，逐渐减量，全程12个月；复发者激素加甲状腺素片。（2）放射治疗：比激素治疗持久，抗生素治疗无效。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，

6、桥本病）1.病因自身免疫性疾病，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）存在所致。2.临床表现好发于年长妇女，发展缓慢，甲状腺弥漫、对称性增大，质韧；50%患者有甲低表现，颈部淋巴结无肿大。3.诊断基础代谢率和甲状腺摄碘率降低；血沉快，血清清蛋白降低，丙种球蛋白升高；可行针吸细胞学或切取组织检查；甲状腺素片试验性治疗。4.治疗禁忌手术。长期应用甲状腺素治疗，90120mg/d；但激素治疗效果不长久。小结：几种甲状腺疾病鉴别桥本病亚甲炎甲亢单纯性甲肿慢性纤维甲炎本质自身免疫炎症自身免疫缺碘纤维化疾病/自免关键词TPOAb、TGAb+甲状痛；T3、T4和碘131分离TRA

7、b+T3、T4高只肿但T3、T4正常质地如铁样坚硬特点甲状腺大肿块特征弥漫、对称、无痛、质硬光滑肿痛弥漫、对称、无痛、质软光滑弥漫、对称、无痛、质硬光滑不对称肿大，质地坚硬治疗禁忌手术，甲状腺素片糖皮质激素5mg 4/日，2周后减量，全程12m、甲状腺素、不抗感染抗甲药131I手术生理性肿予含碘多食物；20岁予小量甲状腺素；妊娠食疗手术手术甲状腺肿瘤（一）甲状腺腺瘤本质良性肿瘤病理分滤泡状（更常见）和乳头状囊性瘤两种特点好发人群40岁以下的妇女瘤体多单发，局限一侧腺体内，质地稍硬，无压痛，能随吞咽上下移动，10%可恶变，20%可并发甲亢并发症若囊内出血，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛

8、，并有低热治疗手术切除，术中快速病理检查，以免误治（二）甲状腺癌病理类型病理类型发生比例年龄性别生长速度转移方式恶性度乳头状腺癌60%年轻女性多慢颈部淋巴低滤泡状腺癌20%中年女性多较快血行中未分化癌15%老年快血行高髓样癌5%10%早，淋巴晚，血行中（三）甲状腺癌临床表现：早期多无明显症状，常偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低晚期压迫症状，如吞咽困难，呼吸不畅，声音嘶哑，Horner综合征（四）甲状腺癌（结节）的鉴别诊断1.病史儿童期50%甲状腺结节是恶性年轻男性单个结节警惕恶性可能结节短期发作迅速恶性可能性大（PS：乳头状囊性腺瘤囊内出血也会短期增大，但常有剧烈咳嗽史或重体力

9、劳动）2.体检多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或甲状腺腺癌，颈部同侧淋巴结肿大者警惕恶性。3.辅助检查1）B超：可鉴别结节为囊性或实性及有无局部浸润2）放射性131I或99mTc扫描见后3）细针穿刺细胞学检查：甲状腺癌诊断正确率80%，但误诊率高4）术中冷冻切片检查；实性结节均应于术中行此检查行放射性131扫描时，将结节的放射性密度与周围正常甲状腺组织的放射性密度进行比较：密度较正常增高者为热结节，与正常相等者为温结节，较正常减弱者为凉结节，完全缺如者为冷结节。疾病检查结果甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊结节性甲状腺肿囊性变冷结节，但边缘多较清晰甲状腺腺瘤温结节、冷结节或凉

10、结节，边缘清晰或模糊高功能腺瘤热结节3.甲状腺癌的处理原则内分泌治疗方法用途乳头状腺癌无转移者，行同侧腺体及峡部全切，加对侧腺体大部切除，5年治愈率90%滤泡状腺癌手术方式同乳头癌；有远处转移的，应将甲状腺全切，再行放射性碘治疗，和（或）加甲状腺干制剂治疗未分化癌外放射治疗髓样癌积极手术治疗淋巴结的清扫范围仍有分歧，但最小范围的清扫（中央区VI清扫）（了解）已经达到共识九版P233对于分化型甲状腺癌术后有残留甲状腺组织者、摄碘率1%均应行放射性碘治疗甲状旁腺功能亢进（一）病因及分型1.继发性甲状旁腺功能亢进好发于肾功能不全、维生素D缺乏、妊娠期或哺乳期母体失钙过多者。上述病因导致低血钙，刺激P

11、TH分泌增加，但血钙低于正常。2.原发性甲状旁腺功能亢进病因：单发甲状旁腺腺瘤，占86%；多发甲状旁腺腺瘤，占6%；甲状旁腺增生，占7%；甲状旁腺癌，占1%。上述病因导致PTH自主分泌，不受反馈调节，血钙持续升高。（二）原发甲状旁腺功能亢进的临床表现好发年龄2565岁，女多于男，临床分3型：1.肾型占70%，表现为尿路结石，较少为肾实质的钙盐沉积，临床上常被忽视。2.骨型 占10%，主要表现为骨骼的脱钙病变，多属晚期。3.肾骨型 占20%。临床表现为血钙超过3.0mmol/L，血磷降至0.650.97mmol/L；尿钙排出增加。（三）诊断1.根据血钙值、钙磷比值、尿钙排出值等综合指标。2.骨骼

12、典型表现骨膜下骨质吸收、骨囊肿形成、颅骨斑点状脱钙。3.测定PTH值。4.定位诊断B超、CT、MRI。女性，29岁，体重明显下降伴心悸、乏力3个月，食欲佳。查体：体温37.5，呼吸20次/分，脉搏110次/分，血压120/80mmHg，眼球突出，甲状腺弥漫性肿大，无杂音。附：基础代谢率%=（脉率+脉压）-111基础代谢率意义10%正常+2030%轻度甲亢+3060%中度甲亢+6030%重度甲亢1.本例可能的诊断包括A.结节性甲状腺肿继发亢进B.糖尿病C.原发性甲状腺功能亢进D.桥本甲状腺肿E.甲状腺癌F.亚急性甲状腺炎G.甲状腺腺瘤H.颈淋巴结结核正确答案ACEFG2.甲状腺功能亢进的手术治疗

13、指征有哪些A.腺体较大，伴有压迫症状B.抗甲状腺药物或131治疗后复发者C.妊娠早、中期 D.原发性甲状腺功能亢进E.内科治疗病情稳定后F.继发性甲状腺功能亢进G.高功能腺瘤H.腺体较大，患者强烈要求I.影响美观J.中度以上的原发性甲状腺功能亢进K.妊娠晚期L.青少年患者正确答案ABCFGJ3.该患者症状逐渐加重，行手术治疗。术后14小时，突然恶心、呕吐，伴大汗、腹泻，体温40，心率140次/分，患者最可能发生了何种并发症A.窒息B.应激性溃疡C.甲状腺危象D.喉返神经受损E.呼吸性碱中毒F.脏器出血G.呼吸性酸中毒H.甲状腺功能低下正确答案C4.经上级医师查房，考虑患者出现甲状腺危象，处理措施包括A.口服碘剂B.肾上腺素能阻滞药C.静脉补充胶体溶液，提高血浆渗透压D.急症手术E.静滴氢化可的松F.镇静药G.氧气吸入H.呼吸兴奋药预防呼吸衰竭I.心力衰竭者加用洋地黄制剂J.维持体温在38左右K.静脉输注大量葡萄糖溶液补充能量L.静脉输注脂肪乳进行胃肠外营养正确答案ABEFGIK5.术后30小时，出现呼吸困难和窒息，常见的主要原因包括A.喉头水肿B.气管塌陷C.切口出血压迫气管D.喉返神经损伤E.喉上神经损伤F.吸入性肺炎G.甲状旁腺损伤H.切口感染I.甲状腺危象J.肺栓塞正确答案ABCD 第8页