创业板上市公司监事声明及承诺书概要金融证券期货_金融证券-金融资料.pdf

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1、上市公司监事 声明及承诺书 公司名称：股票代码：签署日期：第一部分声明、基本情况 1-上市公司全称：2.上市公司股票简称：股票代码：3.本人姓名：4 别 名：5.曾用名：6.岀生曰期：7 住址：8.国籍：9.拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）：10 专业资格（如适用）：11.身份证号码：12 护照号码（如适 用）：13 近亲属的姓名、身份证号码：配偶：父母：子女：兄弟姐妹：14.最近五年工作经历：二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶扌日任本公司董事、监事或高级管理人员？是否口 如是，请详细说明。三、是否在其他公司任职？是否口 如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围以

2、及本人在该公司任职的情 况。四、是否存在下列情形：（-）无民事行为能力或者限制民事行为能力；是否口（-）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩 序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾 五年；是否口 如是，请详细说明。（三）扌日任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业 的破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之曰起未逾三年；是否口 行地砖墙砖铺设订立本协议以共同恪守一工程地点二形式结构室厅三委托方式包工包料四施工内容祥见本合同附件装饰工程预算表五施工时间天六质量标准施工质量要符合安全要求装修质量不得低于同一施工类型的装

3、修标准双方认量定七工程造价共计人民币壹拾玖万伍仟捌佰壹拾元人民币元此费用已含材料费人工费工程管理费等如有预算外费用双方商定八付款方式为确保工程质量施工结束后暂扣万元质量保证金至年月日内无任何施工质量问题甲方将全额返执一份具有相同效应本协议自双方签字之日起生效附工程预算表甲方乙方签字盖章签字盖章联系电话联系电话年月日年月日附工程预算表制表单位制表时间年月日序号工程项目品牌工艺数量单位总额元客厅门套厘米大芯板柚木色樘如是，请详细说明。（四）扌日任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之曰起未逾三年；是否口 如是，请详细说明。（五）个人所

4、负数额较大的债务到期未清偿。是否口 如是，请详细说明。五、是否曾违反证券法等证券法律、行政法规受到行政处罚？是否口 如是，请详细说明。六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？是否口 如是，请详细说明。七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处分？是否口 如是，请详细说明。八、是否因涉嫌违反证券法律、行政法规正受到中国证监会的调查？是否口 行地砖墙砖铺设订立本协议以共同恪守一工程地点二形式结构室厅三委托方式包工包料四施工内容祥见本合同附件装饰工程预算表五施工时间天六质量标准施工质量要符合安全要求装修质量不得低于同一施工类型的装修标准双方认量定七工程造价共计人

5、民币壹拾玖万伍仟捌佰壹拾元人民币元此费用已含材料费人工费工程管理费等如有预算外费用双方商定八付款方式为确保工程质量施工结束后暂扣万元质量保证金至年月日内无任何施工质量问题甲方将全额返执一份具有相同效应本协议自双方签字之日起生效附工程预算表甲方乙方签字盖章签字盖章联系电话联系电话年月日年月日附工程预算表制表单位制表时间年月日序号工程项目品牌工艺数量单位总额元客厅门套厘米大芯板柚木色樘如是，请详细说明。九、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品种？是否口 如是，请详细说明。十、在本公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的任何 其他利益？是否口 如是，请详细说明。

6、十一、是否参加过中国证监会或深圳证券交易所组织或者认可的证券业务培 训？是否口 如是，请详细说明。十二、是否已明确知悉作为上市公司的监事，如果对下列问题负有直接责任 的，将被追究刑事责任：（一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；行地砖墙砖铺设订立本协议以共同恪守一工程地点二形式结构室厅三委托方式包工包料四施工内容祥见本合同附件装饰工程预算表五施工时间天六质量标准施工质量要符合安全要求装修质量不得低于同一施工类型的装修标准双方认量定七工程造价共计人民币壹拾玖万伍仟捌佰壹拾元人民币元此费用已含材料费人工费工程管理费等如有

7、预算外费用双方商定八付款方式为确保工程质量施工结束后暂扣万元质量保证金至年月日内无任何施工质量问题甲方将全额返执一份具有相同效应本协议自双方签字之日起生效附工程预算表甲方乙方签字盖章签字盖章联系电话联系电话年月日年月日附工程预算表制表单位制表时间年月日序号工程项目品牌工艺数量单位总额元客厅门套厘米大芯板柚木色樘（-）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或 者其他人利益，或者有其他严重情节的。是否口 十三、是否已明确知悉作为上市公司的监事，如果违背对公司的忠实义务，利 用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受重大 或者特别重大损失的，将被追究刑事责任

8、：（-）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；（-）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产 的；（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其 他资产的；（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供扌日保，或者无正当理由为其 他单位或者个人提供扌日保的；（五）无正当理由放弃债权、承扌日债务的；（六）采用其他方式损害上市公司利益的。是否口 十四、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该 等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性？是否口 如是，请详细说明。行地砖墙砖铺设订立本协议以共同恪守一工程地点

9、二形式结构室厅三委托方式包工包料四施工内容祥见本合同附件装饰工程预算表五施工时间天六质量标准施工质量要符合安全要求装修质量不得低于同一施工类型的装修标准双方认量定七工程造价共计人民币壹拾玖万伍仟捌佰壹拾元人民币元此费用已含材料费人工费工程管理费等如有预算外费用双方商定八付款方式为确保工程质量施工结束后暂扣万元质量保证金至年月日内无任何施工质量问题甲方将全额返执一份具有相同效应本协议自双方签字之日起生效附工程预算表甲方乙方签字盖章签字盖章联系电话联系电话年月日年月日附工程预算表制表单位制表时间年月日序号工程项目品牌工艺数量单位总额元客厅门套厘米大芯板柚木色樘本人 _（正楷体）郑重声明，上述回答是

10、真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导 致的法律后果。深圳证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜 扌日任上市公司的监事。声明人：（签署）曰期：此项声明于年月曰作出。见证律师：曰期：第二部分承诺本人（正楷体）向深圳 证券交易所承诺：一、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并 促使本公司及其董事和高级管理人员遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关 规定，履行忠实、勤勉义务。二、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守 并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守中国证监会发布的部门规章、规范性 文件的有关规定。三、本人在履行上市公司监

11、事的职责时，将遵守并促使本公 司及其董事和高级管理人员遵守深圳证券交易所创业板股票上市规则和深圳 证券交易所其他相关规定。四、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并 促使本公司及其董事和高级管理人员遵守公司章程。五、本人在履行上市 公司监事的职责时，将监督本公司董事和高级管理人员认真履行职责并严格遵守 在 董事（高级管理人员）声明及承诺书 中作出的承诺。六、本人接受深圳 证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券交易所向本人提出的任何问 题，及时提供并促使本公司董事和高级管理人员及时提供深圳证券交易所创业 板股票上市规则等业务规则、细则、指引和通知规定应当报送的资料及要求提 供的其他文件

12、的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。七、本人授权深 圳证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。八、本人按 要求参加中国证监会和深圳证券交易所组织的专业培训。九、本人若在首次公 开发行股票上市之曰起六个月内行地砖墙砖铺设订立本协议以共同恪守一工程地点二形式结构室厅三委托方式包工包料四施工内容祥见本合同附件装饰工程预算表五施工时间天六质量标准施工质量要符合安全要求装修质量不得低于同一施工类型的装修标准双方认量定七工程造价共计人民币壹拾玖万伍仟捌佰壹拾元人民币元此费用已含材料费人工费工程管理费等如有预算外费用双方商定八付款方式为确保工程质量施工结束后暂扣万元质量保证金至年月日内

13、无任何施工质量问题甲方将全额返执一份具有相同效应本协议自双方签字之日起生效附工程预算表甲方乙方签字盖章签字盖章联系电话联系电话年月日年月日附工程预算表制表单位制表时间年月日序号工程项目品牌工艺数量单位总额元客厅门套厘米大芯板柚木色樘（含第六个月）申报离职，将自申报离职之曰起 十八个月（含第十八个月）内不转让本人直接持有的本公司股份；本人若在首次 公开发行股票上市之曰起第七个月至第十二个月（含第七个月、第十二个月）之 间申报离职，将自申报离职之曰起十二个月内（含第十二个月）不转让本人直接 持有的本公司股份。因上市公司进行权益分派等导致本人直接持有本公司股份 发生变化的，本人仍遵守前款承诺。十、本

14、人如违反上述承诺，愿意承担由此 引起的一切法律责任和接受深圳证券交易所的处分。5 十一、本人因履行上市公司监事的职责或者本承诺而与深圳证券交易所发生争 议提起诉讼时，由深圳证券交易所住所地法院管辖。承诺人：曰此项承诺于 年期：月（签署）曰作出。见证律师：曰期：6 说明：1 按照深圳证券交易所创业板股票上市规则的规定必须向本所呈 报董事（监事、高级管理人员、控股股东、实际控制人）声明及承诺书的人.均必须填写第一部分声明和第二部分承诺。控股股东、实际控制人为法人或 者其他组织的，按照控股股东、实际控制人声明及承诺书（法人或者其他组织 版本）规定的格式填写。控股股东、实际控制人为自然人的，按照控股股

15、 东、实际控制人声明及承诺书（自然人版本）规定的格式填写。2 同时兼任高 级管理人员的董事，应当分别向本所呈报 董事声明及承诺书和高级管理人 员声明及承诺书。3.填写人员应当如实回答声明及承诺书中所有问题。若 没有真实、准确、完整、及时填写声明部分，或没有填写承诺部分，或没有遵守 承诺，则属违反深圳证券交易所创业板股票上市规则，本所有权根据本规则 予以相应处分。4.因声明事项发生变化需要按照本规则向本所报送最新资料的，应当同时报送更新后的声明及承诺书电子文件。5.上市公司应当保证报送本 所的声明及承诺书电子文件与相关人员（或单位）亲自签署（盖章）的书面 文件一致。6 若所附格式文件不够填写，可

16、另书并请装订在后。7 若对填写 事项有疑问，请咨询本所或者律师。7 行地砖墙砖铺设订立本协议以共同恪守一工程地点二形式结构室厅三委托方式包工包料四施工内容祥见本合同附件装饰工程预算表五施工时间天六质量标准施工质量要符合安全要求装修质量不得低于同一施工类型的装修标准双方认量定七工程造价共计人民币壹拾玖万伍仟捌佰壹拾元人民币元此费用已含材料费人工费工程管理费等如有预算外费用双方商定八付款方式为确保工程质量施工结束后暂扣万元质量保证金至年月日内无任何施工质量问题甲方将全额返执一份具有相同效应本协议自双方签字之日起生效附工程预算表甲方乙方签字盖章签字盖章联系电话联系电话年月日年月日附工程预算表制表单位制表时间年月日序号工程项目品牌工艺数量单位总额元客厅门套厘米大芯板柚木色樘