鞘膜积液尿道下裂包茎与包皮过长诊疗常规指南修订印刷版三甲资料.docx

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1、诊疗常规指南修订印刷版三甲资料目录：鞘膜积液尿道下裂包茎与包皮过长类别小儿外科-诊疗常规编号XEWK-3-07名称鞘膜积液生效日期今年-12-31制定单位小儿外科修订日期今年-12-25版本第4版【病史采集】1. 阴囊内发现逐渐增大的肿块；2. 肿块较大时有下坠或牵拉痛；3. 巨大鞘膜积液影响行动、排尿及性生活。【体格检查】1. 阴囊肿块呈球形或梨形，表面光滑，有弹性；2. 先天性鞘 膜积液平卧时缩小或消失，站立后又出现；3. 精索鞘膜积液于精索上方，可触及椭圆形囊，牵扯精索随之下移；4. 肿块透光试验阳性。但合并出血或炎症严重时为脓性，透光试验阴性；5. 穿刺可抽出液体，乳糜性鞘膜积液穿刺液

2、中可能找到微丝蚴。【诊断】1. 先天性鞘膜积液（交通性鞘膜积液）：腹膜鞘状突未闭锁，鞘膜囊与腹腔相通。鞘膜囊积液量可随体位改变而有所变化，常合并同侧腹股沟斜疝；2. 精索鞘膜积液（精索鞘膜水囊肿）：精索鞘状突部分未闭合形成椭圆形或柱形囊肿，位于腹股沟管或阴囊上方；3. 睾丸鞘膜积液，最常见。睾丸鞘膜囊形成球形或梨形肿物，睾丸被包裹，不易触及；4. 鞘膜积液可几种类型混合存在，或合并腹股沟疝、隐睾等异常。【鉴别诊断】1. 腹股沟斜疝。2. 精液囊肿。3. 附睾结核。4. 精索静脉曲张。5. 睾丸肿瘤。6. 梅毒。7. 阴囊血肿。8. 阴囊皮肤水肿。【治疗原则】1. 非手术治疗：（1） 婴幼儿鞘膜

3、积液可观察，积液往往可以自行吸收，不能吸收者可穿刺抽液，穿刺后便于检查睾丸有无病变，注意严防感染；（2） 较小鞘膜积液可用药物注射疗法。穿刺后抽尽囊液，再将抽出液总量的2/3或1/3的75%或95%酒精缓慢推入腔内，保留数分钟后抽出，反复冲洗数次，最后将酒精完全抽出，包扎阴囊。另一方法，抽尽积液，然后将四环素0.5+1%利多卡因5ml注入囊内，以后不再抽出药液。2. 手术治疗；3. 手术适应证：（1） 鞘膜积液较大、坠胀不适、症状明显；（2） 鞘膜积液伴有腹股沟疝者。4. 术式选择：1、腹腔镜微创手术：先在肚脐处切一个长约1cm的切口，逐层进腹，放入腹腔镜，直视下在腹股沟处用针带线穿刺，绕鞘状

4、突一圈，行高位结扎术。腹股沟处大约2mm左右穿刺口，不用缝合，脐部切口逐层缝合关闭切口。此术式目前为主要手术方式。2、常规手术：（1）鞘膜翻转术：术中切除大部分鞘膜后作翻转。适于较大的薄壁鞘膜积液；（2）鞘膜切除术。适于较大厚壁鞘膜积液；（3）交通性鞘膜积液应于内环处作鞘状突高位结扎切断，剥离切除精索部鞘膜，同时作鞘膜翻转术，合并腹股沟斜疝者应修补；（4） 精索鞘膜积液应切除鞘膜。【疗效标准】1. 治愈标准：积液消失，切口愈合；2. 好转标准：积液减少。【出院标准】治愈。类别小儿外科-诊疗常规编号XEWK-3-08名称尿道下裂生效日期今年-12-31制定单位小儿外科修订日期今年-12-25版本

5、第4版【概述】绝大多数尿道下裂发生于男孩，女孩罕见。尿道下裂是因各种原因导致尿道口达不到正常位置而造成尿道开口于正常尿道口的近端的阴茎畸形.【病因】为尿道发育过程中，尿生殖沟融合不全，从而造成尿道开口于正常尿道口的近端。形成临床上各型尿道下裂。【病理】尿道下裂以尿道开口异常、阴茎下弯、包皮分布异常为特征。按尿道外口的位置分为阴茎头型、阴茎体型、阴茎阴囊型和会阴型。临床上以前型尿道下裂即尿道口位远端者居多。部分伴发阴茎下弯。此外，尚有单纯性阴茎下弯而无尿道下裂者。【临床表现】1.尿道开口异常2.阴茎下弯.3.帽状包皮、包皮系带缺如，即包皮堆积于阴茎背侧，腹侧呈“v，形缺如4.阴茎阴囊型和会阴型尿

6、道下裂，不能站立排尿。【诊断及鉴别诊断】尿道下裂的临床表现可明确诊断，此外尚有辅助检查:1.外生殖器检查确定尿道口位置以作临床分型，检查双侧睾丸是否已下降至阴囊2.重度尿道下裂并发隐睾的患儿需和性别畸形相鉴别3.重度尿道下裂应做排尿性膀胱尿道造影用以检出有无前列腺囊。【治疗方案及原则】尿道下裂治疗的三个标准:正位尿道口;阴茎下弯充分矫正;阴茎外观接近正常。可站立排尿，成年后能有正常的性生活。手术年龄一般在一岁以后，至少在人幼儿园或人学前完成以减少父母或及病儿的心理压力。尿道下裂手术方法很多，可根据尿道下裂病变程度、术者的经验与条件而定。按有无阴茎下弯将手术方法分为二类。1.无或轻度阴茎下弯 (

7、1)阴茎头型:可采用尿道口前移阴茎头成形术(MAGPI方法)，如有阴茎头明显下弯也可在阴茎背侧作白膜紧缩纠正. (2)冠状沟、阴茎体前型尿道口基底翻转皮瓣(Mathieu)方法 (3)阴茎体型:加盖岛状包皮瓣尿道成形术(onlay island flap)。由于很多阴茎下弯并不是因尿生殖板发育异常引起，所以结合背侧白膜紧缩纠正下弯的方法，又材良多病人可应用本法。 (4)尿道板卷管尿道成型术(Snodgrass术式)2.合并阴茎下弯多选择Duckett带蒂岛状包皮瓣尿道管成型术。重度尿道下裂病例需应用Duckett+Duplay方法。【预后】目前尿道下裂的一期手术成功率达90%左右，绝大部分患儿

8、可以和正常人一样有正常性生活及生育。类别小儿外科-诊疗常规编号XEWK-3-09名称包茎与包皮过长生效日期今年-12-31制定单位小儿外科修订日期今年-12-25版本第4版【概述】包茎泛指包皮不能上翻至冠状沟以上，使阴茎头无法完全显露的一种状态。包皮不能完全上翻，可以是由于包皮口狭小或由于包皮与阴茎头之间形成粘连。在我国一份涉及10421名0至18岁男性儿童青少年的调查分析中发现，包茎的发生率可从出生时的99.7%降至青少年时期的6.81%。包皮过长指包皮覆盖阴茎头，但能上翻使阴茎头外露，在小儿也是正常现象。嵌顿包茎指包皮被翻至阴茎头上部后，包皮环紧扼于冠状沟部，导致静脉和淋巴回流障碍，引起阴

9、茎头水肿，使包皮不能复原。【病因】包茎分为先天性（生理性）和继发性（病理性）两种。先天性包茎可见于每一个正常男性新生儿，是男性个体发育过程中的自然现象。胚胎发育早期，包皮内板与阴茎头之间相互融合，在雄性激素的作用下，包皮内板与阴茎头间的上皮层出现角化、脱屑，才逐渐在两者之间形成间隙。出生时，由于包皮与阴茎头之间的天然粘连，大多数新生儿存在先天性包茎。到时34岁时，随着阴茎的发育以及间歇性阴茎勃起和本能的挤压，包皮和阴茎头逐渐分离，包皮向上退缩显露出阴茎头，最终到青少年期约90%的包茎患儿自愈。继发性包茎多由于包皮和阴茎头的损伤或感染引起，包皮口形成环状瘢痕缩窄、皮肤硬化失去弹性，致使包皮不能上

10、翻显露阴茎头，这种病理性包茎常不能自愈。包茎严重时可引起排尿困难，长期炎症刺激可诱发癌变，用力翻转包皮极易发生包皮嵌顿。【病理】先天性包茎的包皮口狭窄，包皮与阴茎头间有生理性粘连。后天性包茎包皮口有瘫痕而失去弹性，包皮口有瘫痕性挛缩形成，失去皮肤的弹性和扩张能力，包皮不能向上退缩，并常伴有尿道口狭窄.这种包茎不会自愈【临床表现】1.包皮口狭小，呈针孔样，可引起不同程度的排尿困难，尿流缓慢、细小，排尿时包皮膨起2.包皮下积聚由皮脂腺分泌物和上皮脱屑组成的包皮垢，呈白色小肿块包皮垢可引起阴茎头包皮炎，急性炎症时包皮口红肿，有脓性分泌物.3.嵌顿包茎疼痛剧烈，包皮水肿，水肿的包皮翻在阴茎头的冠状沟部

11、，在其上缘可见到狭窄环，阴茎头水肿呈暗紫色。有排尿困难，时问过长嵌顿包皮可发生坏死。4.观察包皮口大小将包皮试行上翻，便可作出判断。包茎应与包皮过长鉴别。检查后应及时将上翻的包皮推下，以免嵌顿【诊断及鉴别诊断】根据临床表现可明确诊断【治疗方案及原则】一、等待观察对于5岁的生理性包茎患儿若无症状，可观察等待。因为随着年龄增长，生理性包茎有自愈的可能。二、药物治疗类固醇膏/霜能够缓解包皮口狭窄，使缩窄的包皮变得柔软有弹性，减轻包茎程度，甚至达到完全或部分包皮翻转。对于单纯生理性包茎，采用0.05%0.1%的类固醇霜每日2次局部涂抺，连续2030日，治疗成功率超过90%，复发率为17%。局部应用类固

12、醇不增加血皮质醇浓度，不影响下丘脑-垂体-肾上腺轴，无局部及全身副作用。三、包皮口扩张经常牵拉包皮口可使包皮口逐渐扩大。近年来有采用扩张器械扩张包皮口取得良好效果的报道。该法对于无包皮感染及纤维化的儿童效果好，可联合局部类固醇涂抺治疗。四、手法翻转或复位对于有症状的生理性包茎患儿，可能考虑试行上翻包皮，显露阴茎头，清洗包皮垢。强行翻转包皮有可能造成包皮撕裂、瘢痕形成，有引起病理性包茎或嵌顿包茎可能。五、手术治疗包皮环切术 包皮环切的术式甚多，包括包皮内外板全层切除法、包皮袖套状环切法、包皮环扎器环切法等。推荐手术适应证：病理性包茎，生理性包茎合并反复的包皮阴龟头炎、反复尿路感染。生理性包茎合并排尿时包皮腔膨大并不是包皮环切术的绝对适应证。手术的禁忌证：凝血机制 障碍，局部急性感染期，阴茎的先天性异常（如先天性尿道下裂、先天性阴茎下弯、隐匿性阴茎）手术的并发症发生率低，主要有：出血、感染、切口裂开、包皮粘连、包皮切除过多或过少及包皮狭窄、尿瘘等。六、预后及随访大部分生理性包茎可以自愈。对包茎患者术后应进行随访，随访主要依靠患者主观症状和体格检查，了解有无并发症，以便及时发现及处理。