序号国家中医药管理局重点民族医医院建设单位申请表.docx

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1、序号:编号：口 国家中医药管理局重点民族医医院建设单位申请表申请单位名称：（盖章）单位负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话:单位传真：电子邮件：国家中医药管理局形成的民族医专科 （专病）护理规范民族医专科（专病） 科研成果（-）专科（专病）学术梯队情况医生 总人数掌超卜 数平均男女享受国务院 阴陈津贴正 高副 高中 级初 级院 士博 导硕 导博 士硕 士学 士学 科 带 头 人年龄学历、学位硕士导师是口 否口职称专业类别博士导师是口 否口在学术团体相关专业 委员会任职情况国家级是口否口主任委员 口副主任委员 口委员口省级是口否口主任委员 口副主任委员 口委员口在相关专业期刊国家级是口 否口

2、主任委员（主编）口编委会任职情况副主任委员（副主编）口委员（编委）口省级是口 否口主任委员（主编）口副主任委员（副主编）口委员（编委）口学 术 继 承 人年龄学历、学位职称硕士导师是口否口博士导师是口否口,*年龄学历、学位职称硕士导师是口否口博士导师是口否口年龄学历、学位职称硕士导师是口否口博士导师是口否口其他需要说明的情况五、重点民族医医院项目建设经费预算（20072010年）项目经费预算重点专科（专病） 建设人才培养科学研究基础条件改善其他1、医院自筹万，其中2007年 万元2008年万元2009年万元2010年万元负责人签名：单位印章匹配经费预算计划2、省级投入 万元， 其中2007年

3、万元2008 年万元2009 年万元2010年 万元负责人签名:六、审核意见省级中医药管理部门意见负责人签名:单位印章年 月 日二OO六年九月一、综合情况一般情况医院等级人员总数人床位总数编制床位张卫生技术人员数人实际床位张医师总数人床均面积M2中医执业（含助理）医师数人医院临床科室数个民族医执业（含助理）医师数人民族医临床科室数个民族医正高级职称人员数人医技科室数个民族医副高级职称人员数人行政后勤科室数个民族医初、中级职称人员数人民族医特色专科门诊数个注册护士（含护师及以上）人员数人国家级重点民族医专科（专病）数个护师以上职称人员数人省级重点民族医专科（专病）数个医疗设备完好率%医疗设备总值

4、万元医疗设备使用率%高等医学院校附属医院是口 否口高等医学院校教学医院是口 否口医疗质量管理委员会有口 无口药事管理委员会 有口 无口医疗感染管理委员会有口 无口实施三级医师查房 有口 无口主要诊疗、实验设备编号设备名称价格（万元）购买 日期产地型号12345678910医院信息化管理医院信息系统基本功能是否建立及建立时间门诊医生工作站系统是口，否口；年月住院医生工作站系统是口，否口；年月护士工作站系统是口，否口；年月临床检验系统是口，否口；年月药品管理系统是口,否口；年月门急诊挂号系统是口,否口；年月门急诊划价收费系统是口,否口；年月住院收费系统是口,否口；年月财务管理和经济核算管理系统是口

5、,否口；年月病人咨询服务系统是口,否口；年月其他需要说明的情况二、医疗工作一般情况2005年门诊人次人次年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次平均住院费用/人次元民族医治疗率病房%区域外患者比例病房%门诊%门诊%病床周转次数次/4/床出入院诊断符合率%病床使用率%手术前后诊断符合率%ICU、CCU床位数张ICU、CCU设备总价值万元ICU、CCU设备是否齐全是口 否口急危重症患者病房 抢救成功率%重点病种ICD10诊断 准确率%已经形成民族医诊疗技术 规范的病种数个门诊病案书写合格率%甲级病案率%处方书写合格率%是否执行中医、中西医结合病历书写基本规范（试行T002年版）是口否口执行

6、时间院内民族药制剂数种院内民族药制剂使用数种民族医护理病区数占总病区数的比例%2005年业务收入万元，其医疗收入占,药品收入占平均年收入万元，其医疗收入占,药品收入占%2005年药品收入万元，其中民族药占、中药占、西药占 平均年药品收入万元，其中民族药占、中药占、西药占 急 诊 功 能急诊观察床位数张年急诊量人次急诊民族医治疗率%抢救成功率%急诊设备是否齐全是口否口急诊设备总价值万元院内急救规范制度 建立与执行情况院内应对突发公共 卫生事件应急救治 措施其他需要说明的情况三、科教工作承担国家级科研课题2003年个获国家级科技进步 （成果）奖2003年个2004年个2004年个2005年个200

7、5年个承担省（部）级科研课题2003年个获省（部）级科技进 步（成果）奖2003年个2004年个2004年个2005年个2005年个国家级正式公开刊物发表 论文（2004V005 年）篇全国学术会议发表论文（2004T005 年）篇其中，民族医论文数篇其中，民族医论文数篇省级正式公开刊物发表论 文（20042005 年）篇新技术或成果向区域外 推广（2004T005 年）项其中，民族医论文数篇其中，民族医论文数篇临床医师系统接受民族医药基本知识与技能培训率%护理人员系统接受民族医药基本知识与技能培训率%接收进修民族医 人员情况（2004T005 年）对院外举办民族 医专题学习培训 情况 （20

8、0T005 年）赴院外进修情况（20042005 年）院内继续教育情况（2004T005 年）其他需要说明的情况、重点民族医专科（专病）（国家级、省级）（-）专科（专病）综合情况般 情 况专科（专病）名称专科（专病）等级国家口 省口定点建 设时间年 月验收时间年 月人员数人床位数张专科（专病）自制制剂品种数种专科（专病）实验室级别是否设立专科（专病）研究室否口专科专病）医疗专用设备总 值万元专秣专病）建设 经费投入情况 （20042005 年）来源数量总计政府万元主管部门万元医院万元其他万元服 务 效 益2005年门诊人次年门诊人次人次病床使用率%2005年出院人次病床周转次数次/#/床平均住

9、院日0平均门诊费用/人次元平均住院费用/人次元区域外患者比例病房%民族医药治疗率-病房%门诊%门诊%收治急危重症比例%2005年业务收入万元，其中医疗收入占、药品收入占平均年业务收入万元，其中医疗收入占、药品收入占2005年药品收入万元，其中民族药占 、中药占 、西药占 、 民族药制剂占 %平均年药品收入万元，其中民族药占 、中药占 、西药占 、 民族药制剂占 %病 种 质 量 管 理病种名称民族医 治疗率有无民族医诊疗;规范8-1（尿准诊断 率民族医诊 断符合 率民族医 治愈 显效率平均 住院日平均住院 费用/人 次年出院 人数勿勿E3天%力E3天人%。1%E3天。八%。/、%E3天%。/。/,%日元/%。1日元/%日无/%。/,日元人%。!、日无/汇总勿%日X/开展的主要民族医特色 疗法