绩效管理实施细则2011.1月定稿.doc

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1、 绩效管理实施细则2011年版xx医院二00一一年一月第一章 收入、成本核算2第一条 收入项目核算 2第二条 成本项目核算 4第二章 质量考评7第三条 质量考评项目分类 7第四条 共同部分（50分） 8第五条 专业质量（20分） 17（一）临床医疗专业质量考评17（二）非临床科室专业质量考评19（三）门急诊专业质量考评22（四）信息科专业质量考评24（五）护理病区专业质量考评25第六条 政工质量考评（10分） 27第七条 后勤行政质量考评（10分） 29第八条 财经管理（10分） 30第九条 机关工作专业质量考评（20分）32第三章 附件40第十条 科室二次分配指导原则 40第十一条 特殊科室

2、绩效奖励 41第十二条 分配比例表 43第十三条 临床科主要效率指标 44第十四条 综合质量评价指标 46服务质量指标46医疗质量指标46医疗效率指标47医疗效益指标47辅助诊疗质量指标47护理质量指标（护理部）47教学质量目标（医务处训练队）48年度训练质量目标（医务处综合计划办）48年度科研质量目标（医务处综合计划办、护理部）48服务质量目标48机关管理质量目标49安全保障目标（院务处）49第十五条 三级科评价指标体系 50第十六条 科室固定资产维修院外服务报销申请 52注：标“”的项目为关键业绩指标（KPI：Key Performance Indication）第一章 收入、成本核算第一

3、条 收入项目核算表1 收入项目核算核算项目门诊分配比例住院分配比例开单科室执行科室开单科室执行科室护理病区药品40%60%40%0%60%中草药50%50%50%50%0%化验25%70%（抽血室5%）20%68%12%病理20%80%20%80%0%B超30%70%28%68%4%心电图30%70%28%68%4%脑肌电30%70%28%68%4%普通电子胃肠镜30%70%28%68%4%同位素30%70%28%68%4%心功能监测30%70%28%68%4%其它检查30%70%28%68%4%医生治疗25%75%60%0%40%护士治疗25%75%20%0%80%血液透析25%75%25%

4、75%0%导管介入费25%75%25%75%0%高压氧25%75%25%75%0%体外碎石0%100%0%100%0%心电监护25%75%30%0%70%远程会诊70%30%70%30%0%护理费0%100%0%0%100%续表1核算项目门诊分配比例住院分配比例开单科室执行科室开单科室执行科室护理病区理疗费20%80%20%80%0%其它处置治疗25%75%50%0%50%无痛小肠镜25%（麻醉）75%25%（麻醉）75%0%无痛胃结肠镜40%（麻醉）60%40%（麻醉）60%0%CIK10%77%(输血科13%)10%77%(输血科13%)0%诊察费100%0%100%0%0%专科处置治疗5

5、0%50%50%0%50%放疗5%95%5%90%5%透照30%70%25%68%7%CT30%70%25%68%7%磁共振30%70%25%68%7%其它放射30%70%25%68%7%手术费70%30%55%42%3%麻醉费25%75%0%70%30%(手术室)科内手术0%100%60%0%40%血费(自采血)0%100%0%100%0%床位费0%100%10%0%90%普通挂号费100%0%100%0%0%急诊挂号费100%0%100%0%0%专家诊疗费100%0%100%0%0%取暖费0%100%0%0%100%住院消毒费0%100%0%0%100%会诊费20%80%20%80%0%材

6、料费0%100%0%100%0%其它费用0%100%50%0%50%欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料第二条 成本项目核算表2 成本项目核算编号成本项目名称核算办法录入部门1西药费按收入的100%计入科室和病区计算机生成中成药按收入的100%

7、计入科室和病区中草药按收入的70%计入开单和执行科室2试剂费按领取数额计入科室相关科室3血费全额计入输血科财经中心4医疗设备仪器折旧费及合作方分成额按设备使用年限确定折旧额计入相关科室和病区；设备合作项目的合作方分成额计入执行科室成本，不再扣设备折旧及利息经管科医学工程科5医疗设备贷款利息设备总额年贷款利率计入相关科室和病区医学工程科6医疗设备修理、费仪器设备配件费、器材费由医疗设备使用部门确认后计入该部门医学工程科相关部门7医疗设备考察费包括差旅费按实际发生额计入相关科室和病区医学工程科经管科8人力成本将当月工作人员应发工资（含战士津贴）、绩效奖励（其中绩效奖励按照上月发放额计入成本）、专科

8、培训补贴计入相关科室和病区财经中心人力资源科综合计划办9被服购置费按被服领取数量价拨单价计入相关科室和病区市场运营办10车公里费临床科使用车辆，按车辆实际行驶车公里*公里单价计入相关科室行政办11被服洗涤费按被服洗涤件数单价计入相关科室和病区洗衣班12医疗用水费根据用水总量单价后均摊相关科室和病区社管办13污水处理费根据用水量单价计入相关科室和病区社管办14营具折旧费根据单价按使用年限折旧计入相关科室社管办15电梯使用费使用科室和病区单价计入相关科室和病区社管办16医疗用电费根据用电量单价计入相关科室和病区社管办17蒸汽使用费根据用汽量单价计入相关科室和病区社管办18取暖费（科室用房面积+均摊

9、面积）取暖单价，计入相关科室和病区社管办19营具修理费营具修理由营具使用单位确认计入该单位社管办20房屋使用费（科室用房面积+均摊面积）单价计入该使用单位社管办21车辆折旧、维修、保险费按车辆使用年限确定折旧额、维修额、保险额计入司机班财务科续表2编号成本项目名称核算办法录入部门22车场设施维护费车场设施的维护费用全额计入司机班财务科23原料、辅料、药品检验、制剂报批费购买原材料、辅料、检验、制剂报批发生额的费用凭发票全额计入制剂科财经中心24通讯费按实际发生的费用计入相关科室和病区信息办25电脑设备、耗材购置费按电脑购置、耗材的费用计入相关科室和病区信息办26医杂费按消耗的医疗杂支的费用计入

10、相关科室和病区医务处27印刷费将打字、印刷、绘制等计价后计入相关单位辅医中心28医用表册费按所领表格文册计价后计入相关单位供应中心29消毒材料费按各科室实际消毒材料发生的费用计入独立核算单位供应中心30卫生材料费按各科室领取的卫生材料费的100%计入各独立核算单位供应中心31低值易耗品按各科室领取的低值易耗品费全额计入各独立核算单位供应中心32招待费按各部门发生的招待费用全额计入招待单位财务科33保洁费经科室确认后按保洁面积收取保洁费计入科室和病区院务处34分摊费用全院分摊总额按科室和病区人数、成本各50%分摊到相关部门经管科35业务宣传费科室业务宣传费全额计入科室和病区医务处36科研课题费院

11、内课题费按科研课题及成果申报管理规定计入科室成本医务处37科研实验费用于科研的费用计入相关科室动物室38战备库报废药材从药剂科绩效奖励中全额扣除医务处39其它支出对无法明确的成本项目从其它支出中扣计入相关科室和病区相关部门说 明1、新购设备、大型设备维修等造成收不抵支，使用科室可提出成本分期扣除申请，经主管部门审核后提交院办公会批准，由财经中心实施。2、临床科室所有耗材由护理病区领取。3、科室营房营具维修，按照低廉保质的要求，充分发挥科室参与和建议权，科室可以选择社会保障单位、辅医中心或院外单位。填写附件表24的院外服务报销申请，经科室领导签字、主管部门领导审签，在院务处登记后到财务科报销。4

12、、体检科在标准收费的情况下，团体体检(10人以上团体)收入的30%返还体检科用于市场开拓（收入不含药材费）和科室绩效分配。5、经门诊部批准，对享受惠民医疗服务患者的诊疗费用实行“一免三减”：即免收挂号费、减收5%治疗费（不含材料费）、减收10%检查费、减收50%住院床位费。6、对于单机单室核算单位，出现收支倒挂时，其成本由所属二级科的所有三级科共同分担。7、上级下发设备、试剂等物资按购入物资同等管理。8、药费构成比超标金额：药费构成比超过标准值部分，扣除发生科室效益奖励=超标金额科室提成比例；材料费构成比超标金额：材料费构成比超过标准值部分，扣除发生科室效益奖励=超标金额科室提成比例。9、限价

13、单病种管理：每个三级科至少开展1项限价单病种管理诊疗项目（仅包含1个三级科的二级科至少开展2项单病种），不达标的，效益奖励提成比下降1%，未签署变更同意书的超出部分从责任科室奖金中全额扣除。10、科室对社会保障单位进行链式考评，考评结果作为支付款额的重要依据。11、尸解1例奖申请科室1000元、病理科500元，属医疗纠纷的尸解只奖病理科。第二章 质量考评第三条 质量考评项目分类表3 质量考评项目分类考评类别分值考评项目项目分值主管部门共同部分50分基础质量20医务处政治处院务处护理部财经中心医疗安全5感染控制5科研战备5训练教学5服务质量5军队病人医疗管理5专业质量20分(此考评为每个核算单位

14、各占20分)临床医疗质量20医务处护理部非临床科室专业质量20门急诊专业质量20信息科质量考评20护理病区专业质量20政工管理10分制度管理5政治处效果管理5后勤行政10分行政管理5院务处营房社会化管理4被服管理1财经管理10分经济管理4财经中心财务管理3物资管理3机关工作质量20分（仅考评机关，不占总考评分值）医务处工作质量20院首长科 室政治处工作质量20院务处工作质量20护理部工作质量20财经中心工作质量20第四条 共同部分（50分）表4 基础质量考评(20分)实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗核心制度（5分）KPI：5个收容管理（月）未执行收容管理制度的违规收

15、容,每起扣0.5-1分，病人费用不计入科室收入（支出按实际发生额计入科室成本），对反复违规的经治医生，停其处方权0.5-1个月网络数据医生负荷科室人均负荷低于科系平均值的50%，每次扣0.5-1分，提成比下降1-2%或按辅诊科提成比对待；连续三个月不达标，医生调岗网络数据新技术、新业务（过程）未申报扣0.5分；未开展扣1-2分专项登记网络数据首次开展的未进行严格审批，每例扣0.5分严格按技术准入规范开展新技术新业务，不合格每例扣0.5-1分讨论制度(月)未按规定进行讨论，每例扣0.5-1分抽查病历三级检诊（过程）不按时完成各级检诊每例扣0.5分抽查病历特殊检诊操作无上级医师同意或无上级医师在场

16、，每例扣0.5分请示报告（过程）按规定进行请示报告，未落实每例扣0.5分查看相关记录业务查房科室无医疗三级教学查房，每月扣0.5分（月）抽查病历检查科室相关资料未按规定查房每例扣0.5分（过程）危重伤病员抢救（过程）科室无抢救预案扣0.5-1分查相关资料抽查病历危重伤病员抢救无三级科主任或副高职以上人员到场，每例扣0.5分会诊（过程）院内会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣0.5分外邀会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣1-3分抽查病历网络数据交接班（值班）（过程）值班人员熟悉岗位职责，了解业务范围，掌握工作动态，未达到要求每例扣1分查值班情况值班人员脱岗每例扣1-3分未按规定进行交班及填写交班记

17、录，每例扣0.5分查有关记录质量体系（3分）KPI：1个科室质量管理体系健全，严格落实医院ISO9000质量认证体系相关规定，质量管理小组每月至少1次对科室医疗质量进行自查并有记录（月）未落实扣0.5-1分查看相关记录机关对科室开具的不合格报告要求科室制定整改措施并及时反馈（过程）未落实扣0.2-0.5分科室针对机关每月通报的医疗质量分析，对本科室缺陷指标须填写月质量分析记录（月）在通报后5个工作日内完成，未落实扣0.2-0.5分严禁私自院外出诊，由此引起的医疗事故、纠纷等问题全部由责任人及所在科室承担（过程）每起违规扣1-2分举报投诉参保参合管理（3分）KPI：1个按相关规定对参保、参合患者

18、进行规范、合理治疗、收费（月）院外查出违规所罚费用等额从科室奖金扣除，并每例扣1-2分；院内查出违规每例扣0.5-1分查看相关记录参保、参合患者身份进行确认，杜绝冒名顶替、挂床（过程）发现一起扣2-3分，发生额扣除相关科室，监控部门负连带责任扣0.5分对参保、参合患者的费别及时更正（过程）不及时扣0.2-0.5分行政管理（过程）（2分）KPI：3个对医院工作人员仪表、着装、举止等管理进行监督不合格每次扣0.2-0.5分检查严格遵守劳动纪律迟到、早退一次扣0.3分无故不上班一次扣0.5分结果落实每月25日前，将下月门诊岗点人员上报门诊管理科不及时扣0.5-1分按时完成上级领导及机关布置的任务未完

19、成每次扣0.5分门诊管理（3分）KPI：3个同期门诊量增长率大于8%（月）不合格扣0.5-1分网络数据现场检查合理安排门诊节假日出诊，专家停诊提前1个工作日告知门诊管理科（过程）不合格扣0.5分，门诊管理科负连带责任扣0.5分门诊出诊严格遵守门诊出诊管理规定（过程）未落实扣0.5-1分信息管理（过程）（2分）KPI：2个24小时内答复医院外网健康咨询并清理垃圾信息，每周至少有一条新闻未落实每次扣0.5分现场检查网络数据按要求完成网上咨询、答复、网页内容更新等任务不合格每次扣0.5分严禁私自修改各种医疗文书等电子信息发现一起扣0.5-1分，信息科负连带扣0.5分严格执行网络安全等各项管理制度不合

20、格每次扣0.3分业务宣传（过程）（2分）KPI：1个积极参加医院组织的义诊、联合体医院会诊、技术帮带等社会公益活动，及各种与专业相关的健康节日宣传（过程）未落实每次扣0.5-1分活动登记现场检查各类展牌、标识牌等经审批后统一制作未经审批、私自制作扣责任科室0.3-0.5分科室按要求对门诊、住院部大屏幕特色技术宣传、并及时更新未落实每次扣0.5分表5 医疗安全管理考评(5分)实施考评单位：医务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗纠纷处理KPI：3个（过程）未形成赔付的投诉每例扣相关责任科室0.5-2分查投诉登记本经院内专家鉴定后，凡以责任性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿处理医疗纠纷

21、发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额（科室提成比例+50%60%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣除当事人所在科室医疗安全3-4分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分根据二五一医院医疗纠纷预防与处理规范及相关规章制度进行考评经院内专家鉴定后，凡以技术性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额（科室提成比例+20%30%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全2-3分，被鉴定为医疗事故的扣3-4分经院内专家鉴定后，凡难以确定以责任性、技术性哪个为主的医疗纠纷，所造成的赔偿处理医疗纠纷发生

22、的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额（科室提成比例+40%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全3分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分多记费、乱收费引起的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全3分参保、参合病人，因未按协议用药或使用高值耗材引起需赔付的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全1-3分二级科主任对科室发生的医疗纠纷积极处理并上报不处理、不报告每次扣3分注：1、需扣除的金额超过当月绩效奖励总额时，逐月扣除。2、涉及多科室的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。3、处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费从当事科室绩效

23、奖励中扣除。4、涉及到职能科室的纠纷，职能科室应积极配合调查。表6 院内感染控制考评(5分)实施考评单位：医务处、院务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法感染管理（过程）KPI：3个物业保洁落实清洁与消毒制度，科室对物业保障进行监督不落实每处扣0.5-1分，科室负连带扣0.5分现场检查物品分类收集与清洗，特殊感染消毒清洗符合要求不落实扣每处0.3分随机抽查医疗废物管理符合要求不合格每次扣0.3分现场检查履行军队医院感染管理规定中的科室相应职责不按规定每项扣0.2分严格执行医院消毒技术规范，按要求落实相关的规章制度不落实每项扣0.2分医院感染有流行、暴发趋势时，及时上报未及时上报扣0.3分

24、追踪检查传染病、死亡病例按规定上报未上报每次扣0.3分抽查病历输血、特殊检查治疗、手术前必须按规定进行检查不合格每次扣0.3分药物不良反应（ADR）按规定进行上报不合格每次扣0.3分院内感染病例按规定上报未上报每次扣0.3分感染监测（过程）KPI：3个消毒剂、灭菌剂定期检测，确保消毒灭菌效果不合格每次扣0.3分现场检查重点部门如ICU、产房、母婴室、新生儿病房、手术室、供应室、传染病房、门急诊输血科等感染管理符合要求不合格扣0.3分各种内镜、活检钳、导管和其它消毒、灭菌物品符合无菌要求不合格每次扣0.3分环境卫生学监测符合要求，重点部位物体表面、空气、医务人员的手消毒符合要求不合格每次扣0.3

25、分紫外线灯按规定使用、监测不合格每次扣0.2分检查使用监测记录，现场监测传染性强的高危病种有防护措施不合格每次扣0.3分抽查病案考评项目考评内容扣分标准考评方法科研管理（过程）KPI：5个按要求完成医院规定的论文数质量不达标每季度扣0.5分季度考核按专科中心建设细则完成各项工作不合格每项扣0.5分查相关记录外出参加学术活动人员要组织科级或院级培训未落实扣0.2-0.5分外出进修学习人员对掌握的新技术要尽快开展未落实扣0.2-0.5分年度科研工作计划制定、合理无扣0.5分，未落实扣0.5-1分按医院有关规定合理使用学术活动经费不符合每次扣0.2分，违规额直接从绩效奖励中扣除院级以上科研课题须按计

26、划实施未按计划实施扣0.5-1分；未上报季度课题进展情况，扣0.5-1分战备管理（过程）KPI：2个战备队员在位，保持通讯畅通5分钟内不能与本人直接联系上,每次扣2分迟到每例次扣0.5-2分关键事件记录实行战备物资动态管理,严格落实使用、维护登统计制度不合格扣0.2-0.5分现场检查按要求执行战备任务不落实每人次扣2分年度战备工作一票否决查质量记录表7 科研战备考评(5分)实施考评单位：医务处、护理部表8 训练教学考评(5分)实施考评单位：医务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法训练管理（过程）KPI：2个科室要有培训计划并定期组织科级培训未按规定每次扣0.5分查相关记录按要求参加学术活

27、动和院周会无故不参加每人次扣0.5分现场考评按规定参加医院组织的综合能力考试无故不参加每人次扣0.5-1分作弊者每人次扣0.5-2分查相关记录轮转人员按规定进行科室轮转未按规定轮转，每人次扣0.5分，主管部门负连带责任，扣0.2分现场检查临床教学管理KPI：2个按医院相关规定对进修、实习、见习人员进行管理，禁止到期人员滞留科室（过程）不合格每次扣0.2-0.5分并等额从绩效奖励中扣除进修、实习费用根据细则进行考评；实地检查；检查质量记录三级科主任、副高级职称、中级职称硕士学历以上人员申请竞聘大学生授课资格（过程）符合条件未申请扣0.2-0.5分严格按临床教学相关规定制定相关制度（过程）不合格每

28、次扣0.2分授课教师按时完成教学任务（过程）不合格每次扣0.2分成立临床教学小组（过程）不按规定扣0.2-1分科室对实习、进修生出科鉴定填写符合要求（过程）不合格每次扣0.2分抽查实习、进修鉴定表带教综合满意率90（月）每降低1%扣0.1分满意度测评表9 服务质量考评(5分)实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法顾客服务（月）KPI：2个在院病人满意度90%病人参评率80%每下降1%，扣0.2分每下降1%，扣0.2分医务处汇总网上数据、发放调查表、电话随访等形式检查落实出院病人随访满意率90%（或大于全院平均值）每下降1%，扣0.2分科间服务KPI：2个科间投诉（过程）每起扣

29、责任科室1分科间评估：满意率90% 参评率80%（月）每下降1%，扣0.2分每下降1%，扣0.2分搞好科间协作（过程）科间因工作发生无原则推诿、纠纷各扣0.5-1分设备、设施故障及时报修，维修后及时确认上报（过程）不及时扣0.5-1分检查记录实时抽查社会化保障服务KPI：1个对社会化保障单位满意度及时测评（月）不及时每次扣0.2分网上数据表10 军队人员医疗管理考评(5分)实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法军人满意度KPI：1个军人满意率95%（月）每降低1%扣0.2分出现军人投诉,查实有缺陷者，每例加扣1分网上数据、检查落实军人收治（过程）KPI：1个按军人收容管理规定

30、进行收治，杜绝冒名顶替未按规定每次扣0.5-2分;发生额扣除相关科室，监控部门负连带责任举报、投诉、抽查、网络数据汇总合理诊疗（过程）KPI：1个目录外用药、大额一次性材料严格审批未经审批扣0.5-1分，发生金额直接从绩效奖励中扣除网上数据、审批表、现场抽查、举报登记、查实确认严格按规定为部队伤病员提供合理医疗不合格每例扣0.5分；过度服务部分核算时从计价收入中核减不准搭车开药、检查、住院，不准无诊断或开具与诊断不相符处方药查实每例扣0.5-1分，同时从责任科室绩效奖励中等额扣除不合理医疗费用安全管理（过程）按规定加强住院军人管理违反规定每例次扣0.5分随时抽查保健工作（过程）严格落实“重阳工

31、程”、“朝晖工程”等上级指示要求未落实每次扣0.5分统计数据举报登记第五条 专业质量（20分）（一）临床医疗专业质量考评(20分)表11 临床医疗专业质量考评实施考评单位：机关各部门、职能科考评项目考评内容扣分标准考评方法合理医疗（过程）（4分）KPI：3个用药监测不应出现黑灯及红灯，抗拒黑灯、红灯警示病程记录中应说明理由无记录扣1分；无正当理由，抗拒黑灯警示者，每次扣1分；抗拒红灯警示者，每次扣0.5分由药学药检室进行网上或实地监测抗生素使用不得超过极量，对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药不合格每次扣1分网上监控、抽查；药剂科、质控科负连带责任应用二、三线抗生素进行药

32、敏实验、要求细菌培养率达到50%无药敏实验每次扣0.5分，细菌培养率每下降1%，扣0.2分应用二、三线抗生素，必须有循证医学依据，按规定逐级审批不合格每次扣0.5分遵循抗菌药物临床应用指导原则，参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物不合格每次扣0.5分辅助用药有明确临床指征，不超期使用不合格每次扣0.5分单病种（月）（1分）KPI：1个每个三级科至少开展1项限价单病种管理诊疗项目（仅包含1个三级科的二级科至少开展2项单病种）不达标扣0.5-1分，效益奖励提成比下降1%，未签署变更同意书的超出部分从责任科室奖金中全额扣除网络数据医疗效率指标（月）（6分）KPI：3个术前平均住院日（标准见附件）

33、不达标扣0.5-1.5分平均住院日（标准见附件）不达标扣0.5-1.5分药、材费构成比达标不合格扣0.5-2分急危重症抢救成功率80%不达标扣0.5-1分医疗文书（9分）KPI：1个科主任、科室质量小组对机关病案专家反馈缺陷病案要及时组织讨论、整改（过程）未落实每例扣1.5-3分检查网络数据病案首页填写及时准确（过程）不合格每例扣0.3分病历文书符合规定（过程）出现丙级病案每份扣6分出现乙级病案每份扣3分出现重度、中度、轻度陷病案每份分别扣0.5、0.3、0.1分出院病案（含电子病案）完整、及时归档提交（过程）不合格每份扣0.2分丢失每份扣0.3分电子病案中必须有完整的诊断证明（过程）未落实每

34、份扣0.2分门急诊病案：严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处置记录清晰（过程）不落实每次扣0.2分举报抽查各种检查检验诊疗申请单按规定填写（过程）不合格每次临床科室扣0.2分，承检科室扣0.1分按要求履行知情同意签字手续（过程）未落实每次扣1-3分严格按规定术后登记（月）漏登每次扣0.2分网络数据处方书写规范（月）不合格每例扣0.2分,药剂科扣0.1分抽查（二）非临床科室专业质量考评(20分)表12 非临床科室专业质量考评实施考评单位：机关各部门、职能科科室名称考评内容扣分标准考评方法辅诊科室（过程）KPI：2个数字影像及时上传，在规定时间内及时发出正确报告单不合格每例扣2分

35、抽查严格核实军免优患者身份不合格扣1-3分，发生费用等额从绩效奖励中扣除投诉，现场检查节假日安排符合临床需要，诊室、项目开展满足患者需求不合格扣1-3分，当日不按节假日进行奖励监督审查临床科申请单填写,对不合格申请单、标本等登记上报不落实扣1-3分查制度、登记及化验单和报告单各种报告单落实二级检诊制度：阳性或可疑结果发出前,应有中级职称以上人员审签，及时报告临床科室并登记不合格每次扣1分设备有专人管理,健全和落实维护保养制度,使用记录规范不合格每例扣1分抽查按医嘱实施检查、检验不合格每例扣3分辅助检查及时合理不合理扣1-2分投诉，现场检查调剂科（过程）KPI：2个摆药及时、准确不合格每次扣1分

36、现场抽查举报投诉检查库存管理符合要求不合格扣1-3分，过期药品及帐物不符差额直接从绩效奖励中扣除执行药品验收、报损制度不落实每次扣1-2分对发出药品严格把关，确保临床用药安全不合格每次扣1分抢救药品供应率100%，二五一医院基本用药目录内药品供应满足临床需要,因不可控原因出现断档,应提前报机关批准，并及时通知相关科室不合格每次扣1-3分合理制定特殊药品使用限量及相关规定规定不合理扣0.5分，给临床造成影响扣1分特殊药品严格按规定管理、使用不合格每项扣1-3分现场抽查举报投诉按规定引进新药不合格每次扣1-3分战备库及战备药材、器材严格按规定管理不合格每例扣0.5-1分制剂科（过程）严格执行上级制

37、剂管理规范不合格每例扣1分检查制剂保证医院临床需要不合格每例扣1分药学药检科KPI：1个每月对合理用药情况（含抗生素专项分析）进行汇总分析，上报（月）不落实每次扣2分举报投诉检查按规定对药品、制剂质量进行检查、检验，确保临床用药质量（过程）不合格每例扣2分负责全院临床合理用药的监督管理（过程）机关查出临床科不合理用药负连带责任扣0.5-1分输血科KPI：2个严格监督干细胞移植治疗的规范管理（过程）不合格扣1-2分严格规范采供血管理（过程）不合格扣1-2分指导全院合理用血，成份输血率85%（月）每降低1%扣0.2分保证临床科学合理规范用血需要（过程）不达标扣1-3分对全院输血前后相关工作进行专项

38、监督指导（过程）未履行职责负连带责任扣0.5-1分保证临床用血安全，血型鉴定及配血试验准确率100%（过程）不达标扣1-10分麻醉科KPI：2个对全麻、危重及重大手术病人必须由有资质的麻醉医师护送回病房，做好交接班，并做好24小时内随访记录（过程）不合格每次扣0.5-3分检查对麻醉科满意度评价90%（月）每下降1%，扣0.2分网上数据麻醉用药合理规范（过程）不合理每次扣1-3分科室反馈病历抽查安排手术满足临床需要（过程）不合格每次扣1分科室反馈按要求进行术前检查、参与临床讨论等工作，并认真履行麻醉知情同意（过程）不达标每项扣1分举报麻醉意外处理符合要求（过程）不合格每次扣3分投诉医学工程科KPI：4个掌握全院设备的需求动态；战备医用设备进行动态使用和维护；每季度提供合格的全院设备需求分析报告、在用设备使用情况分析报告及设备