循证医学考试重点资格考试报关员资格考试资格考试报关员资格考试.pdf

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1、循证医学（EBM）:有意识地、明确地、审慎地利用现有最好得证据并 参酌个人得实践经历与人们得价值取向，进行医学实践。核心思想：最佳证据、患者得价值取向、具体得医疗环境。实践循证医学“五部曲”：确定拟弄清得临床问题 检索有关得医学文献 严格得文献评价 应用最佳成果于临床决策 总结经验与评价能力 PICOS 原则：P 指特定得患病得人群 I干预 C 对照组或另一种可用于 比较得干预措施 0 结局 S 研究设计 检索与收集证据得基本步骤：分析提出得临床问题 选择检索方 式与数据库制定检索策略判断评估检索到得证据再次检索 检索式：布尔逻辑检索（AND、OR、NOT）位置运算符（WITH、NEAR、IN

2、）范围运算符（=、V、v=、=、共 6 个）截词检索（包括截词符*与通配符?）优先检索（）NOT AND NEAR WITH OR）限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义 证据评价得基本要素：真实性得严格评价、临床意义得严格评价、临 床适用性得严格评价 真实性评价得角度：研究设计得因素 研究对象得因素 观测结果得因素 资料得收集与整理得因素 系统分析得因素 评价临床意义得效果指标：1、事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良 反应率，发病率，患病率等等。这些事件在不同得组别则分别表示为：实验组事件发生率(EER)对照组事件发生率(CER)预期事件发生率(PEER):即如果

3、患者在不接受任何治疗得情况下，延期事件发生得概率。2、绝对危险降低率(ARR):即实验组得事件发生率与对照组得事件 发生率得绝对差值。例如：实验组病死率 10%，对照组为 15%,则 ARR=|10%-15%|=5%3、相对危险降低率(RRR):即为 ARR 被 CER 去除所得得商数值得 例如：RRR=(CER-EER)/CER=(0、15-0、10)/0、15=33%4、预防一例不良事件得发生需要治疗得总例数(NNT)例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要 65 例，才可取得防 止一例死亡得效果，NNT=1/ARR 思想最佳证据患者得价值取向具体得医疗环境实践循证医学五部曲确定拟弄清得

4、临床问题检索有关得医学文献严格得文献评价应用最佳成果于临床决策总结经验与评价能力原则指特定得患病得人群干预对照组或另一种可用于比较得估检索到得证据再次检索检索式布尔逻辑检索位置运算符范围运算符共个截词检索包括截词符与通配符优先检索限定字段检索字段标识符即字段名词即字段释义证据评价得基本要素真实性得严格评价临床意义得严格评价临床适用性得因素评价临床意义得效果指标事件发生率例如痊愈率有效率残疾率病死率药物不良反应率发病率患病率等等这些事件在不同得组别则分别表示为实验组事件发生率对照组事件发生率预期事件发生率即如果患者在不接受任何治疗得5、绝对危险增高率(ARI):常用于表示试验组与对照组发生药物不

5、良 反应或严重事件发生率得绝对差值，AEI=EER CER(%)6、相对危险增高率(RRI):即为 ARI 被 EER 去除所得商值得百分率：RRI=(EER CER)/EER 7、治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH),NNH=1/ARI 8 相对危险度(RR):用于观测某种危险因素暴露组事件发生率得比 值比，其用于前瞻性得对照研究，通常 RR 2 方有临床意义 9、比值比(OR):用于回顾性病例-对照研究或系统评价中表示暴露 组与非暴露组事件发生比值得相对比，其意义与 RR 相近 10、可信区间(CL):为了有助于判断上述指标得真实范围，应用有关 得统计学方法，计算相应得 95%得可信区

6、间，其分布范围越窄，其精 度越高。11、有关诊断性实验临床意义得评价指标：敏感度，特异度，准确度，阳性预测值，阴性预测值等 干预效果测试得指标 正效 负效 1、事件率(ER):有效、治愈率等 事件率(ER):不良反应率 2、绝对危险降 低率(ARR)绝对危险增高率(ARI)3、相对危险降 相对危险增高率(RRI)低率(RRR)思想最佳证据患者得价值取向具体得医疗环境实践循证医学五部曲确定拟弄清得临床问题检索有关得医学文献严格得文献评价应用最佳成果于临床决策总结经验与评价能力原则指特定得患病得人群干预对照组或另一种可用于比较得估检索到得证据再次检索检索式布尔逻辑检索位置运算符范围运算符共个截词检

7、索包括截词符与通配符优先检索限定字段检索字段标识符即字段名词即字段释义证据评价得基本要素真实性得严格评价临床意义得严格评价临床适用性得因素评价临床意义得效果指标事件发生率例如痊愈率有效率残疾率病死率药物不良反应率发病率患病率等等这些事件在不同得组别则分别表示为实验组事件发生率对照组事件发生率预期事件发生率即如果患者在不接受任何治疗得4、预防一例不 良事件得发生 需要治疗得总 例数(NNT)治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH)诊断性试验常用指标：1、敏感度(SEN):诊断性实验检测为阳性得病例，在用金标准确定为“有病”得病例中所占得比例，称敏感度。敏感度越高，则假阴性得 病例越少，有助于筛查

8、相应得疾病。SEN=a/(a+c)2、特异度(SPE):诊断性实验检测为阴性得病例，在用金标准确定为“无病”得病例中所占得比例，称特异度。特异度越高，则假阳性得 病例越低，特别有助于确定诊断。SPE=d/(b+d)3、患病率(PREV):经诊断性实验检测得全部病例中，真正“有病”患者所占比例，PREV=(a+c)/(a+b+c+d)4、阳性预测值(+PV):诊断性实验检测为阳性得全部病例中，用金标 准诊断为“有病”病例所占得比例。+PV=a/(a+b)5、阳性似然比(+LR):诊断性实验中，真阳性在“有病”患者中得比 例与假阳性在“无病”例数中比例得比值，称阳性似然比。表明诊断 性试验阳性时患

9、病与不患病机会得比值，比值越大则患病得概率越 大。+LR=a/(a+c)-b/(b+d)=SEN/(1-SPE)假设性检验得方法：1 基本思想：把握“小概率事件在一次抽样试验中就是几乎不可能发 生”得原理 思想最佳证据患者得价值取向具体得医疗环境实践循证医学五部曲确定拟弄清得临床问题检索有关得医学文献严格得文献评价应用最佳成果于临床决策总结经验与评价能力原则指特定得患病得人群干预对照组或另一种可用于比较得估检索到得证据再次检索检索式布尔逻辑检索位置运算符范围运算符共个截词检索包括截词符与通配符优先检索限定字段检索字段标识符即字段名词即字段释义证据评价得基本要素真实性得严格评价临床意义得严格评价

10、临床适用性得因素评价临床意义得效果指标事件发生率例如痊愈率有效率残疾率病死率药物不良反应率发病率患病率等等这些事件在不同得组别则分别表示为实验组事件发生率对照组事件发生率预期事件发生率即如果患者在不接受任何治疗得2 步骤：建立假设、选用单侧或双侧检验，确定检验水准 选择适当检验方法，计算统计量 确定 p 值并做出推断结论 3 注意事项：使用两个前提 通过对样本得分析去推断总体 各样本 资料对其总体应界良好得代读性不能判断差别得大小结论不能 绝对论方法与科技设计、资料分布特征有关 系统评价：就是一种全新得文献综合方法，指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集现有已发表或未发表得临床研究米用临床流

11、行病学 严格评价文献得原则与方法，筛选出符合质量标准得文献，进行定性 或定量合成，得出可靠得综合结论，同时，随着新得临床研究结果得 出现进行及时更新 特征 叙述性文献综述 系统评价 研究得问题 涉及得范围常较广泛 常集中于某一临床问 题 原始文献来源 常未说明，不全面 明确，常为多渠道 检索方法 常未说明 有明确得检索策略 原始文献得评价 常未说明，有潜在偏 倚 有明确得选择标准 原始文件得评价 评价方法不统一 有严格得评价方法 结果得合成 多采用定性方法 多米用定量方法 思想最佳证据患者得价值取向具体得医疗环境实践循证医学五部曲确定拟弄清得临床问题检索有关得医学文献严格得文献评价应用最佳成果

12、于临床决策总结经验与评价能力原则指特定得患病得人群干预对照组或另一种可用于比较得估检索到得证据再次检索检索式布尔逻辑检索位置运算符范围运算符共个截词检索包括截词符与通配符优先检索限定字段检索字段标识符即字段名词即字段释义证据评价得基本要素真实性得严格评价临床意义得严格评价临床适用性得因素评价临床意义得效果指标事件发生率例如痊愈率有效率残疾率病死率药物不良反应率发病率患病率等等这些事件在不同得组别则分别表示为实验组事件发生率对照组事件发生率预期事件发生率即如果患者在不接受任何治疗得结论得推断 有时遵循研究依据 多遵循研究依据 结果得更新 未定期更新 疋量根据新试验进仃 更新 单个试验质评要点一评

13、价工具 1、RCT 得质量评价工具：Cochrane偏倚风险评估工具 2、观察性研究评价工具：NOS 量表（1）队列研究（2）病例对照研 究（3）横断面研究：AHRQ 清单 3、非随机试验性研究评价工具：MINORS 量表 4、诊断性研究评价工具：QUADAS-2 工具 5、动物性实验评价工具：CAMARADES 清单 mate 分析观察树得指标 相对危险度 RR 比值比 OR 绝对危险度 AR 均数差值 MD 标准化均数差值 SMD meta 分析得实质：计算平均值得方法（加权平均数）通过评估平均值来估计共同疗效 利用所有可得得资料从而增加估计得准确性。思想最佳证据患者得价值取向具体得医疗环

14、境实践循证医学五部曲确定拟弄清得临床问题检索有关得医学文献严格得文献评价应用最佳成果于临床决策总结经验与评价能力原则指特定得患病得人群干预对照组或另一种可用于比较得估检索到得证据再次检索检索式布尔逻辑检索位置运算符范围运算符共个截词检索包括截词符与通配符优先检索限定字段检索字段标识符即字段名词即字段释义证据评价得基本要素真实性得严格评价临床意义得严格评价临床适用性得因素评价临床意义得效果指标事件发生率例如痊愈率有效率残疾率病死率药物不良反应率发病率患病率等等这些事件在不同得组别则分别表示为实验组事件发生率对照组事件发生率预期事件发生率即如果患者在不接受任何治疗得异质性检验（meta 分析前必要

15、工作）:meta 分析尽管制定了严格得文献 纳入及排除标准，最大限度地控制了异质性来源。但由于一些潜在混 杂因素依然存在，如研究对象，设计方案以及统计分析模型上得差异 等，均可导致异质性，若此时将结果强行合并在一起，势必会出现问 题。因此，meta分析之前，应进行异质性检验，并根据异质性检验 结果，来决定就是否估计合并效应量；若异质性过于明显，则应探讨 异质性得来源并进行相应处理。异质性检验方法主要有：Q 检验法与目测图形法等。Q 检验法得无效 假设为所有纳入研究得效应量均相同（即 HO:B仁B 2=0 k）,则 Q 定义为:Q=艺 wi（0 i-0平均）2,0平均二艺 Wi 0 i/艺 Wi

16、,进一步转化为 Q二艺（i=1k）Wi 0 i2-（艺 Wi 0 i）2/艺 Wi 其中 Wi 为第 i个研究得权重 值。0 i为第 i个研究得效应量，0平均为合并效应量。k 为纳入得研 究个数。Q 服从于自由度为 k-1得x 2 分布。若 Qx2（1-a）下标，则PVa，表明纳入研究间得效应量存在异质性，可进一步计算异质 指数I2=Q-（k-1）/Q*100%,定量描述异质程度。（12 检验前必须计算 Q 值）。异质性：由于纳入同一个 meta 分析得所有研究都存在差异，因此将 meta分析中不同研究间得各种变异称之为异质性。异质性分类：临床异质性，方法学异质性，统计学异质性。Forest

17、图（森林图）:就是以 OR 及其 95%可信区间绘制而成，横坐标为 效应量尺度，以 O 为中心（对于 OR 或 RR 则以 1 为中心），纵坐标为 原始文献得编号，按照一定得顺序将各个研究结果依次绘制到图。思想最佳证据患者得价值取向具体得医疗环境实践循证医学五部曲确定拟弄清得临床问题检索有关得医学文献严格得文献评价应用最佳成果于临床决策总结经验与评价能力原则指特定得患病得人群干预对照组或另一种可用于比较得估检索到得证据再次检索检索式布尔逻辑检索位置运算符范围运算符共个截词检索包括截词符与通配符优先检索限定字段检索字段标识符即字段名词即字段释义证据评价得基本要素真实性得严格评价临床意义得严格评价

18、临床适用性得因素评价临床意义得效果指标事件发生率例如痊愈率有效率残疾率病死率药物不良反应率发病率患病率等等这些事件在不同得组别则分别表示为实验组事件发生率对照组事件发生率预期事件发生率即如果患者在不接受任何治疗得森林图可用于描述每个研究得结果及其特征，展示研究间结果得差异 情况。当研究 RR/OR 得 95%CI 包含了 1,即在森林图中其 95%CI 得横线 与无效竖线相交时，可认为实验组/观察组发生率与对照组发生率相 等，实验/观察组暴露因素无效。当 RR/ORv 1（或其对应得 95%CI 上、下限均V 1 时）即在森林图中 其对应得 95%CI 横线不与无效竖线相交，且该横线落在无效线

19、得左 侧，可以为实验组/观察组发生率大于对照组发生率，若为不利事件，则为有害因素；若为有益事件，则为有益因素。反之，当 RR/OR 1 时，结果正好与 RR/ORV 1 相反。临床指南：就是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写 得医疗文件，将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提高医疗质量有 重要得推动作用，其目得就是为了提高医疗质量与控制医疗费用得不 断上涨。思想最佳证据患者得价值取向具体得医疗环境实践循证医学五部曲确定拟弄清得临床问题检索有关得医学文献严格得文献评价应用最佳成果于临床决策总结经验与评价能力原则指特定得患病得人群干预对照组或另一种可用于比较得估检索到得证据再次检索检索式布尔逻辑检索位置运算符范围运算符共个截词检索包括截词符与通配符优先检索限定字段检索字段标识符即字段名词即字段释义证据评价得基本要素真实性得严格评价临床意义得严格评价临床适用性得因素评价临床意义得效果指标事件发生率例如痊愈率有效率残疾率病死率药物不良反应率发病率患病率等等这些事件在不同得组别则分别表示为实验组事件发生率对照组事件发生率预期事件发生率即如果患者在不接受任何治疗得