北京协和医院自动出院或转院告知书.docx

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1、此珠例和医浣自动出院或转院告知书病案号姓名:性别：年龄：科室：一，致患者本人/近亲属/代理人尊敬的患者本人/近亲属/代理人：您好！根据患者目前的疾病状况，医生认 为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患 者现要求自动出院或转院，特此向患者本人/ 近亲属/代理人告知患者出院或转院可能出 现的风险及不良后果： 自动出院或者转院，在我院原有的治疗 中断，有可能导致病情反复甚至加重， 从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚 至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失 最佳治疗时机，也有可能促进或者导致 患者死亡； 自动出院或者转院，在我院原有的治疗 中断，有可能出现各种感染或使原有的 感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等

2、各种 症状加重或症状持续时间延长，增加患 者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 自动出院或者转院，在我院原有的治疗 中断，患者有可能会出现某一个或者多 个器官功能减退、部分功能甚或全部功 能的丧失，有可能诱发患者出现出血、 休克、其他疾病和症状，甚至产生不良 后果； 自动出院或者转院有可能导致部分检查 或治疗重复进行，有可能导致诊治费用 增加； 自动出院或者转院有可能增加患者其他 不可预料的风险及不良后果。二，医生声明我已经向患者本人/近亲属/代理人告知并 解答如下情况： 目前的病情患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性 自动出院或者转院所带来的风险及后果（医生签名）（签字日期）三，患者本人/近亲属/代理人声明 我确认本人具备合法资格签署本同意书。 我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医 护人员意见的情况下离开该医院。 医护人员已经向我详细告知并解答如下情况: 目前的病情 患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性 自动出院或者转院所带来的风险及后 果 我自愿承担自动出院或转院所带来的风险 和不良后果。如您确认以上内容并自主决定要求自动出院或转院，请签字（患者本人/近亲属/代理人签名）（签字日期）