针灸治疗类风湿关节炎（附病案）.docx

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1、类风湿关节炎【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis)是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性 疾病。滑膜炎症可反复发作，导致关节软骨及骨质破坏，最终导致关节畸形及功能障碍。本 病可发生在任何年龄阶段，以中年女性多发。类风湿关节炎应属中医学之“痹证”范畴。风、寒、湿等邪气侵袭人体，滞留肢体筋脉、关 节，气血痹阻而成痹证。止匕外，机体肝肾亏虚、正气不足是导致发病的重要内在因素，所谓 “正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。肢体筋脉关节痹阻，气血运行不畅，致 不通和不荣而痛。由于感邪偏盛的不同，临床表现也各不相同。【诊治要点】1 ,推崇“早发现、早治疗、分期施

2、治”原则类风湿关节炎主要有晨僵、关节痛及压痛、关节肿胀、关节畸形等临床表现，典型病例按照 1987年美国风湿病学会制定的类风湿关节炎的诊断标准并不难诊断。类风湿关节炎又被称 为“不死的癌症”，事实上早发现、早诊断、早治疗对于治疗本病具有更大的临床意义。骨 质破坏是类风湿关节炎的诊断条件之一，很多患者早期并不会出现骨质疏松或骨侵蚀，仅表 现为软组织的肿胀，中晚期患者如果得不到有效治疗，会出现关节间隙狭窄、关节破坏、关 节脱位或融合等骨质破坏。一旦出现骨质破坏，现有治疗手段很难改变这一病理变化，由此 可见早发现、早诊断、早治疗对本病治疗的重要性。方教授在本病诊治过程中常结合患者症状、体征、实验室检

3、查、影像学检查结果进行分期诊 治。活动期主要表现为晨僵时间持续1小时以上，3个或以上关节肿胀，关节疼痛明显，ESR、 CRP明显增高，伴有明显疲劳感等；此期治疗必须使用抗炎和抗风湿等药物控制病情，同时 可以配合针灸和中药治疗。缓解期主要表现为晨僵时间低于15分钟，活动时无明显关节痛 或关节无明显压痛点，无关节肿胀，ESR、CRP基本正常，无明显疲劳感等；此期则可以针 灸和中药治疗为主。2 .选穴精要，因症制宜由于本病病因较为复杂，且疼痛部位各不相同，针灸取穴往往要因人、因病而异。方教授治 疗本病根据“虚则补之，实则泻之，热则疾之，寒者留之，陷下则灸之，不盛不虚以经取之” 的原则，急性发作期用针

4、刺泻法，若患者素体强壮，可强刺激；若患者体质较弱，则在手法 上宜轻宜柔，以捻转泻法为主。慢性缓解期用平补平泻法或补法。针灸处方基本为局部取穴结合循经取穴。局部取穴根据病变部位，病在肩部取肩曲、肩前、 肩髅、肩贞、腌俞；肘部取手五里、曲池、手三里、曲泽；腕部取阳溪、阳池、阳谷、神门、 外关；髓部取环跳、居髅、秩边；膝部取膝眼、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关、鹤顶、梁丘、足 三里；踝部取悬钟、申脉、照海、昆仑、丘墟。病变局部每次取23穴。方教授认为本病 基本病机为肝肾亏虚、本虚标实，循经取穴以膀胱经、肝经、肾经、督脉穴为主。膀胱经与 督脉均处人身之阳位，膀胱经主一身之卫气，督脉主一身之阳气，肝主疏泄，肾主

5、一身之根 本，肾与膀胱相表里，取膀胱经上的肾俞、肝俞等穴位，督脉穴命门、腰阳关等以及肾经太 溪等穴，起到滋补肝肾、培元固本的作用。此外，方教授临证中常根据患者病情灵活选用多种疗法，如痛甚者，在疼痛部位可加以TEAS 疗法，采用疏密波2/lOOHz刺激30分钟，强度以患者耐受为度，可有效缓解疼痛等症状。 寒湿偏重者可配合温针灸，温针灸可发挥针刺和艾灸的双重作用，艾灸的温热及药物作用通 过腌穴的传导作用布散经络之中，起到温经通络、行气活血止痛的作用。湿热内盛者可予刺 络拔罐，以清热泻火解毒、活血通络止痛等。3,针药结合，相得益彰方教授针灸治疗类风湿关节炎常同时配合中药内服，根据多年临床经验，认为本

6、病中医辨证 以风寒湿痹型、风湿热痹型、气血两虚型和肝肾亏虚型四型最为常见。根据各型的病因病机 特点，临证以祛风湿、补肝肾、强筋骨、活血通络止痛为总则，治疗方法应综合针药，标本 兼治，扶正祛邪，则诸症自解。(1)风寒湿痹型 此型主要表现为肢体关节疼痛肿胀，局部皮色不红，触之不热，畏风、畏 寒，遇寒痛甚，得热痛减。针灸治疗时，除基本穴外，加刺风池、风门祛风散寒，加至阳、 命门、腰阳关温督通脉，并结合温针灸，借助艾灸的温热效应及药物作用，通过腌穴的传导 作用，起到祛风散寒除湿、温经通络止痛的作用。中药以羌活胜湿汤加减。(2)风湿热痹型临床表现主要为肢体关节红肿灼热疼痛，遇冷痛减，多伴有发热、恶风、

7、口渴、烦躁不安等全身症状。治疗宜清热解毒、消肿止痛。针刺加大椎、曲池清泻热毒，针 毕，在红肿疼痛处进行刺络拔罐，有利于局部血液循环，促进病理产物的吸收，达到清热泻 火解毒、活血通络止痛的作用。中药以白虎加桂枝汤加减。(3)气血两虚型多见于病久不愈，气血耗损患者，主要表现为关节疼痛、肿胀变形，肌肤 麻木不仁，周身困倦。方教授认为此类患者以正气虚损为本，针灸治疗除基本穴外，应在气 海、关元、足三里穴进行温针灸治疗，以扶正祛邪，标本兼顾。中药以八珍汤合蠲痹汤加减。(4)肝肾亏虚型 本病发展到后期，迁延日久不愈，肝肾亏损，症见关节肿痛、变形，肌肉 消瘦，腰膝酸软，头晕耳鸣等不适。针刺加肝俞、肾俞、命门

8、、太冲、太溪以补益肝肾。中 药以独活寄生汤加减。【验案举隅】樊某，女，43岁，职员。2013年8月3日初诊。主诉：双手关节肿痛3月余，加重1周。患者自诉3月前无明显诱因下出现双手指间关节、 掌指关节肿胀疼痛，伴晨僵、屈伸不利，未予重视，间断服用解热镇痛药(具体不详)治疗, 无明显缓解，1周前疼痛加重，双手指间关节、掌指关节肿胀、活动不利，纳寐尚可，小便 黄，大便正常，舌红苔黄腻，脉滑数。查体：双手指间关节、掌指关节压痛，肤色略红，肤 温升高，查 ASO(-), RF(+), ESR(+), CRP(+)O 西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证(风湿热痹型)。治法：清热消肿，通络止痛。选穴：八

9、邪双、落枕穴双、腰痛点双、合谷双、外关双、曲池双、阿是穴。操作：患者坐位，暴露双上肢。落枕穴及腰痛点直刺0.50.8寸，采用强刺激捻转泻法，令 针感向指间关节及掌指关节放射，得气后行温针灸12壮；曲池穴直刺1寸，行捻转泻法； 余穴均常规针刺，行平补平泻法。双侧合谷外关穴行TEAS治疗，频率2/lOOHz,强度以患 者耐受为度，刺激30分钟，同时配合TDP局部照射，隔日1次，每周治疗3次。方药：白虎加桂枝汤加减。生石膏30g知母8g生甘草5g桂枝8g黄苓10g忍冬藤12g僵蚕10g稀釜草15g威灵仙12g 徐长卿12g 全蝎4g 赤芍15g青风藤30g 络石藤15g 雷公藤6g 没药10g炒谷芽

10、15g 炒麦芽5g7剂，每日1剂，分2次煎服，早晚各1次。二诊：2013年8月10日。继针药治疗后，患者双手关节肿痛减轻，双手晨僵感缓解，自觉 近期易疲乏。上述针灸治疗方案不变；中药守上方去石膏、桂枝，加生黄黄、炙黄芭、白芍 各20g,白术15g,继服7剂。三诊：2013年8月17日，患者症状进一步改善，肤温及肤色基本恢复正常。针灸处方各穴 均常规针刺，行平补平泻法；中药治疗以补益正气、强筋健骨为原则。处方如下：生黄黄15g 炙黄芭15g 茯苓15g 桂枝8g秦芜15g独活15g肿节风15g雷公藤6g防己10g白术15g青风藤30g海风藤15g炒白芍20g 川牛膝15g 制狗脊12g续断12g

11、五加皮15g 甘草5g7齐IJ,每日1剂，分2次煎服，早晚各1次。中药守上方加减连续服用2个月，双手关节肿胀、疼痛基本消失。随访半年，病情基本得到 控制。按语：该患者发病以双手指间关节及掌指关节为主，表现为关节肿胀疼痛，伴晨僵，结合实 验室检查，可以明确诊断为类风湿关节炎。方教授指出本病虽表现为关节局部病变，但治疗 需以整体治疗为原则，通过四诊八纲进行辨经络、辨证治疗，并提出对本病的早期诊断和早 期治疗是提高疗效的关键。在针灸取穴方面，主要以局部取穴及循经取穴为主，结合针刺补 泻手法。八邪、落枕穴、腰痛点为经外奇穴，可疏通局部气血，活血止痛；合谷为手阳明经 穴，有疏风解表、通络镇痛的作用，外关

12、为手少阳经穴，可通经活络止痛，二穴为方教授多 年临床常用的镇痛组穴；曲池可清泻热毒；阿是穴祛邪活络、舒筋止痛。本病以关节肿痛为 主要临床表现，针毕在合谷-外关加用TEAS法治疗。TEAS的作用原理同电针，疏密波交替 可以对感觉和运动神经产生即时和延迟抑制，刺激脊髓释放强啡肽、脑垂体释放脑啡肽和B -内啡肽，发挥较强的镇痛效应；红肿疼痛处进行刺络放血，可清热泻火解毒、活血通络止 痛。在中药治疗上，方教授往往通过四诊八纲结合患者体质，进行辨证分期、分型治疗，用药灵 活。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，在急性发作期，以祛风散邪、通络止痛为基 本治法，常用的药物有独活、羌活、秦无、防己祛风除湿，

13、石膏、知母、生山桅清热，惹瑟 仁祛湿，青风藤、海风藤、雷公藤、细辛通络止痛等；在缓解期，治疗则以培本固元、活血 化瘀为主，药物多选黄芭、党参、白术益气，牛膝、制狗脊、续断、骨碎补补肝肾、强筋骨， 鸡血藤活血止痛，乳香、没药活血行气止痛，全蝎通络止痛等。本例患者初诊以双手关节红 肿疼痛伴晨僵，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数为主症，一派热象，方拟白虎加桂枝汤加减。 方中白虎汤清热除烦；桂枝疏风通络；黄苓、忍冬藤清热解毒，除湿通络；僵蚕、猫卷草祛 风通络；威灵仙、徐长卿活血通络、祛风除湿；青风藤、络石藤、雷公藤祛风湿、通经络; 赤芍、没药活血通络止痛；全蝎增搜风通络之效；炒谷芽、炒麦芽顾护脾胃。进入缓解期后， 药方功效则改为以补益正气、补肝肾强筋骨为主治疗。