PPT课件医院不良事件管理培训安全警示教育管理分类岗前培训.pptx

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1、不良事件管理培训安全警示教育医务科护理部 首先感谢上报不良事件的科室，是你们首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享，并从这些每一起不良事件，能够信息共享，并从这些事件中汲取经验和教训，及时发现潜在的不事件中汲取经验和教训，及时发现潜在的不安全因素，发现安全管理系统存在的不足，安全因素，发现安全管理系统存在的不足，以免重蹈覆辙，共同探讨有针对性的、切实以免重蹈覆辙，共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。有效的整改措施。WHO指指出出，在在发发达达国国家家，大大约约10%的的患患者者在在住住院院期

2、期间间遭遭受受过过不不良良事事件件。美美国国每每年年有有4.4万万9.8万万名名患患者者死死于于可可预预防防的的不不良良事事件件，加加拿拿大大发发生生的的18.5万万例例医医疗疗伤伤害害中中 7万万例例（37.8%）是是可可预预防防的的，且且53%发发生生于于护护理理工工作作（我我国国约约40%），平平均均每每件件不不良良事事件件可可增增加加69个个住住院院日日，未未造造成成严严重重伤伤害害的的不不良良事事件件占占患患者者住院时间延长原因的住院时间延长原因的64%。不不良良事事件件：指指在在诊诊疗疗过过程程中中发发生生的的、不不在在计计划划中中的的、未未预预计计到到的的或或通通常常不不希希望望

3、发发生生的的与患者安全相关、非正常的与患者安全相关、非正常的意外事件意外事件。p常常见见类类型型：用用药药错错误误（查查对对错错误误）、跌跌倒倒/坠坠床床、药药物物外外渗渗、管管路路滑滑脱脱、误误吸吸或或窒窒息、烫伤息、烫伤 国国家家卫卫计计委委在在医医疗疗质质量量安安全全事事件件报报告告暂暂行行规规定定（20112011年年）中中指指出出，医医疗疗机机构构及及其其医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动中中，因因诊诊疗疗过过错错、医医药药产产品品缺缺陷陷等等原原因因造造成成患患者者死死亡亡、残残疾疾或或因因器器官官组组织织损损伤伤导导致致功功能能障障碍碍等等明明显显人人身身损损害害事事件件实实行

4、行逢逢疑疑必必报报原原则则。我我国国三三级级医医院院评评审审标标准准中中明明确确要要求求：护护理理安安全全管管理理要要有有主动上报安全（不良）事件与隐患信息主动上报安全（不良）事件与隐患信息制度，并需进行成因分析、制定改进机制。制度，并需进行成因分析、制定改进机制。WHO指指出出，统统一一规规范范的的不不良良事事件件上上报报，可可预预防防和和监监测测不不良良事事件件的的发发生生，并并从从事事件件的的处处理理中中吸吸取取经经验验，是是避避免免类类似似事事件件再再次次发发生生的的有有效效手手段段，可可为为质质量量持续改进提供依据。持续改进提供依据。01不良事件概述及分类02不良事件管理03年度不良

5、事件分析04小结目录不良事件概述和分类PART.01PART.01定义：系指在临床诊疗活动和医院运行过程中（除患者自身疾病自定义：系指在临床诊疗活动和医院运行过程中（除患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全（不良）现象或事件），任何可能然过程之外的各种因素所致的不安全（不良）现象或事件），任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。人员人身安全的因素和事件。不不良事件良事件管理制度管理制度不不良事件

6、良事件管理制度管理制度一、不良事件分级一、不良事件分级 四级四级 （一）（一）级事件（警讯、级事件（警讯、警告事件警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件。展过程中造成永久性功能丧失的事件。严重程度：I级 不良事件发生导致患者死亡的事件。（二）（二）级事件（不良后果、差错事件）级事件（不良后果、差错事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害的事件。动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害的事件。严重程度：E级 不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预;F级 不良事件造成患者暂

7、时性伤害并需要住院或延长住院时间;G级 不良事件造成患者永久性伤害,但不需要治疗挽救生命;H级 不良事件发生并导致患者处于需要持续治疗挽救生命的治疗之中。不不良事件良事件管理制度管理制度（三）（三）III级事件（未造成后果事件、临界差错）级事件（未造成后果事件、临界差错）虽然发生的错误事实，虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。康复。严重程度：B级 不良事件发生但未累及患者；C级 不良事件累及到患者但没有造成伤害；D级 不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通

8、过干预阻止伤害发生；（四）（四）级事件（隐患、未遂事件）级事件（隐患、未遂事件）由于及时发现错误并修正错误，由于及时发现错误并修正错误，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。严重程度：A级 客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）。ABC01医疗保健管理类护理管理类药品管理类医技管理类02输血管理类器械管理类院内感染管理类职业防护管理类03信息管理类后勤管理类治安管理类不良事件分类不不良事件良事件分类分类1.1.治治疗疗与与处处置置使使用用与与管管理理类类：医务人员在实施医疗保健行为过程中，因操作规范/程序、信息传递、核查及选

9、择、技术/方法应用等错误及治疗与处置意外引起的不良事件。包括分娩、导管/介入诊疗、急救处置、口腔治疗处置、康复治疗、放化疗等引起的手术操作并发症、产伤、医源性意外伤害。2.2.手手术术使使用用与与管管理理类类：因术前、分娩前准备不全面、信息沟通不足导致的各种错误及由此引起得对患者伤害的事件。包括手术及相关器材设备故障/缺失、术前评估、标识错误、术前告知不完善、术中输血/输液反应、手术病理标本保存有误或丢失、异物遗留、医源性意外伤害等。不不良事件良事件分类分类3.3.麻醉使用与管理类：麻醉使用与管理类：因麻醉前评估不完整、麻醉设备准备不完善引起的不良事件。包括插管事件、各种麻醉相关事件、镇静镇痛

10、事件、麻醉意外以及与麻醉器材/药品相关不良事件等。4.4.医医技技检检查查使使用用与与管管理理类类：因检查操作规范/程序、申请单/医嘱/处方信息传递、使用前核查及选择、检查前/中/后的管理、放射安全及其他错误导致的不良事件。包括检验、病理标本采集、功能检查、内窥镜检查、医学影像检查等错误。5.5.输输血血使使用用与与管管理理类类：因操作规范/程序、申请单/医嘱信息传递、使用前的核查错误导致的不良事件。包括输血前检查错误、备血错误、发血错误、输血错误等。不不良事件良事件分类分类6.6.临临床床护护理理与与管管理理类类：护理操作或患者进食/运动过程中发生的导致患者误食/各种饮食错误、约束不当以及患

11、者自带药品的药物使用管理错误。包括临床护理、进食错误及其他错误等。7.7.导导管管使使用用与与管管理理类类：因操作规范/程序、信息传递与接受错误、使用前核查与选择错误导致的插管前中后发生的错误的不良事件。包括选择错误、导管脱落/断裂、导管连接使用错误及导管内异物等事件。8.8.跌倒坠床事件。跌倒坠床事件。9.9.住院压疮事件。住院压疮事件。不不良事件良事件分类分类10.10.药品使用与管理类：药品使用与管理类：包括处方/用药医嘱错误、药品准备错误、药品用法错误、调配与管理错误等。11.11.药药物物不不良良反反应应：在使用常用剂量的药物防治或诊断疾病过程中，因药物本身的作用或药物间相互作用而产

12、生的与用药目的无关而又不利于病人的各种反应。12.12.输输液液反反应应事事件件：输液时出现的各种非治疗效应，可由静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。13.13.职职业业暴暴露露类类：因操作不当或管理失误导致的危化品泄露、生物危害、放射泄露、针刺伤等职业暴露事件。包括血源性病原体职业接触（暴露）、锐器伤类、化疗药物接触类、环境类。不不良事件良事件分类分类14.14.设设备备器器械械使使用用与与管管理理类类：设施设备质量缺陷或管理缺陷导致的人身伤害、财产损失，或影响/导致正常工作中断的不良事件。包括仪器（设施、设备）类、医用耗材类。15.15.其他

13、安全管理及意外伤害事件其他安全管理及意外伤害事件：包括病人失踪/自杀、新生儿抱错、影响正常工作运转、公共服务设施、环境保洁、物业维修、信息泄露、网络攻击等。16.16.体内假体装置植入物和移植物事件。体内假体装置植入物和移植物事件。不不良事件良事件分类分类14.14.设设备备器器械械使使用用与与管管理理类类：设施设备质量缺陷或管理缺陷导致的人身伤害、财产损失，或影响/导致正常工作中断的不良事件。包括仪器（设施、设备）类、医用耗材类。15.15.其他安全管理及意外伤害事件其他安全管理及意外伤害事件：包括病人失踪/自杀、新生儿抱错、影响正常工作运转、公共服务设施、环境保洁、物业维修、信息泄露、网络

14、攻击等。16.16.体内假体装置植入物和移植物事件。体内假体装置植入物和移植物事件。不良事件管理PART.02PART.0201020304制定可行性整改制定可行性整改措施，有针对性，措施，有针对性，便于跟踪落实便于跟踪落实不良事件管理的重不良事件管理的重点：点：对整改措施的对整改措施的落实和效果评价落实和效果评价级和级和级事件，级事件，2 2小时内电话汇报。小时内电话汇报。IIIIII级和级和级事件，级事件，可以口头报告，可以口头报告，48h48h内填写不良事内填写不良事件上报系统件上报系统科室与职能科室的科室与职能科室的分析分析-根因分析根因分析重点分析系统中的重点分析系统中的问题问题不不

15、良事件良事件管理管理上报分析整改 跟踪落实闭环管理不不良事件良事件管理管理要求要求 医院评审要求：医院评审要求：按照相关要求，全院年上报按照相关要求，全院年上报不良事件案例，每百张床位不良事件案例，每百张床位10件。件。国家医院高质量发展国家医院高质量发展-三年攻坚行动三年攻坚行动不不良事件良事件管理管理要求要求卫健委：患者十大安全目标不不良事件的报告良事件的报告 -你需要了解的报告原则报告原则不良事件报告内容应真实、完整、准确，不得瞒报、漏报、谎报、缓报不得瞒报、漏报、谎报、缓报。级和级事件属于强制性报告事件。对于能够主动、及时上报，且不属于责任事故者予以免责。对瞒报、漏报、谎报、缓报者予以

16、相应处罚。对瞒报、漏报、谎报、缓报者予以相应处罚。III级和级事件属于鼓励性报告事件。遵照自愿、保密、非惩罚、非公开性原则，对于报告及时、数量多、有效干预降低不良事件影响度的人员给予适当奖励。报告范围报告范围凡在本院内发生的，或者是本院医务人员起主导作用的转运过程中发生的不良事件都属于主动报告范畴。报告内容报告内容（见报告系统表格）处处罚性性质不不良事件的报告良事件的报告 -你需要了解的报告方式（上报途径）报告方式（上报途径）:网络（内网）网络（内网）+电话电话 电话上报：不良事件可能迅速引发严重后果时，当事人（科室）立立即即向主管科室报告，节假日或夜间向行政值班人员报告。报告时限要求：报告时

17、限要求：级和级事件，紧急电话（2小时内）汇报，24h内填写不良事件上报系统。III级和级事件，可以口头报告，48h内填写不良事件上报系统。评审和和管理管理要求要求不不良事件的良事件的处处置置不良事件处置不良事件处置当事人（科室）发生不良事件后，应第一时间进行处置，及时消除事件影响度，减少事件导致的损失，将可能造成的损害或损失降低到最低程度。级和级事件：处理事件同时向科室负责人、主管职能部门汇报，级事件报告分管院领导。级和级事件：处理事件同时报告上级医师或护士、科室负责人、主管职能部门。一周内组织事件调查，召集相关人员进行分析，讨论整改。不不良事件良事件考核激励考核激励1.良事件的报告与防范，列

18、入全院质量与安全考核方案。2.对于已发生的不良事件，能主动报告且积极整改并经验证效果者，每件给予奖励；对及时发现隐患并有效避免或阻止不良后果进展的报告者，每件给予奖励；3.因不良事件的发生给患者造成一定痛苦、延长治疗时间或增加不必要的经济负担，当事人或科室在事件发生后未及时报告的，分别给予当事人100元、科主任50元罚款，扣科室考核分5分，并责令其48小时内补报。4.发现医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报，视情节轻重给予当事人、科主任或护士长处罚，扣科室考核分。引发的纠纷或事故另按本院有关规定处理。5.职能科室接到不良事件报告，未按期进行处置者，扣考核总分1分，限期处理。年度不良事件分析PART.

19、03PART.03不良事件分析全年共收到上报不良事件XXX例，其中其他安全管理及意外伤害事件类、医技检查使用与管理类发生率最高，均占全部不良事件的XX%。其他安全管理及意外伤害事件类主要发生在儿童康复科患儿跌倒、碰撞，伤势不重但是发生频度高，医技检查使用与管理类主要为标本运送不及时或标本丢失，现医院使用标本采集打包系统，有效降低了此类不良事件的发生。不良事件分析全年共收到上报不良事件X例，其中其他安全管理及意外伤害事件类、跌倒坠床事件类、治疗与处置使用与管理类发生率最高，分别占全部不良事件的X%，X%，X%。其他安全管理及意外伤害事件类、跌倒坠床类X例中，碰撞X例，虽然伤势不重，但是发生频度高

20、。因操作规范/程序、核查及选择、技术/方法应用等错误及治疗与处置意外引起的不良事件。包括分娩、导管/介入诊疗、急救处置、口腔治疗处置、康复治疗、放化疗等引起的手术操作并发症、产伤、医源性意外伤害。不良事件分析不良事件分析不良事件类型主要是III级不良事件X例，占X%，II级不良事件X例，占X%。I级不良事件X例，占X%，为低风险死亡。发生时间主要在工作日8:00-17:30，不良事件分析不良事件当事人身份主要是护士、医师，年资主要是X年及以下，职称主要为中级。不良事件分析思考思考:为为什什么么没没及及时时上上报报？不良事件分析不不良事件的报告良事件的报告 -你需要了解的不良事件过多，且级以上事

21、件过多：质量和安全问题，隐患大质量和安全问题，隐患大不良事件过少：管理问题，存在漏报、隐报瞒报视情况，管理问题，存在漏报、隐报瞒报视情况，敏感度不够，以及对不良事件的不理解敏感度不够，以及对不良事件的不理解 服务态度方面的投诉不属于不良事件服务态度方面的投诉不属于不良事件 多上报有质量的不良事件：隐患大、共性强、涉及到系统管理或多部门多上报有质量的不良事件：隐患大、共性强、涉及到系统管理或多部门.思思考？考？给药过程未严格查对。为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未认真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。不良事件发生原因分析1、未严格执行查对制度在核对医

22、嘱时注意力不集中，没有从源头上保障医嘱的正确性；个别医务人员在转抄治疗单时造成床号、姓名或剂量上的人为错误。各班医务人员再次核对不仔细，没有在环节上堵漏，最终造成医嘱执行错误。2、医嘱查对不严，处理错误由于入院宣教不到位，未认真对患者进行评估，儿童活泼好动，安全意识差，家长依从性低，易发生跌倒，坠床，挤压伤等不良事件。3、未认真对患者进行评估,宣教不到位不良发生的原因分析医务人员评估和沟通能力也会直接影响患者整体医疗质量。4、沟通不良没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。5、未严格执行交接班制度由于低年资、低职称医务人员较多，工作经验不足，责任心不强

23、，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致不良事件的发生。6、工作经验不足，责任心不强不良发生的原因分析因技术操作不熟练，缺少安全防护意识，导致职业暴露等安全事件发生。7、安安全全防防护意意识欠欠缺缺表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。8、消极心理、沟通不畅引起不良事件发生消极心理、沟通不畅引起不良事件发生部分职能科室督导力度不够，医院制度培训不到位。9、职能科室督导力度不够职能科室督导力度不够制度不健全、措施不

24、得力、监控不严格培训不重视、业务技术差管理人员缺乏预见性医务人员不足思想不重视，教育不落实15423管理管理隐患隐患不良事件隐患技术隐患 对急救设备不会使用，使抢救不得力对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周专业理论知识缺乏技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性下降新药品种多，对药物的作用、副作用不明。病情观察不细致、不周到、不及时，记录不详细。不良事件隐患小结PART.04PART.04按计划进行检查和抽查规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，经常检查提问核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化落实（执行）核心制度。严格落实核心制度、岗位职责说起来重要做起

25、来次要忙起来不要杜绝杜绝写在最后：写在最后：不良事件制度不良事件制度核心点核心点：对问题整改的落实，闭环管理！对问题整改的落实，闭环管理！最终落脚点最终落脚点：发现系统中的问题（发现系统中的问题（包括制度、管理、人员、流程、执行力包括制度、管理、人员、流程、执行力.），），然后进行整改，然后进行整改，达到改进的目的。达到改进的目的。而不是停留在上报和分析（为终点）而不是停留在上报和分析（为终点）关于不良事件的分析：有意义的或涉及安全隐患的不良事件要进行关于不良事件的分析：有意义的或涉及安全隐患的不良事件要进行根因根因分析，以达到改进、改善、分析，以达到改进、改善、改变的目的。改变的目的。重视隐患事件，它能让我们避免很多不良事件、纠纷以及职业污点重视隐患事件，它能让我们避免很多不良事件、纠纷以及职业污点不良事件的定位：不良事件的定位：阳光心态看之！阳光心态看之！不是揭丑晾短，而是帮助发现问题，尤其是深层次、隐藏在事件表象下面的问题不是揭丑晾短，而是帮助发现问题，尤其是深层次、隐藏在事件表象下面的问题!！不以惩罚为目的，而是为了发现问题改进共性或个体工作为目的！不以惩罚为目的，而是为了发现问题改进共性或个体工作为目的！谢谢聆听