DB3205_T 1103-2023 慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服务规范.docx

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1、ICS11.020CCSC50DB3205苏州市地方标准DB3205/T11032023慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服务规范HealthmanagementservicestandardforChronicObstructivePulmonaryDiseasehigh-riskgroups2023-12-21发布2023-12-28实施苏州市市场监督管理局发布DB3205/T11032023目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14组织分工.15服务内容.25.1总体要求.25.2服务对象.25.3高危筛查.25.4入组.25.5登记和随访管理.25.6健康教育.36评

2、价与改进.3附录A（资料性）慢阻肺高危人群档案登记表.4附录B（资料性）慢阻肺高危人群随访表.5附录C（规范性）筛查流程.7附录D（规范性）随访管理流程.8附录E（资料性）筛查问卷.9附录F（规范性）肺功能检查操作规范.10附录G（资料性）知情同意书.11附录H（资料性）服务满意度调查表.12参考文献.13IDB3205/T11032023前言本文件按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由苏州市卫生健康委员会提出。本文件由苏州市卫生标准化技术委员会归口。本文件起草单

3、位：苏州市疾病预防控制中心、张家港市疾病预防控制中心。本文件主要起草人：陆艳、邱晶、沈腊梅、王临池、张正姬、黄春妍、韦晓淋、华钰洁、胡佳、吴学飞、金玲玲。IIDB3205/T11032023慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服务规范1范围本文件规定了社区慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服务的组织分工、服务内容、评价与改进等内容的要求，描述了对应的证实方法。本文件适用于疾病预防控制机构和基层社区卫生服务机构对慢性阻塞性肺疾病高危人群提供规范性健康管理服务。2规范性引用文件本文件无规范性引用文件。3术语和定义3.1下列术语和定义适用于本文件。慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePul

4、monaryDisease是一种异质性肺部状态，以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）为特征，是由于气道异常（支气管炎，细支气管炎）和（或）肺泡异常（肺气肿）导致的持续性（常为进展性）气流阻塞。3.2危险因素riskfactor泛指能引起某特定不良结局，或使其发生的概率增加的因子。注：包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。4组织分工4.1疾病预防控制机构4.1.1各区（市）疾病预防控制机构提供技术支持、业务指导，组织辖区内基层社区卫生服务机构医务人员开展慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)高危人群健康管理技能培训，一年不少于1次，协同开展慢阻肺高危人群筛查、随访管理及健康教育等服务

5、。4.1.2应做好慢阻肺高危人群健康管理服务工作的质量控制包括随访规范性和数据完整性等内容，结合其他慢性病常规工作，质量控制每半年开展1次。4.2基层社区卫生服务机构4.2.1组织基层医务人员开展慢阻肺高危人群健康管理技能培训，一年不少于1次。4.2.2按照规范要求实施慢阻肺高危人群筛查、登记及随访工作，随访时主动告知服务内容，加大宣传力度，提高服务对象的参与性。慢阻肺高危人群管理开展服务应满足以下条件：a）慢阻肺高危人群规范管理率要达到60%,每年完成2次随访、1次肺功能检查和1次综合评估；1DB3205/T11032023b）每年至少开展1次慢阻肺宣传活动和1次知识讲座。4.2.3明确数据

6、采集负责人，每次提供服务后及时将相关信息记入慢阻肺高危人群登记表(见表A.1)和随访管理表(见表B.1)中。5服务内容5.1总体要求按照附录C的图C.1和附录D的图D.1分别开展慢阻肺高危筛查和随访管理工作。5.2服务对象5.2.1依据慢阻肺的危险因素及诊断标准，服务对象应从40-69岁常住居民中选择确定。5.2.2参照中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组发布的肺功能检查指南中肺功能检查禁忌症设定以下排除条件，如有以下任一条件都应排除：慢阻肺以外其它具有咳嗽、咯痰和喘息症状的疾病者，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎、充血性心力衰竭和恶性肿瘤等；合并有心、肝、肾等严重疾病或精神

7、疾病者；妊娠或哺乳期妇女；整体身体状况较差，预计生存期小于半年者。5.3高危筛查5.3.1符合高危人群判定条件，即对目标人群先开展慢阻肺自我筛查问卷（COPD-SQ)（见表E.1）调查，选择问卷总分16分的人群进行肺功能检查，检查结果是以下两种情况之一时均判定为慢阻肺高危：a）使用支气管舒张剂之前肺功能检查FEV1/FVC70%；b）使用支气管舒张剂前FEV1/FVC70%但使用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%。5.3.2筛查结束时应告知参与人员筛查结果，同时了解高危个体的危险因素暴露情况及疾病特征。5.3.3肺功能检查应按照附录F的图F.1实施，检查结果应符合附录F的表F.1的质量控制标

8、准；医务人员操作时应对检查对象给予耐心指导并做示范，以增加其配合度，提高检查结果质量。5.3.4应将使用支气管舒张剂前FEV1/FVC70%且支气管舒张后仍FEV1/FVC70%的人群，拟诊断为慢阻肺患者人群，推荐到上级医院呼吸专科医生处就诊，确定慢阻肺病诊断和治疗方案。5.4入组与符合5.3判定条件的高危人群签订知情同意书（参考附录G），并采集以下信息：a）个人史、现病史、既往史、家族史等病史信息；b）身高、体重、有否桶状胸、心率、呼吸频率等体格检查信息；c）肺通气功能检查（含支气管舒张试验）或其他辅助检查如血常规、放射检查等实验室检查信息。5.5登记和随访管理5.5.1登记开展慢阻肺高危人

9、群管理的基层社区卫生服务机构，应将所辖地区慢阻肺高危人群的基本信息、诊断信息等内容进行登记，登记表参考附录A的表A.1。2DB3205/T110320235.5.2随访5.5.2.1随访方式结合常规社区诊疗服务，根据实际情况，采取面对面、电话随访等多种形式开展随访服务。5.5.2.2随访要求每半年随访一次，对服务对象以下的生存状态分别开展调查：a）对存活并能随访到的服务对象，随访包括询问慢阻肺高危人群的症状、用药情况、主要危险因素暴露等内容；b）对已经死亡的服务对象，结合死因监测报告系统的信息，了解其死亡时间、死亡原因和死亡地点，完善随访管理表(参考附录B的表B.1)，后终止随访；c）对去向未

10、知的服务对象，经与知情人联系等多途径查找，一年随访不到确定为失访，终止随访。5.5.2.3综合评估对首次入组或随访满一年的慢阻肺高危人群需进行1次综合评估，主要是对肺功能、吸烟情况、高危因素等的评估，具体内容参考附录B的表B.1，根据评估结果提供相应的健康指导与建议。5.6健康教育5.6.1高危筛查时，采用发放宣传资料、播放宣传视频等方式，倡导慢阻肺高危人群定期开展肺功能检查、远离慢阻肺危险因素、自我监测症状等。5.6.2结合随访调查信息，对慢阻肺高危人群进行个性化健康教育与指导。5.6.3结合慢阻肺宣传日，通过广播、视频、海报等方式，开展慢阻肺防控知识、肺功能检测的宣传，开办慢阻肺相关知识讲

11、座。6评价与改进6.1满意度调查对服务对象进行一年一次的服务满意度调查，调查问卷参考附录H的表H.1。6.2改进措施对满意度调查问卷中存在的问题采取相应的措施改进。3基本信息姓名性别出生日期联系电话身份证号居住地址高危因素情况吸烟情况1不吸烟2已戒烟3偶尔吸烟4经常吸烟吸烟支/天被动吸烟情况在住所、工作或公共场所有长期吸入二手烟？1是2否职业暴露史是否从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作？1是2否疾病史是否有如下疾病史？支气管哮喘过敏性鼻炎慢性支气管炎肺气肿家族史父母/子女/祖父母/外祖父母/兄/父母子弟1.无2.慢阻肺3哮喘4肺气肿5.其他女、祖姐高危因素高父危因素个数：母、妹外

12、吸烟或长期接触“二手烟”污染；祖父母患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等；慢阻肺直系亲属中有慢阻肺家族史；、哮喘居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区；、肺气长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作；肿等家在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染；族史居住：1在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；是维生素2否A缺乏或者胎儿时期肺发育不良；营养状况较差，体重指数较低。身高（cm)体重(Kg)2BMI（Kg/m）肺功能使用支气管扩张剂后肺功能检查结果：1.FEV1/FVC：2.未做气流受限严重程度肺功能分级：1FEV180%预计值250%F

13、EV180%预计值330%FEV150%预计值4FEV130%预计值5不详其他辅助检查档案状态继续管理终止管理转归情况慢阻肺高危人群慢阻肺患者死亡拒绝迁出建档社区卫生服务中心及站建档医生建档日期DB3205/T11032023附录A（资料性）慢阻肺高危人群档案登记表慢阻肺高危人群专项档案登记表见表A.1。表A.1慢阻肺高危人群专项档案登记表4DB3205/T11032023附录B（资料性）慢阻肺高危人群随访表慢阻肺高危人群随访管理表见表B.1。表B.1慢阻肺高危人群随访管理表基本信息姓名：_性别：_出生日期：_年_月_日身份证号：_居住地址：_省_县/区_乡镇/街道_村/居委会_号Q1生存状态

14、：1生存2死亡（跳至Q3）3失访（结束随访）Q2随访状态：1接受随访(跳至Q7)2拒访(结束随访)3迁移地址_省_县/区_乡镇/街道_村/居委会_号（结束随访）Q3死亡时间_年_月_日Q4死亡地点：1医疗卫生机构2来院途中3家中4养老服务机构9其他场所0不详Q5死亡原因：_Q6ICD-10编码：_(结束随访)预防、治疗与康复Q7近一个月内是否有戒烟意愿？1是2否3不适用Q8自上次随访以来，是否接受过戒烟治疗？1是2否3不适用Q9近一年来，您是否接种过流感疫苗？1是2否Q10您是否接种过肺炎疫苗？1是，最近一次接种为年前2否Q11自上次随访以来，是否参加社区运动康复课程：1是2否Q12自上次随访

15、以来，是否参加社区自我管理课程：1是2否综合评估Q13上次随访至今（近三个月）是否进行过肺功能检查：1是2否，近期肺功能检查结果：使用支气管扩张剂前FEV1/FVC：_，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC：_；检查时间_年_月_日Q14年龄（积分）：1.0-49岁02.50-59岁43.60-69岁84.70岁10Q15吸烟总量（积分）（如已戒烟，请回答过去吸烟情况）盒/年=每天吸烟支数20吸烟年数：1.不吸烟02.14盒/年13.15-24盒/年24.25-49盒/年35.50盒/年7Q16体重指数（BMI）积分:1.BMI25.452.BMI：25.4-29.713.BMI29.70Q17

16、天气变化时您经常咳嗽吗？1.是32.否0Q18您不感冒时是否也经常有痰？1.是32.否0Q19您早上起床时常会有咳痰吗？1.是32.否0Q20您经常憋喘吗？1.是42.否0Q21您有过敏史吗？1.有02.否3Q22(不记分)冬季室内煤火取暖时间（年）_年;工作中接触粉尘/刺激性气体吗？有_年，无；家庭成员吸烟：有无；是否常有呼吸道感染病史：有无；是否从事家庭烹调：是否5DB3205/T11032023表B.1慢阻肺高危人群随访管理表（续）综合评估Q23根据Q14-Q21，此次随访综合评估总分：_评价及建议为：1高危人群：继续管理（17分和肺功能检查正常）2慢阻肺可疑人群：建议转诊（17分或肺功

17、能检查异常）是否需要转诊：1是转诊原因：_转诊机构及科别：_医院_科2否下次随访时间：_年_月_日本次随访医生姓名：_本次随访时间：_年_月_日慢阻肺高危人群随访管理表填表说明：1.问卷中均为必填项。基本信息中如为已知信息,来源于高危人群健康档案，由系统直接导入。2.随访状态选择“3迁移”，必须填写新搬迁的地址；若无法获得地址信息，则视为“失访”。3.Q23中总分是根据Q14-Q21题的回答作出的积分，系统可自动计算累计分数。4.每次随访结束前都应填写本次随访医生姓名及随访时间。6DB3205/T11032023附录C（规范性）筛查流程慢阻肺高危筛查流程图见图C.1。图C.1慢阻肺高危筛查流程

18、图7DB3205/T11032023附录D（规范性）随访管理流程慢阻肺高危人群随访管理流程见图D.1。图D.1慢阻肺高危人群随访管理流程图8问题选项评分标准得分您的年龄4049岁05059岁36069岁770岁以上10您的吸烟量（包年）每天吸烟_包吸烟_年014包年01530包年130包年222您的体重指数（kg/mwww.bz）体重_公斤/身高_米如果不会计算，您的体重属于哪一类：很瘦（7），一般（4），稍胖（1），很胖（0）18.5718.523.9424.027.9128.00没有感冒时您是否经常咳嗽是3否0您平时是否感觉有气促没有气促0在平地急行或爬小坡时感觉气促2平地正常行走时感觉气

19、促3您目前使用煤炉或柴草烹饪或取暖吗是1否0您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患有支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺是2否0总分DB3205/T11032023附录E(资料性）筛查问卷慢阻肺自我筛查问卷(COPD-SQ)表见表E.1。表E.1慢阻肺自我筛查问卷(COPD-SQ)9报告主要指标内容呼气指标用力肺活量（FVC）第t秒用力呼气容积：FEV1、FEV3、FEV6流量指标：呼气峰值流量（PEF）流量指标-用力呼出x肺活量时的瞬间呼气流量：FEF25%、FEF50%、FEF75%、MMEF(25-75%)比值：FEV1/FVC、FEV1/FEV6吸气指标吸气峰值流量（PIF）吸气肺活

20、量（FIVC）质量控制指标呼气时间（FET）外推容量（VBE）、外推容积占FVC百分比（VBE/FVC%）DB3205/T11032023附录F（规范性）肺功能检查操作规范肺功能检查操作流程图见图F.1。图F.1肺功能检查操作流程肺功能检查报告质量控制规范要点见表F.1。表F.1肺功能检查报告质量控制规范要点注：一定是先看检查的流量一容积曲线是否符合质量控制要求，再看肺功能检查的数据，同时必须结合病史和检查曲线的形态综合判断检查结果。10DB3205/T11032023附录G（资料性）知情同意书慢阻肺高危人群健康管理服务知情同意书尊敬的居民：您好！慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的以持

21、续性呼吸道症状和气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，可进一步发展为肺心病、呼吸衰竭，甚至死亡。为降低慢阻肺疾病进展的概率和速度，降低过早死亡率，提高生活质量，减少医疗经济负担，现特邀您参加本次慢阻肺高危人群健康管理项目，探索适合我市社区开展的慢阻肺高危人群健康管理技术体系。您参加后可享有家庭医生的一年2次随访，包括慢阻肺运动康复指导、戒烟指导、疫苗接种指导及免费肺功能检测等内容。参与肺功能项目的检查，最好不要空腹，需要您尽最大努力的吸气和呼吸，这个过程存在一定的难度，尤其是老年人配合度可能不佳，有一定的失败率，需要您克服困难，积极配合。同时在检测过程中，因为需要反复吸气和呼气，可能出现头晕、头

22、痛、手脚麻木等，休息后可自行缓解。本项目不会给您增加超出常规诊疗以外的风险，对身体不会造成任何不良影响。我们将妥善保管您此次参与慢阻肺高危人群健康管理项目信息，您的信息不会透露给外部成员，不会用于商业用途，您的姓名和其它可以识别您的资料绝不会出现在任何的调查报告上。参与本研究您是完全自愿的，您不会承担任何风险和费用。您有权力拒绝参加或随时退出。非常感谢您的参与！知情同意签字我已经阅读了本知情同意书，并且管理医生已经将此次研究的目的、内容、风险和受益情况向我作了详细的解释说明，对我询问的所有问题也给予了解答，我已了解此项研究，我自愿参加本项目，并签字。服务对象（签名）：签字时间：年月日现住址：服

23、务医生签名：日期：年月日11序号问题不满意一般满意满意非常满意1您对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?01232您对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?01233医务人员向您宣传的健康教育知识是否满意?01234您对医务人员提供的慢阻肺高危人群健康管理服务内容是否满意?01235您觉得在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?不方便一般方便很方便0123DB3205/T11032023附录H（资料性）服务满意度调查表慢阻肺高危人群健康管理服务满意度调查表见表H.1。表H.1慢阻肺高危人群健康管理服务满意度调查表注：调查表得分10分为满意，5分得分10分为基本满意，得分5分为不满

24、意。对调查结果为不满意的内容采取相应的措施改进。12DB3205/T11032023参考文献1GOLD慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议,2023版2王辰.中国慢性阻塞性肺疾病健康管理规范（2021)M.北京：人民卫生出版社,2022年3中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组等.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）J.中华结核和呼吸杂志,2021年4中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.肺功能检查指南（第一部分）概述及一般要求J.中华结核和呼吸杂志,2014年5中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.肺功能检查指南（第二部分）肺量计指南J.中华结核和呼吸杂志,2014年6中国呼吸医师协会肺功能与临床呼吸生理工作委员会等.肺功能检查报告规范肺量计检查、支气管舒张试验、支气管激发试验J,中华医学杂志,2019年7李立明.流行病学M.北京：人民卫生出版社,2007年8江苏省卫生健康委员会办公室.关于做好2023年度慢阻肺病高危人群早期筛查与综合干预项目工作的通知.2023.9.513