医院感染管理手册模板.doc

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1、第二节 医院感染管理委员会组成及职责一、医院感染管理委员会组成主任委员：主管医疗工作的副院长副主任委员：医院感染管理科主任委员：医教科、护理部、手术室、临床科室、总务科、药械科、检验科、放射科等部门负责人。医院感染管理委员会办公室设在医院感染管理科，由医院感染管理科主任兼任办公室主任。二、医院感染管理委员会职责(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；(二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；(三)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划

2、，并对计划的实施实行进行考核和评价；(四)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作的责任；(五)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；(六)建立会议制度，定期调研、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；(七)根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；(八)其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理委员会工作制度1、根据国家有关医院感染管理的法规、标准，及时修订本院医院感染管理制度及操作流程，拟定医院感染管

3、理的年度工作计划，并监督实施。2、原则上半年召开一次医院感染管理委员会会议，遇重大医院感染管理方面的问题随时召开，会议主要总结上一阶段工作，讨论下一阶段工作重点，以及商议需要解决的重大事项。3、对医院感染重点部门、重点环节进行风险评估，拟定控制计划，明确各部门职责。4、制定医院感染暴发的防控预案，遇重大感染性事件，负责协调解决现场处置工作。5、参与抗菌药物合理应用管理，根据本院耐药现状，配合药事管理部门提出指导建议。6、参与医院总体的建筑设计，负责医院感染重点科室的卫生学流程初设，以及报送卫生行政部门的审批工作。7、完成其他与医院感染管理相关的重要事项。第三节 医院感染管理科相关职责一、 医院

4、感染管理科工作职责在院长和分管院长的领导下，医院感染管理科负责医院感染控制工作的管理、监督与技术指导。工作职责如下1、根据国家和卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规及部门规章，拟定预防和控制医院感染的方案、实施计划及科室职责，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施，并进行监督和效果评价。 2、负责医院感染发病情况的监测，对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；及时向主管领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的最新动态，定期向全院通报。3、对医院感染重点防控部门（手术室、产房、口腔科、内镜室等）或重点部位（下呼吸道、手术部位、泌尿道、血流）开展相关

5、危险因素监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督和指导；定期对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，汇总、分析监测结果，对发现的问题及时采取措施予以解决。 5、负责医院各级各类人员预防和控制医院感染知识与技能的培训和考核工作，并开展全院传染病疫情报告及常见、突发传染病诊断的培训工作，并对培训效果进行考核。6、负责全院传染病疫情的网络直报工作及传染病的疫情管理工作，定期开展传染病疫情报告质量检查，持续提高传染病报告质量。7、按绵阳市卫计委要求，开展食源性相关疾病的监测，按要求时限完成相关事件的报送工作,配合辖区

6、疾控中心做好流行病学调查。8、参与药事管理委员会关于抗菌药物合理应用及其分级管理的工作，协助拟定合理应用抗菌药物的规章制度，并参与监督实施。9、督促并配合检验科微生物室定期总结和发布医院感染病原体及其耐药性的信息，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11、对医务人员进行医源性感染的职业安全防护培训，并协助对相关事件进行处理。12、完成院领导交予的其他工作。二、医院感染管理科主任职责1、在分管院长领导下， 全面主持医院感染管理科工作，按照国家的法律、法规和上级卫生行政主管部门有关要求，对全院医院感染控制工作行使监督、监测与管理和业务指

7、导职能。2、负责牵头组织拟定全院医院感染控制规划，规章制度，报经分管院长审批后组织实施。3、负责牵头组织对全院各级各类人员进行医院感染预防知识与技能的培训及考核。4、负责组织专业人员做好医院感染发病监测；对医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测、监督；协助总务科做好医疗废物、污水无害化处理及医院大环境的“消、杀、灭”工作的技术指导。5、负责组织专业人员对本院发生的医院感染暴发流行进行调查分析，并采取有效控制措施。6、参与药事管理委员会在抗感染药物应用方面的监督与管理。7、负责全院医务人员职业防护的安全教育及血源性职业暴露后的应急处理。8、负责组织专业人员对全院购入的消毒药械、一次性医疗卫生用品进行审

8、验，对其储存使用及用后处理进行监督。9、主动向主管院长汇报医院感染控制工作，并向全院通报医院感染控制的动态。第四节 各职能科室医院感染管理职责一、医教科医院感染管理职责1、负责协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程和一次性医疗用品的使用。3、监督、指导临床医师合理应用抗菌药物。4、督促临床医生及时上报医院感染病例。5、发生医院感染暴发或流行趋势时，协同院感科组织相关科室开展感染调查与控制工作；根据需要进行人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。6、组织专家及时对医院感染病例进行会诊。二、护理部医院感染管理职责1、协助院感科组织

9、全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离及一次性使用医疗用品的管理。3、严格执行医院感染管理有关制度和规定。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人力资源调配，协同院感科开展调查与控制工作。5、对重点部门的医院感染管理工作进行监督管理。三、药械科医院感染管理职责1、根据医院感染管理办法和抗菌药物临床应用指导原则等规章制度的要求，修订、完善医本院有关抗菌药物使用及管理相关的制度。2、负责开展合理用药的培训与教育，督促临床医师严格执行抗菌药物应用的管理规定和应用原则。3、负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报抗菌药

10、物的应用情况，及时为临床提供抗菌药物信息和不良反应报告。4、负责消毒药械的采购、索证和验收工作，指导临床正确使用各种消毒药械，定期接受院感部门的督查。 5、负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养和登记。四、总务科医院感染管理职责1、按照医疗废物管理办法组织有关人员负责本院院医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。2、负责医院污水的处理、排放工作，使其达到国家“污水排放标准”要求。3、负责医院空调系统的清洗、维护、消毒工作。4、负责医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。5、协助院感科定期做好护工及保洁人员的管理与培训工作。五、检验科医院感染管理职责1、负责医院感染常规微

11、生物监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，并向全院公布。3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4、发现医院感染流行菌株，特别是MRSA、VRE、ESBLs、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA等产酶菌株，及时报告院感科和相关科室。定期报告常见细菌的耐药性，以利临床治疗选药。5、发现传染病阳性病原体，要认真做好登记，并及时反馈相关科室开单人员，针对传染性强的细菌，如霍乱弧菌、结核杆菌、伤寒沙门菌等，须立即报告院感科和相关部门，以便及时采取措施，防止传染病蔓延。6、负责HI

12、V抗体阳性反应标本的复检并及时将需要做确认实验的标本转送至疾控艾滋病确认实验室。7、组织生物安全知识培训，负责对本单位实验室生物安全防护，微生物菌（毒）种和生物样本保存和使用，实验室安全操作。8、对实验室废气、废水、废弃物进行无害化处理；（含菌种、毒株的培养基等）就地进行无害化处理，然后按医疗废弃物处置。 第五节 临床科室医院感染管理小组组成及职责一、临床科室医院感染管理小组组成 组长：科室主任 副组长：科室护士长 成员：监控医生、监控护士二、临床科室医院感染管理小组职责1、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。2、负责本科室医院感染管理

13、、传染病疫情管理、医疗废物管理、职业暴露、一次性医疗用品等管理的各项工作，根据本科室医院感染特点，制定管理制度与措施，落实本科室医院感染管理、控制、人员分工及经常性的管理教育工作。3、组织科内人员认真学习和执行医院制定的有关医院感染管理的相关文件、制度及通知精神。4、审核和监督本科室内发生的医院感染散发病例的报告工作，降低医院感染漏报率。5、对医院感染病例及感染环节进行监测、分析，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。6、监督本科室抗感染药物使用情况及治疗性使用抗感染药物患者治疗前的病原学送检。7、督促本科室人员严格执行无菌技术操作与

14、标准隔离技术应用。8、做好对护工、保洁员、配膳员、陪护、探视人员的卫生学知识宣传与管理。 三、临床院感监控医师职责1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。5、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报医院感染病例报告卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科

15、汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。四、临床院感监控护士职责1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。 2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。6、做好保

16、洁员、护工、配膳员、住院病人及家属预防医院感染知识的指导和宣教工作。五、医务人员医院感染管理职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、参加预防控制医院感染知识培训。5、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告医院感染管理科。- 189 -第二章 医院感染管理制度第一节 医院感染管

17、理基础制度一、医院感染管理制度1、为认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范、消毒管理办法以及四川省医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。2、建立健全我院医院感染监控网，以住院患者和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。3、医院感染管理科应经常深入各科室，督促各科室搞好医院感染管理工作，同时对各科室医院感染管理工作实施定期考核。4、定期进行医院感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率20%。5、分析评价医院感染病例报

18、告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将医院感染率控制在8%以内。6、与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。7、加强医院感染管理知识的宣传教育，提高医护人员的监控水平。8、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。9、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。10、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。二、医院感染培训制度1、医院感

19、染管理科每年年初根据医院发展规划和医教科统一安排制定出该年度的培训计划。2、医院感染管理科按培训计划组织全院职工学习医院感染相关法律法规、医院感染防控措施、医疗废物管理和职业防护相关知识并考核培训效果。3、全院医务人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。4、医院感染管理科应对新进人员进行医院感染相关知识岗前培训与考核，培训时间不少3学时。5、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，并取得培训合格证，通过培训不断进行知识更新；外出学习人员应将所学内容在科室内部进行交流学习，并能根据所学内容改进本院防控工作。 6、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时

20、间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出针对性强的可行控制措施，降低本科室的医院感染发病率。7、医院感染管理科对临床科室院感监控医生和院感监控护士要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。8、医院感染管理科定期对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核，及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。9、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿。三、医院感染监测制度医院应按照医院感染监测规范要求对患者开展医院感染监测，在全面综合性监测的基础上，评估本院医院感染高危因素，有针对性的开展目标性监测，以掌握本院医院

21、感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。1、医院感染管理科必须每季度对所有监测资料（包括全面综合性监测及目标性监测）进行汇总、分析，每季度向分管领导及全院各科室反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。2、医院感染管理科定期开展医院感染的漏报、迟报调查，漏报率应20。3、医院感染管理科每年应开展医院感染现患率调查，实查率96%，现患率应10。4、应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。5、根据医院实际情况有序开展目标性监测，监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，每项目标监测开展的期限不应少于1年，定期对目

22、标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。 6、医院应开展细菌耐药性监测，检验科（微生物实验室）定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。 7、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床部门使用。8、使用中的消毒剂的有效浓度应符合使用要求，连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测；使用中的消毒剂每季度监测一次，其菌落总数应100cfu/ml，不得检出致病性微生物。9、当怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，进行目标微生物检

23、测。当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关，进行相应物品的无菌检查。10、压力蒸汽灭菌：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验；生物监测常规每周进行，有植入性器械应每批进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；灭菌器维修后，必须进行生物监测，合格后方能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌方式，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。11、低温等离子体灭菌：必须每锅进行物理监测，每天进行生物监测，每包进行化学监测。12、紫外线消毒：

24、应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得90W/cm2，使用中灯管不得70W/cm2；照射强度监测应每半年一次。 13、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，其细菌含量必须20cfu/件，并不得检出致病微生物。14、医院感染管理科应定期对手术室、产房、口腔科、输血科、急诊科等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行或暴发，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。15、医院感染管理科每月不少于一次对总务科污水预处理站外排口水质

25、进行粪大肠菌群监测，排放标准值为粪大肠菌群数500MPN/L，预处理标准值为粪大肠菌群数5000MPN/L。四、医院感染病例监测、报告制度1、各临床科室必须对住院患者开展医院感染病例监测，以掌握本科室医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，对接受抗菌药物治疗的患者中，治疗前微生物检验样本送检率不得低于30%。3、明确诊断后，由主管医生于24小时内填写“医院感染病例报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历内“医院感染个案表”上认真填写相应内容。4、当科室在短时间内发生3例以上同种同源感染病例时，应

26、按医院感染暴发报告流程立即报告医院感染管理科。5、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。6、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，做好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。7、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。8、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分。9、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理

27、和医院目标考核内容，实施目标考核。10、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报各相关部门，每季度将监测结果及医院感染漏报情况反馈给各科室，以利于科室有针对性的改进预防控制措施。11、如无医院感染暴发事件发生，医院感染管理科每季度应通过国家卫计委医院感染暴发上报工作平台实行“0”报告。五、医院感染暴发流行应急预案为预防、控制医院感染暴发事件及其造成的危害，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康，根据中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国职业病防治法、突发公共卫生事件应急条例、医院感染管理法以及医院感染暴发报告及处置管理规范等法律法规的规定，特制定

28、本预案。一、组织管理成立医院感染暴发应急领导小组：由分管院长任组长，医院感染管理科主任任副组长，成员由医教科、护理部、检验科、药械科、总务科等负责人组成。二、医院感染流行暴发报告程序（一）各科室发现以下情形时，应当立即报告医院感染管理科，经医院感染管理科调查核实后立即向分管院长（医院感染管理委员会主任）报告，分管院长核实后立即向医院法定代表人报告，同时由医院感染管理科于12小时内报告当地卫生行政部门和区疾控中心。1、临床科室短期内（通常在一周内）发现临床症状相似并怀疑有共同感染源、感染途径的3例及以上患者时，科室负责人应立即报告医院感染管理科。2、检验科微生物室在短时间内（通常在一周内）发现3

29、例及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体时，科室负责人应立即报告医院感染管理科。3、手术室或消毒供应中心短期内（通常在一周内）发现3例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染时，科室负责人应立即报告医院感染管理科。4、医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告分管院长。5、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。（二）各科室发现以下情形时，应当立即报告医院感染管理科，经医院感染管理科调查核实后立即向分管院长（医院感染管理委员会主任）报告，分管院长核实后立即向医院法定代表人报告，同时由医院感染管理科于2小时内报告当地

30、卫生行政部门和区疾控中心。1、10例以上的医院感染暴发。2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。3、可能造成重大公共卫生影响或者严重后果的医院感染。三、处置预案1、临床科室医院感染监控小组必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2、医院感染管理科必须立即进行流行病学调查：（1）证实流行或暴发。（2）查找感染源。（3）查找引起感染的因素。（4）制定和组织落实有效的控制措施。（5）分析调查资料。（6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3、检验科微生物室负责对医院感染的患者、可疑传染源（包括密切接触者、环境、物品等）进行必要的病原学检查。4、加强行政领导，启动突发事件应急预案，成立紧急抢救

31、领导小组，组织抢救，调查和善后工作，病情仍未控制时当机立断，关闭病房以免暴发流行进一步扩大。5、在医院感染暴发流行遇到的其他问题如设备、药剂、消毒药械等问题相关科室要密切配合，积极解决。6、医院或上级行政主管部门发现各临床科室存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报的，医院将按照有关规定对相关责任人进行严肃处理，造成严重后果的，将依法追究其法律责任。 四、附则医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染

32、途径的感染病例现象。六、手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、重点部门及重点岗位如手术室、产房、急诊室、口腔科、内镜室、检验科以及临床科室诊疗区等，必须安装非手触式水龙头开关和干手设施（干手纸）,并在洗手池旁配置“七步洗手法”及“手卫生五个重要时刻”示意图。3、临床科室应根据诊疗工作的实际需求，在病房、治疗车、移动式查房设备配置速干手消毒剂，以方便医务人员手卫生的执行。4、医院感染管理科每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发或疑似暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数5cfu/cm2；卫生手消毒后医务人员手表面的

33、菌落总数10cfu/cm2。5、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。6、医务人员在下列情况下应当洗手：（1）直接接触患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后；（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（4）当医务人员的手有可见的污染物或者被患者的血液、体液污染后。7、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。8、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之

34、前；（2）出入隔离病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理其污物后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。9、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。10、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手，一次性无菌手套不得重复使用。11、医院感染管理科每月不定期现场考核手卫生的正确性和依从性，每季度核查各科室速干手消毒剂的领取情况，纳入各科室院感考核并在每季度医院感染通讯

35、上通报。七、消毒隔离制度1、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触患者前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。2、医务人员不得着工作服到院内非诊疗区域（如食堂、会议室等）。3、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。4、临床科室使用消毒产品前必须认真阅读产品说明书，明确产品使用方法、使用范围，不得超范围使用或任意缩短消毒时间。5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小

36、包装。6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。7、磨口瓶内装碘酒、酒精应密闭保存，每周更换次，容器每周灭菌次，使用碘伏棉签应按产品使用说明执行。8、进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的医疗用品必须灭菌，接触完整皮肤、完整黏膜的器具和用品必须消毒，其中特殊感染患者（朊毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病）用过的医疗器材和物品，应先按感染种类分类消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，除此以外的医疗器材和物品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。9、耐热、耐湿的医疗器械及手术敷料等首选压

37、力蒸汽灭菌；不耐热的医疗器械采用过氧化氢低温等离子体等低温灭菌方式；外来医疗器械应由器械公司提供器械清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，消毒供应室严格遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求灭菌；植入物应有器械公司提供植入物的材质、清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，消毒供应室严格遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求灭菌，植入物灭菌后须在生物监测结果合格后放行使用。10、接触完整黏膜的中度危险性物品（如氧气湿化瓶、引流瓶等）应根据物品性状采取湿热消毒或高效消毒剂（如酸性氧化电位水、含氯消毒剂）浸泡方式处理。11、接触完整皮肤的低度危险性物品（如血压计袖带、听诊器、患者生活用品等）应保持清洁，遇污染及时

38、清洁后消毒。12、肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法采用涂擦方式，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积5cm5cm;中心静脉置管、PICC的消毒范围直径15cm，至少应大于敷料面积（10cm12cm）。13、手术部位的皮肤应先清洁，术前可用抗菌或抑菌皂液或葡萄糖氯己定擦拭洗净全身皮肤，手术部位的消毒范围在手术野及其外扩展15cm部位由内向外擦拭。14、普通病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；物体表面、地面应湿式清洁；当有血液、体液及排泄物等污染时，应先及时用吸湿材料去除可见污染物，再清洁和消毒，地面及物体表

39、面消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30分钟；清洁工具（抹布、拖布）使用后应先洗净、抹布在250mg/L有效氯的含氯消毒剂，拖布在500mg/L有效氯的含氯消毒剂分别浸泡消毒30分钟后，将消毒液冲洗干净后晾干备用。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。15、感染高风险科室，如手术室、产房、口腔科、急诊科等科室应保持物体表面、地面清洁、干燥，每天消毒，遇污染随时去污、清洁与消毒，消毒采用含有效氯500mg/L含氯消毒剂，清洁用具严格分区，标记明确，不得混用，用后的清洁用具处理方法同上。16、按医院统一要求，用后的医疗用品除体温计、服药杯等在科室立即

40、消毒处理外，其余医疗用品交由消毒供应中心集中处置。17、患者床单元定期清洁和消毒，遇污染及时清洁后消毒，病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需清洗干净后用500mg/L的有效氯含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。18、患者被服每周更换l次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。19、餐具、便器应固定使用，保持清洁，使用后的一次性便盆按医疗废物处理。20、医疗垃圾、药品废弃外包装、生活垃圾应分开装运，医疗垃圾放置于有明显标识的黄色塑料袋内，药品废弃外包装置放置于蓝色塑料袋内，生活垃圾放置于黑色塑料袋内，各类垃圾统一交

41、由医院指定的部门收集，禁止个人私自买卖。21、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置，隔离病室应有隔离标志，并限制人员出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。22、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内，袋外标识并及时处理。23、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采

42、取相应的消毒隔离和处理措施，甲类及按甲类管理的乙类传染病患者，不明原因病原体感染患者使用后物品最好采用一次性物品，用后按感染性医疗废物处置，若需重复使用的物品用后必须用双层黄色垃圾袋严密包装后，在外包装上注明感染名称交相关部门作特殊处理。24、科室发现多重耐药菌感染或定植的患者，应尽量隔离于单间，条件不允许的情况下，应将同类多重耐药菌患者同住一室或进行床旁隔离，并在床单元醒目位置处悬挂或粘贴“接触隔离”标识。八、空气净化管理制度1、医院设备采购部门应根据医院空气净化管理规范，确保购进的空气净化设备符合规范要求。2、各临床科室应严格按照空气净化设备使用说明操作，使其空气质量符合国家相应标准。（1

43、）洁净手术室和其他洁净场所空气中的细菌总数应符合GB50333的要求。（2）非洁净手术室、产房、空气中的细菌菌落总数4cfu/(15min.直径9cm平皿)。（3）母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病室、门诊诊室空气中的细菌菌落总数4cfu/(5min.直径9cm平皿)。3、空气洁净技术维护与保养要求（1）医院每年两次接受市或区疾控中心对本院空气洁净设备的全面监测，本院每季度对洁净手术室的细菌浓度进行监测，凡发现有指标不达标的洁净手术室，暂停使用并限期整改到位，经再次监测合格后方可运行。（2）医院总务科应联络总院工程部定期检查空气处理机组、

44、新风机组，保持清洁。（3）新风机组初效过滤网应2d清洁一次；初效过滤器应12月更换一次；中效过滤器应每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器应每年更换。发现污染和堵塞必须及时更换。（4）末端高效过滤器应每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时应更换。（5）排风机组中的中效过滤器应每年更换，发现污染和堵塞必须及时更换。（6）手术室应定期检查回风过滤网，每周清洁一次，每年更换一次过滤网，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内面。（7）总务科设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，所有清洁、检查、更换要求建立记录。4、循环风紫外线空气消毒器

45、的使用与维护（1）循环风紫外线空气消毒器应遵循产品使用说明，在规定的空间内正确安装使用。（2）临床科室在消毒时必须关闭门窗，进、出风口不应有覆盖、遮挡；在用湿布清洁机器时，须先切断电源。（3）设备处应遵循产品的使用说明定期进行检修、维护。5、紫外线消毒灯的使用与维护（1）使用紫外线灯进行空气消毒时，室内必须处于无人状态，关闭门窗，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，照射时间30分钟。温度20或40时，或相对湿度60%，应适当延长照射时间。（2）紫外线灯采取悬挂式或移动式直接照射。安装时紫外线灯应确保1.5W/m3,即30w紫外线灯在1.0m处的强度70W/cm2。（3）灯管必须保持清洁，每周

46、用75%的酒精擦拭，发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。（4）凡强度70W/cm2或照射累计时间达到1000小时，应立即更换新灯管，新灯管强度不得90W/cm2，使用科室应半年监测一次使用中的紫外线灯强度并做好记录。6、集中空调通风系统的卫生管理应严格依照公共场所集中空调通风系统卫生规范的规定执行，定期清洗并监测。7、医院感染管理科每季度对高危风险科室（包括产房、手术室、输血科）开展空气质量监测，怀疑医院感染流行、暴发与空气污染有关时，随时进行监测。8、临床科室应应该执行空气净化相关规定，对违反规定造成医院感染暴发、流行的相关责任科室、责任人将依据医院相关规定予以处理。九、无菌操作技术规程

47、无菌技术作为预防医院感染的一项重要而基础的技术，医护人员必须正确熟练地掌握，在技术操作中严守操作规程，以确保患者安全，防止医源性感染的发生。一、无菌技术的概念和原则（一）无菌技术的概念1、无菌技术是指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术。2、无菌物品经过物理或化学方法灭菌后，未被污染的物品称无菌物品。3、无菌区域经过灭菌处理而未被污染的区域，称无菌区域。4、非无菌物品或区域未经灭菌或经灭菌后被污染的物品或区域，称非无菌物品或非无菌区域。（二）无菌技术操作原则1、环境应清洁、宽敞，进行无菌技术操作前半小时，停止卫生处理，减少人员走动，以降低室内空气中的尘埃。治疗室每日做好操作台表面、地面清洁后，进行空气消毒。2、无菌操作前，工作人员衣帽穿戴整洁，帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。3、无菌物品必须存放于