安宁疗护护理.pdf

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1、安宁疗护护理安宁疗护护理实践是以临终病人和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。一、症状控制（一）疼痛1.评估和观察 病人疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及病人的心理反应;根据病人的认知能力和疼痛评估的目的，选择合适的疼痛评估工具，对病人进行动态的连续评估并记录疼痛控制情况。2.护理要点 根据疼痛的部位协助病人采取舒适的体位;给予病人安静、舒适环境;遵医嘱给予止痛药，缓解疼痛症状时应当注意观察药物疗效和不良反应;有针对性地开展多种形式的疼痛教育，鼓励病人主动讲述疼痛，教会病人疼痛自评方法，告

2、知病人及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的其他方法，包括音乐疗法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。注意事项 止痛治疗是安宁疗护治疗的重要部分，病人应在医务人员指导下进行止痛治疗，规律用药，不宜自行调整剂量和方案。（二）呼吸困难1.评估和观察 评估病人的病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等;评估病人神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色、呼吸的频率、节律、深浅度、体位、外周血氧饱和度、血压、心率及心律等。2.护理要点 提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境;每日摄人适度的能量，根据营养支持方式做好口腔和穿刺部位的护理;保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者

3、采用辅助排痰法，协助病人有效排痰;根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以病人自觉舒适为原则;根据病情的严重程度及病人实际情况选择合理的氧疗;指导病人进行正确、有效的呼吸肌功能训练;指导病人有计划地进行休息和活动。3.注意事项 呼吸困难通常会引发病人及照护者的烦躁、焦虑、紧张，要注意安抚和鼓励;呼吸困难时口服给药方式可能会加重病人的症状或呛咳，可考虑其他途径的给药方式。（三）咳嗽、咳痰1.评估和观察 评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等;评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等;必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发

4、绀。2.护理要点 提供整洁、舒适、温湿度适宜的环境，减少不良刺激;保持舒适体位，避免诱因，注意保暖;对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够能量的饮食，多次少量饮水;促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法，如无禁忌，可予以胸部叩击与胸壁震荡、体位引流及机械吸痰等;记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检;指导病人掌握正确的咳嗽方法，正确配合雾化吸入。3.注意事项 根据具体情况决定祛痰还是适度镇咳为主，避免因为剧咳引起体力过度消耗影响休息或气胸、咯血等并发症;教育病人及照护者呼吸运动训练、拍背及深咳。咯血、气胸、心脏病风险较高的病人应谨慎拍背、吸痰。（四）咯血1评估和观察 评

5、估病人咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史;评估病人生命体征、意识状态、面容与表情等;了解血常规、出凝血时间等检查结果。2.护理要点大咯血病人绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明病人取平卧位，头偏向一侧;及时清理病人口鼻腔血液，安慰病人;吸氧;观察、记录咯血量和性状;床旁备好吸引器等;保持排便通畅，避免用力。3.注意事项 避免用力拍背、频繁吸痰，注意言语及动作安抚，必要时使用镇静类药物;对有咯血风险的病人应加强预防性宣教及沟通，使其有一定的思想准备;略血期间避免口服药物，可予以其他用药方式。（五）恶心、呕吐1.评估和观察 评估病人恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱

6、因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等;评估病人生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征;了解病人呕吐物或细菌培养等检查结果;注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。2.护理要点出现前驱症状时协助病人取坐位或侧卧位，预防误吸、呕血;清理呕吐物，更换清洁床单;必要时监测生命体征;记录每日出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等;剧烈呕吐时暂禁饮食，遵医嘱补充水分和电解质。3.注意事项 适度的言语或非言语安抚，协助清理呕吐物、帮助病人肢体活动，尽早纠正诱因及使用对症处理药物，预防误吸、消化道出血、心脏事件等。（六）呕血、便血1.评估和观察 评估病人呕血、便血的原因、诱因、出血

7、的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史;评估病人生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等;了解病人血常规、凝血功能、便潜血等检查结果。2.护理要点卧床，呕血病人床头抬高 1015或头偏向一侧;及时清理呕吐物，做好口腔护理;监测病人神志及生命体征变化，记录出入量;判断有无再次出血的症状与体征，注意安抚。3.注意事项 呕血、便血期间绝对禁止饮食，注意向病人及家属解释及安抚，使其有一定的思想准备和心理预期;避免胃镜、血管造影等有创性检查。（七）腹胀1评估和观察 评估病人腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史;了

8、解病人相关检查结果。2.护理要点 根据病情协助病人采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀;遵医嘱给予相应治疗措施，观察疗效和不良反应;合理饮食，适当活动;做好相关检查的准备工作。3.注意事项 非药物治疗如热敷、针灸、适度按摩，指导病人、家属及照护者观察反馈。（八）水肿1.评估和观察 评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，病人的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史;观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，病人的营养状况、皮肤血供、张力变化等;了解相关检查结果。2.护理要点 轻度水肿病人限制活动，严重水肿病人取适宜体位卧

9、床休息;监测体重和病情变化，必要时记录每日液体出入量;限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄人适当蛋白质;遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及不良反应;预防水肿部位出现压力性损伤，保持皮肤完整性。3.注意事项 对病人、照护者进行饮食、活动指导;准确记录出入量;注意皮肤护理。（九）发热1.评估和观察 评估病人发热的时间、程度及诱因、伴随症状等;评估病人意识状态、生命体征的变化;了解病人相关检查结果。2.护理要点 监测体温变化，观察热型;卧床休息;高热病人给予物理降温或遵医嘱药物降温;降温过程中出汗时应及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥;注意降温后的反应，避免虚脱;降温处理 30

10、 分钟后复测体温;做好口腔、皮肤护理。3.注意事项 低热情况以擦浴等物理降温方式为主，中高热病人可给予适度使用退热药物，注意皮肤失水及电解质紊乱的纠正;高热或超高热可考虑冰帽、冰毯和（或）冬眠疗法。（十）厌食/恶病质1.评估和观察 评估病人进食、牙齿、口腔黏膜情况;评估病人有无贫血、低蛋白血症、消化、内分泌系统等疾病表现;评估病人皮肤完整性;评估有无影响病人进食的药物及环境因素。2.护理要点 每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在进餐时减少任何可能导致情绪紧张的因素;少量多餐，在病人需要时提供食物，将食物放在病人易拿到的位置;提供病人喜爱的宜咀嚼的食物;遵医嘱予以营养支持。3.注意事项 注意照

11、顾病人的情绪，循序渐进;充分与照护者及家属沟通，取得信任和配合;必要时考虑肠外营养逐步转向肠内营养，经口进食过渡。注意食物的搭配与口感。（十一）口干1.评估和观察 评估病人口腔黏膜完整性及润滑情况，有无口腔烧灼感;评估病人有无咀嚼、吞咽困难或吞咽时疼痛，以及有无味觉改变;评估有无引起病人口干的药物及治疗因素。2.护理要点 饮食方面鼓励病人少量多次饮水;增加病房中空气的湿度;口腔护理;必要时常规使用漱口剂。3.注意事项 避免粗暴的口腔护理操作，强行剥脱血痂、表面覆膜、警惕润滑液误吸情况。（十二）睡眠/觉醒障碍（失眠）1.评估和观察 评估病人性别、年龄、既往失眠史;评估病人失眠发生的药物及环境因素

12、;评估病人有无不良的睡眠卫生习惯及生活方式;有无谱妄、抑郁或焦虑状态等精神障碍。2.护理要点 改善睡眠环境，减少夜间强光及噪声刺激;对于躯体症状如疼痛、呼吸困难等引发的失眠应积极控制症状;采取促进病人睡眠的措施，如增加日间活动、听音乐、按摩双手或足部;定期进行失眠症防治的健康教育。3.注意事项 注意观察、评估和沟通环节，贯穿治疗整个过程。如睡眠质量、睡眠时间改善，不必强行纠正已有的睡眠规律;警惕意识障碍的发生，及早发现;在使用处方类镇静催眠药物时应告知并注意预防跌倒、低血压等不良反应。（十三）谕妄1.评估和观察 评估病人意识水平、注意力、思维、认知、记忆、精神行为、情感和觉醒规律的改变;评估病人檐妄发生的药物及环境因素。2.护理要点 保持环境安静，避免刺激。尽可能提供单独的房间，降低说话的声音，降低照明，应用夜视灯，使用日历和熟悉的物品，较少的改变房间摆设，以免引起不必要的注意力转移;安抚病人，对病人的诉说作出反应，帮助病人适应环境，减少恐惧。3.注意事项 在病因无法去除的情况下，应与家属及照护者沟通谯妄发作的反复性和持续性，争取理解、配合，保护病人避免外伤;约束保护的基础上可予以药物干预。