手卫生管理制度 医疗废物的医院感染管理制度手术室消毒隔离制度环境清洁消毒隔离制度.docx

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1、 手术室院感制度目录手卫生管理制度 医疗废物的医院感染管理制度手术室消毒隔离制度环境清洁、消毒隔离制度类别手术室医院感染管理制度编号SSS-05-015名称 手卫生管理制度 生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每两年总页码2版本第6版一 制定目的 规范手卫生操作，提高手卫生依从性。二 适用范围 手术室人员、手术医生、麻醉医生、保洁人员三 主要内容1手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2必须配置合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配置非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器为一次性使用，应配备干手物品或设施，避免二

2、次污染，应配备合格的速干手消毒液。 3遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。 4洗手之前应摘除手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照六部洗手法进行洗手或手卫生消毒，认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖、指缝。 5手术室配置合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。手消毒剂采用一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器。配备干手物品，干手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。配备计时装置。 6医务人

3、员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒 6.1接触患者的血液、体液和分泌物以及被致病性微生物污染的物品后。6.2直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 7医务人员在下列情况下应当洗手或使用速干手消毒剂 7.1直接接触病人前后7.2接触不同病人间或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时7.3无菌操作前：处理清洁或无菌物品之前。7.4处理污染物品后7.5穿脱隔离衣前后，摘手套后7.6接触患者周围环境及物品后 8外科手消毒应遵循的原则8.1先洗手后消毒。 8.2不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个消毒过程中应

4、保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。 9院感科每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。 9.所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数10cfu/cm2.外科手消毒，监测的细菌菌落应cfu/cm2。 10医务人员手如果没有明显的污染，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。11加强手卫生督导管理：各科室院感质控护士定期、随即跟随医务人员、工人操作，查看手卫生执行情况，将结果记入手卫生依从性督查表并进行手卫生持续质量管理，

5、提高本科室手卫生依从性。院感科定期、随机跟随医务人员、工人操作，查看各科室手卫生执行情况，将结果记入手卫生依从性督查表，进行手卫生持续质量管理，提高本院手卫生依从性并定期抽查各级各类人员的清洁/消毒手做细菌培养。 12院感科根据各科室规范配置手消毒剂、擦手纸；洗手液、手消毒剂月领用量；适时进行手卫生；正确执行七步洗手法；正确使用手套、戴手套；清洁/消毒手细菌培养等情况进行考核评分，评分年终计入医院总体质量考核体系。奖惩以年度为单位，未达标者按照医院制订的处罚实施。 类别手术室医院感染管理制度编号SSS-05-016名称医疗废物的医院感染管理制度 生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学

6、科修订日期今年-11-12定期更新每两年总页码1版本第6版一 制定目的 为落实国务院医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法及相关管理规定，加强医疗废物收集、运送、暂存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害健康，特制定本制度 。二 适用范围 手术室人员、手术医生、麻醉医生、保洁人员三 主要内容1所有医疗废弃物按相关规定分类（五大类）收集，锐器（一次性注射针头、穿刺针、刀片等）应直接放入锐器盒内，其他非锐利医疗废物直接装入专用黄色塑料袋内，达3/4盛装量时，科室医疗废物管理员应将袋口封扎好，在规定的时间内交给医疗废物专职运送人员，交出科室人员与接收人员在专门的医疗废物登记本上登记双签

7、名，登记本由科室负责保管至少三年。 2医疗废物按重量计量并由物业专职人员在登记本上登记，并须有双签名。3院内医疗废物回收清运时应使用专用推车，通过规定路线（电梯）运送至医疗废物暂存地。 4医疗废物的包装物、容器应符合国家相关规定与标准，应有明确的标识。使用后的周转箱等容器及暂储地地面由专职人员负责每日清洗消毒记录，保持清洁。 5对医疗废物管理、处置的相关人员接受岗前培训，做好安全防护工作，工作时穿工作服，戴口罩帽子和橡胶手套。工作结束时应脱去手套认真洗手，定期做健康体检，必要时可进行预防接种。 6医疗机构发生医疗废物流失泄漏、扩散等意外事故时，按照应急处理措施和报告制度执行。 7严禁科室、个人

8、私自出卖医疗废物，一经发现，严格处罚。8后勤科负责监督检查各科室医疗废物管理制度落实情况及物业人员的运送、存放等执行情况。院感科负责医疗废物管理制度及医疗废物流失、泄漏等应急预案的制订，负责对相关人员进行有关知识培训。类别手术室医院感染管理制度编号SSS-05-017名称 手术室消毒隔离制度 生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每两年总页码1版本第6版一 制定目的 规范手术室人员、环境、物品的管理，杜绝医院内感染的发生。二 适用范围 手术室人员、手术医生、麻醉医生、保洁人员三 主要内容1按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽

9、子。 2严格划分三个区：非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）、限制区（无菌区）。 3手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘，私人物品一律不准带入手术间。 4手术人员严格按要求做好外科手消毒。 5患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员，限制进入手术室工作。 6认真执行消毒技术规范，并做好登记、监测。 7灭菌包应储存在无菌物品架上，按有效期先后顺序放置，过期应重新消毒灭菌，布类敷料包无残缺破损及缝补，不潮湿。 8医务人员使用无菌物品和器械时，应检查外包装的完整性及灭菌日期。无菌包打开后虽未使用，视为污染，必须重新灭菌。 9手术过程中，工作人员严格执行无菌操作，一次性医疗器械、器具不得重复使用。 10病人

10、手术使用过的器械处理：放入专用箱，消毒供应中心进行集中清洗消毒。 11手术室手术间严格卫生、消毒制度。每日手术前和手术后进行湿式擦拭清洁消毒，墙体表面擦拭高度为2-2.5m，未经清洁消毒的手术间不得连续使用。每周一次彻底卫生清扫，使用的卫生洁具严格按区分开。 12传染病患者的手术通知单上应注明感染诊断，其手术应当在隔离手术间进行手术。术后器械、物品及环境仪器等进行终末消毒。 13接送病人的平车每日消毒，专人专用套；室内车、室外车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。 14手术废弃物置于黄色塑料袋，手术人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定位置后，方可离开手术室。 类别手术室医院感染管

11、理制度编号SSS-05-018名称环境清洁、消毒隔离制度生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每两年总页码2版本第6版 一 制定目的 规范手术室环境、物体表面清洁消毒，杜绝医源性医院内感染的发生。二 适用范围 手术室人员、手术医生、麻醉医生、保洁人员三 主要内容1空气的消毒推荐采用物理的方法对污染的空气进行消毒处理。 2医疗物品表面的清洁 2.1进行医疗物品表面清洁时，穿戴好个人防护装备。2.2每天工作开始前和结束后对医疗物品表面进行湿式擦拭。 2.3一般的低危医疗仪器（如听诊器、血压计、仪器按钮和把手等）日常首先进行清洁，之后可以使用75%的乙醇擦

12、拭消毒。 2.4发现医疗物品表面有明显的患者的血液、体液污染时，应先采取“覆盖消毒”后，再采用清水擦抹清洁。 2.5清洁医疗物品表面的抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗。不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。不同区域的抹布应做到专区专用。 3卫生表面的清洁3.1卫生表面分为两大类：一是手很少接触的表面，如地面和天花板；二是手经常接触的表面，如桌面、门把手、床栏杆、灯开关、病房厕所的墙面、门窗窗帘的边缘等。 3.2进行卫生表面清洁时，穿戴好个人防护装备。3.3必要时还需消毒，再采用清水清除残留消毒剂。 3.4不同区域的抹布和拖把应做到专区专用；用后清洗消毒、悬挂晾干，备用。 4呕吐

13、物、排泄物污染的环境消毒 4.1先用蘸有浓度为5000mg/L有效含氯消毒剂溶液的布或卫生纸覆盖在呕吐物、排泄物等上（如消毒剂溶液不足，可在覆盖物上连续滴加，以不流水为宜），作用30min后用覆盖物包裹呕吐物、排泄物，一起丢入黄色医疗废物专用袋，按感染性医疗废物处理。 4.2以污染物为中心，从外围2m处，由外向内采用蘸有浓度为1000mg/L有效含氯消毒剂溶液的抹布进行擦拭（包括该适用范围 内的各类物品表面，如病床、床柜、墙面及地面等），作用30min后再用清水清洗。 4.3如患者呕吐于洗手盆中，则以洗手盆为中心，从外围1cm处，由外向内采用蘸有浓度为1000mg/L有效含氯消毒剂溶液的抹布进

14、行擦拭各类物品表面，如水池、水龙头、墙面及地面，作用30min后再用清水清洗。 4.4不得对环境物体表面污染呕吐物、排泄物等直接用普通拖把。抹布进行清洁处理。 5血液污染的环境消毒 被血液污染的环境，其消毒的方法与步骤，同上述呕吐物、排泄物污染的环境消毒。消毒剂可选择含氯消毒剂，但更建议使用亲脂类病毒敏感的乙醇溶液。在覆盖用的布或卫生纸上加75%乙醇，其用量以不流水为宜。经血液传播的病毒大多对乙醇敏感。 6注意事项 6.1凡确诊或高度怀疑患者有经空气传播疾病时，应立即送负压病房或具备空气隔离功能的病房接受治疗。 6.2通常不推荐采用化学消毒剂，特别是高水平消毒剂用于空气的常规消毒。 对于空气传播疾病患者的病房进行终末消毒时，应先关闭门窗后，采用超低容量喷雾器实施喷雾消毒，作用30min后，通风换气，并采用清水擦抹环境物品表面的残留消毒剂。在对室内空气进行消毒的同时，也应对该室的回风口所有管道（应选择对金属腐蚀性较小的消毒剂，在风机运行状态下进行喷雾，喷雾完成后，应立即停机）过滤网（膜）（可选择含氯消毒剂浸泡）进行消毒。 6.3在实施环境消毒时，应做好个人防护，尤其应注意眼部、呼吸道的防护；在使用含氯消毒剂时应了解其具体强力的漂白作用。