多重耐药菌相关知识培训医院医用织物医院感染中医诊疗相关技术医院感染预防与控制制度.docx

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1、市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：多重耐药菌相关知识培训制度医院医用织物医院感染管理制度中医诊疗相关技术医院感染预防与控制制度类别全院制度感染防控编号GRFK-1-048名称多重耐药菌相关知识培训制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第4版一 制定目的 加强多重耐药菌感染的预防与控制工作，使医务人员能够掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，充分发挥各部门在耐药菌监测中的作用。二 适用范围 全院三 主要内容1定义 多重耐药菌主要是指对三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌.2医院感染管理科年初制

2、定培训计划应涵盖多重耐药菌管理的相关内容，新入职人员岗前培训应包括多重耐药菌管理相关知识。3 院感专职人员应接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染防控工作作好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献及各种诊疗指南等。4微生物工作人员掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染防控知识，学习多重耐药菌流

3、行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式：参加继续教育项目、相关专业培训班、网络教育等。5 临床医务人员要学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。培训方式：参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、网上学习、专家共识、面对面指导、科内学习等。6 相关科室工勤人员在科室医务人员指导下不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训。

4、培训方式现场面对面指导讲授示范等。 四 参考文献1依据多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南卫办医政发20115号，2011年1月实施。2依据卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号,2008年6月27日。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-049名称医院医用织物医院感染管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科、后勤保障部制订日期今年-11-01版本第4版一 制定目的 明确医院医用织物洗涤消毒的基本要求，分类收集、运送与储存操作，洗涤、消毒的原则与方法，清洁织物卫生质量要求，资料管理与保存要求。二 适用范围 全院三 主要内容1定义：1.1医用织物：医

5、院内可重复使用的纺织品，包括患者使用的衣物、床单、被罩、枕套；工作人员使用的工作服、帽；手术衣、手术铺单；病床隔帘、窗帘以及环境清洁适用的布巾、地巾等。1.2感染性织物：医院内被隔离的感染性疾病（包括传染病、多重耐药菌感染/定植）患者使用后，或者被患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）和排泄物等污染，具有潜在生物污染风险的医用织物。1.3脏污织物：医院内感染性织物以外的其他所有使用后的医用织物。1.4清洁织物：经洗涤消毒等处理后，外观洁净、干燥的医用织物。2职责2.1医院后勤保障部应对洗涤服务机构资质(包括工商营业执照，并符合商务、环保等有关部门管理规定）、管理制度（含突发事件的应急预案)及医用

6、织物运送、洗涤消毒操作流程等进行审核并备案。2.2后勤保障部应对社会化洗涤服务机构进行风险评估，签订协议书，明确双方的职责。风险评估主要包括下列内容：2.2.1识别可能存在的生物污染风险，如与感染性织物混洗等；2.2.2确立、评估与生物污染风险相关的关键控制点，如医用织物分类收集、运送、洗涤(温度与时间）环节和相关洗涤设备、人员、环境，以及清洁织物质量标准等；2.2.3对生物污染风险识别和控制过程中存在的问题进行反馈，并提出可持续改进措施。2.3后勤保障部应与社会化洗涤服务机构建立医用织物交接与质量验收程序。2.4医院感染科应对社会化外包洗涤公司的资质进行审核并对本制度的执行进行监督。3医用织

7、物分类收集、运送与储存操作要求3.1分类收集3.1.1应按本制度对脏污织物和感染性织物进行分类收集。收集时应减少抖动。3.1.2确认的感染性织物应在患者床边密闭收集。3.1.3盛装感染性织物的收集袋（箱）宜为橘红色，有“感染性织物”标识。3.1.4脏污织物宜采用可重复使用的专用布袋或包装箱（桶）收集，也可用一次性专用塑料包装袋盛装；其包装袋和包装箱（桶）应有文字或颜色标识。3.1.5盛装使用后医用织物的包装袋应扎带封口，包装箱（桶）应加盖密闭。3.1.6用于盛装使用后医用织物的专用布袋和包装箱（桶）应一用一清洗消毒；医用织物周转库房或病区暂存场所内使用的专用存放容器应至少一周清洗一次，如遇污染

8、应随时进行消毒处理；消毒方法参照WS/T367执行。使用后的一次性专用塑料包装袋应按医疗废物处理。 3.2运送 3.2.1社会化洗涤服务机构应分别配置运送使用后医用织物和清洁织物的专用车辆和容器，采取封闭方式运送，不应与非医用织物混装混运；对运送车辆和容器的清洗消毒要求应根据污染情况定期清洗消毒；运输工具运送感染性织物后应一用一清洗消毒，消毒方法参照WS/T367执行。3.3储存3.3.1使用后医用织物和清洁织物应分别存放于使用后医用织物接收区（间）和清洁织物储存发放区(间）的专用盛装容器、柜架内，并有明显标识；清洁织物存放架或柜应距地面高度20cm-25cm,离墙5cm-10cm,距天花板5

9、0cm。3.3.2使用后医用织物的暂存时间不应超过48h；清洁织物存放时间过久，如发现有污渍、异味等感官问题应重新洗涤。3.3.3使用后医用织物每次移交后，应对其接收区（间）环境表面、地面进行清洁，并根据工作需要进行物表、空气消毒。3.3.4清洁织物储存发放区（间）应通风、干燥、清洁；地面、墙面平整；有防尘、防蝇、防鼠等设施；环境受到污染时应进行清洁、消毒。4洗涤、消毒的原则与方法（后勤保障部要求社会化洗涤公司合同上体现）4.1脏污织物4.1.1应遵循先洗涤后消毒原则。4.1.2根据医用织物使用对象和污渍性质、程度不同，应分机或分批洗涤、消毒。4.1.3新生儿、婴儿的医用织物应专机洗涤、消毒，

10、不应与其他医用织物混洗。4.1.4手术室的医用织物（如手术衣、手术铺单等)宜单独洗涤。4.1.5布巾、地巾宜单独洗涤、消毒。4.1.6宜选择热洗涤方法。选择热洗涤方法时可不作化学消毒处理，热洗涤方法按附录A执行。4.1.7所有脏污织物的洗涤方法应按洗涤设备操作说明书和附录A执行。4.1.8若选择化学消毒，消毒方法应按消毒剂使用说明书和WS/T367（医疗机构消毒技术规范）执行。4.2感染性织物4.2.1洗涤消毒的原则应符合4.1.1-4.1.5要求。4.2.2不宜手工洗涤。宜采用专机洗涤、消毒，首选热洗涤方法；有条件的宜使用卫生隔离式洗涤设备。4.2.3机械洗涤消毒时可采用洗涤与消毒同时进行的

11、程序。4.2.4采用水溶性包装袋盛装感染性织物的，应在密闭状态下直接投入洗涤设备内。4.2.5对不耐热的感染性织物宜在预洗环节同时进行消毒处理，消毒方法按附录A执行。4.2.6被朊病毒、气性坏疽、突发不明原因传染病的病原体或其他有明确规定的传染病病原体污染的感染性织物，以及多重耐药菌感染或定植患者使用后的感染性织物，若需重复使用应先消毒后洗涤。5清洁织物卫生质量要求5.1指标要求5.1.1感官指标清洁织物外观应整洁、干燥，无异味、异物、破损。5.1.2物理指标12按SB/T10989要求，清洁织物表面的pH应达到5.5-7.5。5.1.3微生物指标清洁织物微生物指标应符合表1的要求表1清洁织物

12、微生物指标项目指标细菌菌落总数/(CFU/100cm2)200大肠菌群不得检出金黄色葡萄球菌不得检出5.2检测要求5.2.1清洁织物洗涤质量的感官指标应每批次进行检查。pH应根据工作需要进行测定。5.2.2根据工作需要或怀疑医院感染暴发与医用织物有关时，应进行菌落总数和相关指标菌检测。6资料管理与保存要求6.1后勤部的各项监管相关制度、风险责任协议书、微生物监测报告，以及所用消毒剂、消毒器械的有效证明（复印件）等资料应建档备查，及时更新。6.2使用后医用织物和清洁织物收集、交接时，应有记录单据，记录内容应包括医用织物的名称、数量、外观、洗涤消毒方式、交接时间等信息，并有质检员和交接人员签字；记

13、录单据宜一式三联。从事医用织物洗涤服务的社会化洗涤服务机构还应有单位名称、交接人与联系方式并加盖公章，供双方存查、追溯。日常质检记录、交接记录应具有可追溯性，记录的保存期应6个月。四 参考文献1中华人民共和国卫生行业标准WS/T 5082016医院医用织物洗涤消毒技术规范2016-12-27发布2017-06-01实施2中华人民共和国传染病防治法2004-08-28修订2004-12-01实施3消毒管理办法卫生部2016-01-19最新修订4医院感染管理办法卫生部令第48号,2006年,中华人民共和国卫生部附录 医用织物洗涤消毒工作流程及洗涤、消毒、整理工作流程在对使用后医用织物实施收集、分拣

14、、洗涤消毒、整理、储存时应由污到洁，顺行通过，不应逆行；洗涤消毒工作流程按下图进行。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-050名称中医诊疗相关技术医院感染预防与控制制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-01版本第4版一 制定目的 规范中医诊疗相关技术的医院感染管理,防止或降低其医院感染发生的可能性,确保接受这部分诊技术患者的安全.二 适用范围 中医理疗科 中医儿科 中医妇科等开展中医相关技术的科室三 主要内容1 管理要求:1.1按照医院感染管理办法要求，成立科室医院感染管理小组，制定并落实预防与控制中医诊疗技术相关感染的工作规范和操作规程，明确科室院感管理小组

15、职责。1.2 医院感染管理小组人员必须对医务人员开展预防与控制中医理疗技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术指导工作。1.3 医务人员必须熟练掌握中医理疗技术操作规程，掌握中医理疗技术相关性感染的预防要点，落实中医理疗技术相关性感染的防控措施。1.4 应教育接受相关技术的患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，建议其治疗前沐浴。患有呼吸道感染时建议其佩戴口罩。2. 诊疗室空气质量管理2.1诊室应具备良好的通风、采光条件。采用自然通风或机械通风以保证诊疗场所的空气流通和换气次数。2.2 接诊呼吸道传染病患者后应进行空气消毒.2.3 微创治疗应达到门诊手术室管理要求.3. 物体表面清洁与消毒3

16、.1 遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法,要求达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。3.2 诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时清洁为主，每天2次。发生污染时应先用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L700 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min.4. 织物的清洗与消毒4.1床单、枕巾、椅垫（罩）等直接接触患者的用品应每人次更换，亦可选择使用一次性床单.4.2被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。5. 手卫生5.1 每间诊室应配备至少一套洗手设施及充足的手卫生用品,应配备洗手流程及说明图;治疗车配备快速

17、手消毒剂。5.2医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品应符合医务人员手卫生规范的要求。6. 操作要求6.1操作人员应遵循标准预防原则，穿工作服，必要时佩戴帽子、口罩及手套等。6.2 遵循医务人员手卫生规范，操作前后均应洗手或手消毒，针刺操作者持针前应再用75%乙醇擦拭双手。操作人员手部皮肤破损、接触或可能接触患者血液、体液、分泌物及其它感染性物质时应戴手套。6.3 检查清洁、无菌物品，确保包装完整，无污迹，且在有效限期内使用。包装不应过早打开以防污染，无菌物品包装打开超过4小时不应继续使用。6.4微创治疗医务人员应当戴帽子、外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。施治部位应铺大小适宜的无菌单。6.

18、5 皮肤消毒范围应符合各自诊疗技术的相关要求.7. 相关器具的使用及处理7.1刮痧类器具7.1.1刮痧类器具刮痧板应圆润，光滑、清洁，不得有粗糙、毛刺等。7.1.2刮痧介质符合要求。7.1.3消毒灭菌要求7.1.3.1刮痧类诊疗操作中使用的医疗器械、器具、介质等应保持清洁，重复使用的刮痧器具应一人一用一清洁一消毒，宜专人专用。遇到污染应及时先清洁，后消毒。7.1.3.2 重复使用的刮痧器具，使用以后应先用流动水刷洗，必要时使用清洁剂去除油渍等附着物，做到清洁。依据刮痧器具不同的材质，选择适宜的方式进行清洗消毒处理，达到高水平消毒。可采用含有效氯500mg/L1000mg/L的溶液浸泡，大于30

19、min,清水冲洗，干燥保存。提倡交由消毒供应中心清洗消毒灭菌。7.1.3.3当日诊疗结束后，应将清洁消毒后的刮痧器具，放于清洁容器内干燥保存，容器每周清洁消毒一次，遇有污染随时清洁消毒。7.1.3.4刮痧润滑油应专人专用，保持清洁干净，按照使用说明书使用。7.2拔罐常用器具包括玻璃罐、竹罐、陶罐和抽气罐等。7.2.1 罐具直接接触患者皮肤，应一人一用一清洗一消毒，鼓励由消毒供应中心集中处置。7.2.2刺络拔罐、针罐所用针具的使用与处理：7.2.2.1一次性针具应使用符合相关标准要求的产品，一人一用一废弃，遵照医疗废物管理条例规定，按损伤性医疗废物处理，直接放入耐刺、放渗漏的专用利器盒，集中处置

20、，严禁重复使用。7.2.2.2可重复使用的针具，应放在防刺的容器内密闭运输，交由消毒供应中心清洗消毒灭菌。7.3针刺类器具的使用及处理原则7.3.1针刺器具包括毫针、耳针、三棱针、皮内针、火针、皮肤针、芒针、鍉针浮针等。7.3.2 针具进入皮下无菌组织，属于侵入性操作必须达到灭菌水平。7.3.3一次性针具应使用符合相关标准要求的产品，必须一人一用一废弃，遵照医疗废物管理条例规定，按损伤性医疗废物处理，直接放入耐刺、防渗漏的专用利器盒中，集中处置，严禁重复使用。7.3.4可重复使用的针具，遵照医疗机构消毒技术规范要求，严格一人一用一灭菌，并应放在防刺的容器内密闭运输，交由消毒供应中心清洗消毒灭菌

21、。7.4微创器具的使用及处理原则7.4.1微创器具包括特殊针具如针刀、带刃针、铍针、水针刀、刃针、钩针、长圆针、拨针、松解针、银质针、一次性埋线针等以及羊肠线、生物蛋白线等埋线器具。7.4.2微创针具以及羊肠线、生物蛋白线等进入皮下组织，或筋膜、肌腱等无菌部位，进行切割、剥离、松解等有创操作，或有异物的植入，均伴有不同程度的出血、损伤，属于感染高风险操作。7.4.3微创治疗中使用的医疗器械、微创器具、敷料等医疗用品必须达到灭菌水平。7.4.4一次性微创针具，羊肠线、生物蛋白线等应使用符合相关标准要求的产品。必须一人一用一废弃，遵照医疗废物管理条例规定，按损伤性医疗废物处理，直接放入利器盒，集中

22、处置，严禁重复使用。7.4.5可重复使用的微创针具，应遵照医疗机构消毒技术规范要求，严格一人一用一灭菌，应交由消毒供应中心清洗消毒灭菌。8.职业暴露的预防与处理医务人员应遵循标准预防的原则，诊疗中正确使用防护用品，熟知利器伤害事件处理报告流程等。四 参考文献:1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施2 中医医疗技术手册（2013普及版）Z.2013.3 中医诊疗器具清洗消毒技术规范（试行）.2015.4.依据中医微创类技术相关性感染预防与控制指南（试行.20175.WS/T 313-2009，医务人员手卫生规范6.依据医疗废物管理条例国务院令第380号,2003年6月16日起实施