导管相关性血栓PICC相关性血栓.pdf

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1、01概 况 介 绍形 成 机 制0203相 关 因 素 临 床 表 现0405CONTENTS 治 疗 预 防概概 况况 介介 绍绍01More than twice as many people as AIDS Breast cancer Prostate cancer Traffic accidents VTEVTEDVTPECRT静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症CRT 导管相关血栓（Catheter related thrombosis,CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一。常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）PICC 相关深

2、静脉血栓（PICC-related deep vein thrombosis，PICC-DVT）CRT研究研究例数例数研究对象研究对象发生率发生率King等回顾性1296例2%Mitrovic等回顾性血液恶性肿瘤3.8%Kang等 回顾性586例乳腺癌1.4%Itkin等71.9%94.5%（无症状）Liu等回顾性311例癌症51.4%Shi等回顾性118例化疗6.38%Bonizzoli等回顾性114例ICU27.2%PICC-DVT的发生率的发生率例数例数研究对象研究对象发生率发生率陈林等1538例肺癌71.8%（2周）89.5%（1月）成芳等肿瘤 13个月Kang等586例乳腺癌379d

3、Xing等187例乳腺癌 14112dPICC-DVT的高发时间的高发时间高发2周-1个月形 成 机 制02鲁道夫路德维希卡尔菲尔绍血流缓慢血液高凝静脉损伤1946年Virchow提出：静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）病因及发病机制恶性肿瘤 妊娠和围产期雌激素治疗 肾病综合征创伤或手术静脉穿刺术留置导管房颤活动受限或瘫痪静脉机能不全高凝状态血流缓慢静脉损伤o较高的血流速度和较少受重力的影响因而较少发生瘀滞；o上肢比下肢活动更多，因而发生血流瘀滞的机会相对较小；o有利于局灶性血栓形成的静脉瓣在上肢数量亦较少；o产生更多的纤维酶

4、原激活物和具有更高的纤溶活性；o上肢静脉较短因而形成血栓的表面积亦较小；更需要易患因素-包括癌症、中心静脉起搏、CVC、PICC、血栓形成倾向1、静脉穿刺和导管置入可以剥离内皮细胞，管尖持续刺激血管内皮；2、高输注率、导管直径超过血管50%，容易导致血液淤滞；3、导管材质：聚氨酯和硅胶材料明显低于聚氟乙烯和聚乙烯材料；4、导管位置；5、药物性质；CRT形成相关机制形成相关机制：相 关 因 素03PICC-DVT患者因素穿刺因素使用因素导管因素PICC-DVTPICC-DVT相关因素相关因素导管导管使用使用患者患者 穿刺穿刺医、患、管医、患、管患者因素年龄BMI活动性别吸烟6060岁岁明显增高明

5、显增高 25 kg/m2活动受限活动受限 独立危险因素男性女性？男性女性？女性男性？女性男性？呈正相关呈正相关并发症恶性肿瘤恶性肿瘤感染感染糖尿病糖尿病高血压高血压高血脂高血脂PICC型号导管材质C/V 值尖端位置导管/静脉直径比例45%34%5F、6F更易血栓4F较好较好 双腔和三腔导管硅胶硅胶聚氨酯聚乙烯导管因素导管尖端位置上腔静脉和心房交界处穿刺因素血管选择贵要静脉贵要静脉肘正中静脉头静脉肢体选择穿刺次数超声引导下穿刺1次优于多次右侧优于左侧使用因素PH值、渗透压、浓度等值、渗透压、浓度等形成血栓主要因素形成血栓主要因素尽早拔出导管尽早拔出导管无菌操作无菌操作正压封管、肝素封管正压封管、

6、肝素封管药物药物性质性质留置留置时间时间导管导管异位异位规范规范维护维护年龄40岁 5%40-60岁 9%60岁 15%病种肿瘤：肿瘤：、期期 0 期期 8%期期 16%药物甘露醇、长春新碱甘露醇、长春新碱抗抗生素、顺铂、丝裂霉素素、顺铂、丝裂霉素不可控因素不可控因素导管直径3F 几乎没有几乎没有4F 1%5F 6.6%6F 9.8%导管材质硅胶管硅胶管 20%聚氯乙烯导管聚氯乙烯导管 70%可控因素可控因素与导管直径成反比与导管直径成反比硅胶类材料硅胶类材料机械损伤和感染率低机械损伤和感染率低临 床 表 现04临床表现部位手臂、肩膀、颈、手臂、肩膀、颈、腹股沟腹股沟导管走行部位导管走行部位导

7、管输液速度降低输液速度降低回抽不到血液回抽不到血液表现肢体发红、肿胀、肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色疼痛、皮肤颜色改变、麻木改变、麻木肺栓呼吸困难、心动过速呼吸困难、心动过速烦躁、胸痛、咯血烦躁、胸痛、咯血1234疼痛疼痛(pain)、肿胀（肿胀（swell）血栓形成后，深筋膜间隙内压力升高，压迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出现炎性反应，导致炎性疼痛。远端静脉压升高，毛细血管淤血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。临床表现临床表现临床表现 上肢肿胀是最常见的体征。导管相关的DVT由于血栓发展较为缓慢和较少发生闭塞，故很少引起症状。66%的PICC-DVT患者并无症状。呼吸困

8、难、胸痛、咯血、呼吸困难、胸痛、咯血、头痛、头痛、心率快率快临床表现深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）中华外科杂志 2012年7月第50卷第7期，611-614D-dimer:灵敏度高99%，排除意义大于诊断价值，动态观察动态观察彩超彩超:灵敏度和准确性均较高，首选怎样确诊结合症状治 疗 预 防05休息、制动患肢抬高局部热疗抗凝溶栓取栓治 疗 累及到腋静脉或更近端的急性DVT患者，推荐尽早应用胃肠外抗凝；建议单纯抗凝，优于溶栓治疗；不推荐溶栓；不建议滤器置入；抗栓治疗和血栓预防指南（ACCP 10）CHEST 2016；141；7-47治 疗1、需要使用：不建议拔出导管；2、不 需 要：

9、抗凝2周后拔出；3、已 拔：正规治疗；4、方 式：彩超引导？拔 管Yes or No三环节操作前操作前操作中操作中操作后操作后详细评估详细评估减少因素减少因素规范流程规范流程熟练操作熟练操作正确使用正确使用维护观察维护观察预 防心理干预减轻紧张或恐惧避免血管痉挛或反复穿刺1谨慎使用严格掌握适应症、禁忌症1正确选择肢体选择血管选择导管选择熟悉患者年龄、性别、有无“三高”肿瘤、既往血栓病史、感染操作前432操作中操作熟练操作熟练彩超引导彩超引导无菌操作无菌操作（滑石粉、导管壁）（滑石粉、导管壁）尖端位置尖端位置固定合理固定合理123操作过程至关重要35操作后观察无菌更换活动肢体位置置管侧活动输液器肝素冒冲管、封管输液无菌操作消毒渗血、渗液位置红肿1、既往研究表明，预防性使用肝素或低剂量华法令抗凝并不能减少有/无症状DVT。2、现有指南也不推荐常规应用抗凝药预防导管相关性血栓。3、有研究报道阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物可减少PICC-DVT，但证据有限。药物预防做好每一步，你就是完美的！做好每一步，你就是完美的！37患者评估正确选择无菌操作置管顺利规范使用观察护理及时发现标准处理2134