三门县科技创新券兑付申请表.docx

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三门县科技创新券兑付申请表申请时间： 年 月日申请人名称（加盖公章）创新载体名称银行账户信息账户名：开户行：账号：联系人手机邮箱创新券类别载体券/企业券创新券使用记录清单序号产品（项目） 名称检测项目合同或协议金额（元）创新券编号合同或协 议总金额企业自付 金额创新券抵 用金额合计:拟申请兑付创新券金额： 元（大写：元）本申请人承诺：本申请人严格遵照三门县创新券实施管理办法相关规定，提供的三 门县创新券兑付申请表、科技服务合同（协议）及其相关材料真实有效， 且在创新券使用过程中绝无存在弄虚作假和与事实相违背情况，不存在任何 违反国家法律法规以及侵犯他人知识产权的情形，也不存在同一项目重复申 报、多头申请财政资金支持的行为。如有弄虚作假，由本申请人承担一切责 任并按规定接受处罚。申请人（签章）：年 月 日县科技局审核意见:单位（公章）：注：1.纸质材料：本表一式两份盖章签字，并统一将技术合同或服务协议、付款材料、服务 结果材料各一份，按顺序编制目录和页码装订成册，寄（送）至给三门县科技局（三 门县海游街道广场路18号）2.电子材料：将技术合同或服务协议、付款材料、服务结果材料的原件扫描件上传至科技云服务平台，将三门县创新券兑付申请表上传盖章原件扫描件和Word电子版。